制約三級公立醫(yī)院實施成本管理的若干問題思考

張文良

摘要：本文試從現(xiàn)行醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)政策與管理體制、機(jī)制上，從完善行政管理與指導(dǎo)同市場競爭相結(jié)合下的加強(qiáng)醫(yī)院成本管理上，從醫(yī)院經(jīng)營管理微觀層面上分析制約三級醫(yī)院成本管理實施的若干問題，以期在醫(yī)改政策制定和制度設(shè)計中能夠客觀認(rèn)識醫(yī)院的實際狀況，保證三級公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：三級公立醫(yī)院 成本管理 問題

一、從現(xiàn)行公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)政策與管理體制、機(jī)制上分析

首先認(rèn)識到公立醫(yī)院經(jīng)營管理是在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下所實施的各項管理，是尊重與認(rèn)識市場與價值規(guī)律前提下使用的各種管理工具與措施，成本核算與管理也不例外，成本核算與管理是當(dāng)前三級公立醫(yī)院經(jīng)營管理中極其重要的內(nèi)容與基礎(chǔ)性工作。但現(xiàn)有政府制定的價格政策、管理體制機(jī)制以及公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策使醫(yī)院缺乏成本核算的動力和環(huán)境。

（1）某種意義上醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)是解決醫(yī)療部門制定的價格與患者的經(jīng)濟(jì)能力之間矛盾的學(xué)問，而現(xiàn)行的醫(yī)療價格政策、醫(yī)藥價格體系與實際的需求相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)院是在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境里按計劃管理體制與機(jī)制管理下的運行模式，市場在資源配置中起決定性作用，但在醫(yī)療市場里未能顯現(xiàn)，其結(jié)果是醫(yī)院（供方）、患者方（需方）都不滿意。

（2）我國一直缺乏對醫(yī)療服務(wù)成本的系統(tǒng)研究，沒有成本就無法形成價格，價格反映價值就是空話。雖然政府負(fù)責(zé)的是基本醫(yī)療，但也要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格和價值的一致性，即市場屬性。

一般認(rèn)為，是醫(yī)院先算清自己的運行成本，再去理順醫(yī)療服務(wù)價格，但筆者認(rèn)為，在現(xiàn)今的環(huán)境和管理運行下讓醫(yī)院聚焦成本核算和管理并非易事。因為醫(yī)院面臨的是生存和發(fā)展的壓力，不得不通過擴(kuò)大投入規(guī)模，甚至是借債來發(fā)展，實際上其醫(yī)療服務(wù)的價值被客觀環(huán)境所壓制，甚至扭曲，所以公益醫(yī)療服務(wù)處處體現(xiàn)著逐利性。在沒有遵守基本市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的情況下，讓醫(yī)院在微觀層面去厘清成本要素，準(zhǔn)確計量成本確實有些勉強(qiáng)。

從宏觀層面上看，醫(yī)院的運行成本已較為透明，相關(guān)資料顯示，各個級別的醫(yī)院中，勞務(wù)類成本所占比重最大，并隨著醫(yī)院級別的降低勞務(wù)類成本所占比重呈升高趨勢，省級醫(yī)院勞務(wù)類成本所占比重為40.74%、市級醫(yī)院為45.74%、縣級醫(yī)院為49.55%構(gòu)成在勞務(wù)類和材料類成本方面有規(guī)律性的差異：勞務(wù)類成本所占比重隨著醫(yī)院級別的降低呈升高趨勢；材料類成本所占比重隨著醫(yī)院級別的降低呈下降趨勢。設(shè)備、房屋、水電及其他費用占比在三個級別醫(yī)院間沒有明顯差別，這里不包含藥品收入與成本。

如果計劃指導(dǎo)性價格制定多年不變，造成醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的不合理及醫(yī)療收入中勞務(wù)收入比重的較低而藥品和材料收入的比重較高，相對于成本支出形成不合理的收入與支出關(guān)系，勢必導(dǎo)致醫(yī)院對收入規(guī)模的盲目追求，從而造成醫(yī)院對成本核算的忽視。

因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在承認(rèn)醫(yī)療市場的前提下，先改革與理順價格體系和定（調(diào)）價調(diào)整機(jī)制，讓市場說話及合理確定區(qū)域性的診療、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)間。在醫(yī)療市場競爭日益激烈的情況下，讓醫(yī)院自己感覺到醫(yī)院運行成本已成制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

客觀認(rèn)識醫(yī)療市場的存在，就是尊重其醫(yī)療市場價值規(guī)律與經(jīng)濟(jì)規(guī)則前提下的公立醫(yī)院改革，而政府的主要職能之一是要體現(xiàn)公立醫(yī)院提供服務(wù)的社會公益性。國務(wù)院8月27日的常務(wù)會議指出：“深化醫(yī)改要政府和市場‘兩手并用。用改革的辦法調(diào)動社會力量，發(fā)展商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)保形成合力，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求?！奔热挥惺袌鼍蜁懈偁帲懈偁幘蜁薪?jīng)濟(jì)運行和資金的管理。

