殘胃癌手術治療3例

黃戈，張獻，李威，劉金春東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院腔鏡中心，江蘇江陰　214400

殘胃癌手術治療3例

黃戈，張獻，李威，劉金春
東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院腔鏡中心，江蘇江陰214400

目的總結(jié)和分析殘胃癌的外科手術治療特點。方法總結(jié)該科自2013年6月—2015年6月收治的3例殘胃癌病人手術治療效果。結(jié)果3例患者均獲手術治療，手術順利，術后恢復良好。結(jié)論外科手術是治療殘胃癌的重要手段。

殘胃癌；胃切除術

［Abstract］Objective To summarize and analysis the operation of gastric stump cancer.Methods To summarize the operation effect of 3 gastric stump cancer in our department from June 2013 to June 2015.Results The patients were operation，recover smoothly.Conclusion Operation is an important means for gastric stump cancer.

［Key words］Gastric stump cancer；Gastrectomy

殘胃癌（gastric stump cancer，GSC）亦稱胃手術后胃癌，1922年由Balfour首次提出。GSC的概念有狹義和廣義之分，前者指因胃良性病變而行胃大部切除術5年以上由殘胃發(fā)生的原發(fā)腫瘤，后者指包括因胃癌或者其他惡性病變而行胃部分切除5年以上在殘胃出現(xiàn)的原發(fā)腫瘤［1-3］。殘胃癌在臨床上較為少見，臨床報道以胃術后殘胃癌較多，食道癌術后殘胃癌極少，我科自2013年6月—2015年6月間共收治殘胃癌病人3例，其中兩例為食道癌術后殘胃癌，一例為胃癌術后殘胃癌，由于均系再次手術，其外科治療難度與首次手術相比明顯加大，現(xiàn)報道如下。

例1，患者，男性，65歲，因“食道癌術后15年，乏力2個月，黑便1 d。”入院?；颊?5年前因食道癌于某醫(yī)院行左胸一切口食道癌切除術，術后恢復良好，術后未作放化療，門診胃鏡檢查提示：胃小彎粘膜見0.8 cm× 1.5 cm凹陷潰瘍一枚，表面有白苔附著，周圍粘膜充血、水腫，病理示高級別上皮內(nèi)瘤變。既往有糖尿病史。完善術前檢查，未見明顯手術禁忌，術中見腫瘤位于原吻合口下約3 cm殘胃小彎側(cè)，大小約2 cm×3 cm，侵及肌層，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，行胸腔殘胃全切+右半結(jié)腸代食管術+空腸造瘺術，手術順利，創(chuàng)面大，滲血多，出血量約500 mL，術中輸晶體紅細胞4.5 U，血漿600 mL，術后予補液抗炎、營養(yǎng)支持及對癥處理，于術后第九天發(fā)生頸部吻合口瘺，予沖洗引流后治愈出院。術后病理示胃體小彎側(cè)淺表潰瘍型腺癌1級，癌組織浸潤粘膜下層，上下切緣及送檢切緣未見癌組織殘留，淋巴結(jié)：小彎側(cè)5枚、大彎側(cè)5枚，示慢性炎。

例2，患者，女性，61歲，已婚，因“食道癌術后7年，反酸、燒心伴上腹飽脹1個月”入院?；颊?年前因進行性吞咽困難于某醫(yī)院行食管癌切除術，術后恢復良好，未予放化療，一月前出現(xiàn)反酸、燒心伴上腹飽脹，行胃鏡檢查示：胃小彎側(cè)見5 cm×4 cm凹陷潰瘍，質(zhì)硬，表面有白苔附著，周圍粘膜充血、水腫，病理示殘胃腺癌。腹部超聲示膽囊結(jié)石，左腎囊腫。完善術前檢查，未見手術禁忌，術中見食管胃吻合口位于主動脈弓上，腫瘤位于原吻合口下，大小約4 cm×8 cm，侵及肌層，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，行胸腔殘胃全切+右半結(jié)腸代食管術+膽囊切除+空腸造瘺術，手術順利，創(chuàng)面大，滲血多，術中輸晶體紅細胞4.5單位，血漿200 mL，白蛋白40 g，術后予補液抗炎、營養(yǎng)支持及對癥處理，術后恢復良好，治愈出院。術后病理示（殘胃）小彎側(cè)潰瘍型腺癌3級，癌組織穿透肌層達漿膜，切緣均未見癌組織殘留，局部淋巴結(jié)2枚，均示慢性炎，慢性膽囊炎。