二、從完善行政管理與指導(dǎo)同市場競爭相結(jié)合下加強(qiáng)醫(yī)院成本管理來分析

（1）從經(jīng)濟(jì)角度看，在醫(yī)療市場中只有當(dāng)社會化大生產(chǎn)利潤平均化、市場相對穩(wěn)定和產(chǎn)品價格上調(diào)空間狹小的環(huán)境及前提下，醫(yī)院才關(guān)注內(nèi)部潛力挖掘，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對成本核算與管理的熱情才能顯現(xiàn)，公立醫(yī)院改革使加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與管理成為可能。這就要求行政管理部門以此為出發(fā)點，從衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)保政策等方面系統(tǒng)考慮醫(yī)改制度設(shè)計與安排。

（2）從宏觀上看，我國醫(yī)療服務(wù)費用占GDP的比重在5%以下，遠(yuǎn)低于美國的17%，也低于歐洲國家的10%左右，這也從側(cè)面反映了我國公立醫(yī)院目前的成本管理是以醫(yī)務(wù)人員的低報酬和高勞動量來實現(xiàn)的。把醫(yī)療服務(wù)價格的合理回歸作為醫(yī)改的重要內(nèi)容加以推進(jìn)，已是刻不容緩，也是醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的市場環(huán)境要求。在此基礎(chǔ)上，用市場的力量加強(qiáng)成本管理也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自身市場競爭力的現(xiàn)實需要。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制，使其成為衛(wèi)生部門強(qiáng)化財務(wù)監(jiān)督、行使行業(yè)監(jiān)管職能的抓手，同時也是完善財政補(bǔ)償機(jī)制、改革醫(yī)保支付政策、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)。體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性主要有兩個指標(biāo)，執(zhí)行國家制定的基本醫(yī)療服務(wù)價格，不隨行就市；完成政府指令性任務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

要使醫(yī)院加強(qiáng)成本管理真正落地實施，必須解決服務(wù)價格與人力成本倒掛問題，這是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。涉及探索醫(yī)療服務(wù)分類定價與調(diào)整機(jī)制，改革支付方式，完善基本藥物制度；探索人員編制備案制，建立合理的薪酬分配管理辦法，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營自主權(quán)；建立健全分級診療制度與機(jī)制。也是現(xiàn)行醫(yī)改所注重整體性、系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性的推進(jìn)問題。

三、從醫(yī)院經(jīng)營管理微觀層面分析三級醫(yī)院成本核算與管理的難點

（1）現(xiàn)實中，公立醫(yī)院開展成本核算工作效果不理想，原因之一是缺乏全國層面或省（市）級層面的成本核算準(zhǔn)則規(guī)范，有些醫(yī)院僅僅把成本核算當(dāng)做獎金（勞務(wù)費）分配的一個手段，并未切實認(rèn)識其在醫(yī)院管理中的重要作用。在當(dāng)前評價院長績效考核指標(biāo)體系中，并未將醫(yī)院成本管理控制指標(biāo)納入或已納入但卻未能突顯其地位，也使得院長仍傾向于依靠外延性發(fā)展方式獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為這樣比通過精細(xì)化管理降低成本來得容易、見效快，由此缺乏內(nèi)涵建設(shè)動力。

對于三級公立醫(yī)院的改革，從經(jīng)營管理角度看，醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院成本控制考評制度，評價成本控制效益；建立相應(yīng)的績效激勵體系，將成本控制效果納入科室績效考核體系中，做到獎懲分明，真正督促管理者能夠自覺控制可控成本，減少資源浪費，降低費用。真正使公立醫(yī)院實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，注重硬件投入轉(zhuǎn)向大幅改善醫(yī)務(wù)人員待遇，最終實現(xiàn)人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、政府保障可持續(xù)的目標(biāo)。

（2）醫(yī)院在運營時面對兩個不同性質(zhì)的市場，一是對待病人的醫(yī)療服務(wù)市場，要體現(xiàn)社會的公益性，但不是無償?shù)膭趧?；另一個是醫(yī)院所處的市場經(jīng)濟(jì)大市場，在這個大環(huán)境中，時刻都會受到市場的調(diào)節(jié)和影響。醫(yī)院現(xiàn)行的成本費用體系，在運行中出現(xiàn)了許多弊端，效率不高，阻礙了醫(yī)院改革。

（3）改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，使公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費、財政補(bǔ)助兩個渠道。也就是說，醫(yī)療服務(wù)性收費應(yīng)該體現(xiàn)市場性，是技術(shù)勞務(wù)價值的合理回歸；醫(yī)院獲得財政補(bǔ)助、醫(yī)保的支付是公益性的體現(xiàn)。制定醫(yī)療服務(wù)價格會受到市場的影響，應(yīng)該建立聯(lián)動價格調(diào)整機(jī)制而不是一層不變。

醫(yī)院應(yīng)樹立戰(zhàn)略成本管理理念，使醫(yī)院有效地適應(yīng)外部持續(xù)變化的環(huán)境，為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理服務(wù)。其關(guān)鍵點是利用成本管理的基本功能去贏得并保持醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

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（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院）