例3，患者，男性，69歲，因“胃癌術后6年余，局部復發(fā)1個月”入院?；颊哂?008年曾行遠端胃癌根治術（D2）殘胃十二指腸吻合術，手術順利，術后病理報告：胃角隆起型腺癌1～2級，癌組織穿透肌層及漿膜，脈管內(nèi)見癌栓，切緣未見癌組織殘留，淋巴結(jié)：小彎側(cè)（11/19）枚，大彎側(cè)（4/4）枚示癌轉(zhuǎn)移。術后予以EOF（奧沙利鉑100 mg d1、d8+表阿霉素30 mg d1、d2+5氟尿嘧啶0.5 g泵24 h維持d1-5）化療5次，一月前行胃鏡示：殘胃癌，累及賁門。病理示腺癌。既往有高血壓史。完善術前相關檢查，未見明顯手術禁忌，遂予手術治療，術中見腫塊位于賁門部，大小約8 cm×10 cm大小，穿透漿膜層并與肝臟左葉粘連，行殘胃全切除，食道空腸Roux-en-y吻合，空腸造瘺術，手術順利，術后補液抗炎、營養(yǎng)支持及對癥處理，治愈出院。術后病理：（殘胃）胃壁粘液腺癌，部分為印戒細胞癌，癌組織穿透肌層及漿膜，送檢切緣均未見癌組織殘留，淋巴結(jié)：小彎側(cè)（3/3）枚，示癌轉(zhuǎn)移。

討論：殘胃癌的發(fā)現(xiàn)率近年有所增高，一來是由于20世紀70年代前后盛行胃良性疾病行胃大部切除手術，二來是對殘胃這種特殊的癌前狀態(tài)的認識明顯深刻，故臨床報道中胃術后殘胃癌較多，而食道癌術后殘胃癌的報道則較少，同時，食道癌術后曾行開胸手術，胸腔粘連通常較嚴重，分離粘連滲血較多，手術難度亦明顯增大，本報道中兩例食道癌術后患者即是這種情況，術中通過輸血、血漿等予以糾正。對于食道癌術后殘胃癌再次手術的消化道重建問題，由于胃與食管位置鄰近、可塑性好、血供豐富等優(yōu)點，管狀胃代食管通常為代食管首選術式，本組兩例食管癌患者即是，但對于術后殘胃癌，此時，已不再具備胃代食管的條件，帶血管袢的結(jié)腸則是重建消化道的另一選擇器官。雖然，結(jié)腸代食管術吻合口多、手術時間長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高且相對嚴重（如結(jié)腸壞死，吻合口瘺等），但移植的結(jié)腸經(jīng)食管床至頸部所經(jīng)過的距離最短。對胸腔內(nèi)心肺的壓迫小，是最好的移植路徑，為我們所采用。空腸由于血供豐富，取材方便，有利成活，長度不受限制，與食管組織結(jié)構相似，接近生理需求等特點，近年已有不少胸外科醫(yī)師采用空腸帶蒂移植代食管，但需行血管吻合，最常選用的一對血管是左側(cè)甲狀腺上動脈和頸外靜脈與腸系膜動靜脈吻合［4］，臨床上報道尚不多。本組兩例食道癌術后殘胃癌患者由于距離首次手術在五年以上，且在外院手術，其腫瘤分期情況已無法知曉，消化道重建均采用較為普遍的結(jié)腸代食管，術中行空腸造瘺管以便術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持，兩例中有一例發(fā)生頸部吻合口瘺，予換藥、沖洗引流后痊愈，另一例恢復順利。另一胃癌術后殘胃癌患者，行殘胃全部切除，食道空腸吻合，術后順利恢復。

殘胃目前已被公認為胃癌癌前狀態(tài)，其惡變的機制可能與以下因素有關：①胃部分切除術后，分泌的胃酸明顯減少，甚至處于無酸狀態(tài)，適合糞球菌和厭氧菌的生長，致癌物質(zhì)N-硝基化合物產(chǎn)生增多。②改變了胃內(nèi)微環(huán)境，十二指腸腸液反流，膽汁、胰液等對胃粘膜會產(chǎn)生損害作用，破壞殘胃粘膜的屏障作用，粘膜細胞動力學改變，致癌物質(zhì)易進入胃粘膜細胞引起癌變。同時胃泌素減少，隨時間延長，胃粘膜出現(xiàn)萎縮性胃炎，腸上皮化生等公認的癌前病變［5］。③幽門螺桿菌、EB病毒感染等與殘胃癌的發(fā)生有密切關系［6］。

殘胃癌的臨床表現(xiàn)無特異性，一般表現(xiàn)為消化道出血、上腹隱痛不適、消瘦、貧血、進食梗噎等癥狀，上述癥狀易誤認為食道或胃切除術后所致，以致易延誤診斷。胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)殘胃癌的最有效手段，診斷率高達80%～90%［7］。對食道或胃切除10年以上患者，其殘胃癌發(fā)病率明顯升高，故建議食道或胃切除術后10年以上者，即使無癥狀也應每年定期胃鏡檢查以排除病變［8］。

外科手術是殘胃癌的主要治療手段，只要診斷明確，無手術禁忌，無論腫瘤大小，均應行全胃切除［9-10］。

殘胃癌手術曾一度被認為是外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)，特別是食道癌術后殘胃癌，胸腔粘連，對病人的心肺功能要求更高，對手術者的經(jīng)驗、技巧也具有一定的要求。隨著圍手術期處理水平的提高，外科手術經(jīng)驗的積累，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持技術的改進，殘胃癌的外科治療基本不存在問題，該組3例患者術后均恢復順利，由于本組病例數(shù)較少，手術時間尚短，遠期療效尚有待進一步觀察。

［1］蘇向前，李子禹，步召德，等.殘胃癌的外科治療［J］.中國實用外科雜志，2004，24（7）：406-408.

［2］張傳林，師丙帥，翟二濤，等.19例殘胃癌臨床分析［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23（8）：123-124.

［3］鄭明，左伯海，束寬山，等.殘胃癌42例診治分析［J］.實用醫(yī)藥雜志，2014，31（8）：678-680.

［4］王魯峰，韓玉龍.空腸帶蒂移植代食管術治療頸段食管癌［J］.中華顯微外科雜志，2007，30（2）：71-72.

［5］姜宇殘胃癌的臨床診治分析［J］.基層醫(yī)學論壇.2015，19 （14）：2000-2001.

［6］鐘曉剛，殷舞，麥威，等.殘胃癌外科治療臨床分析及再認識［J］.中國普外與臨床雜志，2012，19（1）：23.

［7］Kikuchi S，Sato M，Katada N，et al.Efficacy of endoscopic surveillance of the upper gastrointestinal tract following distal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Hepatogastroenterology，2003，50（53）：1704-1707.

［8］許東奎，趙平，王成峰，等.45例殘胃癌診治的臨床分析，中國腫瘤臨床，2005，32（23）：136 1-1363.

［9］蘇向前，李子禹，步召德，等.殘胃癌的外科治療，中國實用外科雜志，2004，24（7）：406-408.

［10］邢建軍，雷虹，楊玉英.殘胃癌雙側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移1例［J］.中國當代醫(yī)藥，2009，16（21）：108-109.

Operation of gastric stump cancer in 3 patients

HUANG Ge，ZHANG Xian，LI Wei，LIU Jin-chun
Thoracoscope and laparoseopy surgery of Jiangyin people's Hospital，Jiangyin，Jiangsu Province，214400 China

R735.2

A

2096-1782（2016）08-0118-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.08.118

黃戈（1973.11-），男，湖北大冶人，碩士，副主任醫(yī)師，從事臨床外科工作。

2016-05-05）