基于作業(yè)成本法的公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本測(cè)算調(diào)查分析

沈紅++謝立娟++陳芳

摘要：本文以收費(fèi)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、直接成本的構(gòu)成分析為切入點(diǎn)，認(rèn)為政府在公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制與財(cái)政補(bǔ)償政策的制定中應(yīng)考慮成本實(shí)際構(gòu)成；醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成實(shí)行有針對(duì)性的精細(xì)化管理，在成本的控制上體現(xiàn)人和物的價(jià)值科學(xué)化，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本導(dǎo)向定價(jià)。

關(guān)鍵詞：作業(yè)成本法 公立醫(yī)院 醫(yī)療項(xiàng)目成本 測(cè)算

我國(guó)公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本核算方法有科室成本核算、項(xiàng)目成本核算和病種成本核算，這些傳統(tǒng)成本核算方法停留在事后控制階段，成本核算層次單一、成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)粗糙，嚴(yán)重影響到成本核算的準(zhǔn)確性與成本信息的有效性，不利于醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制與財(cái)政補(bǔ)償政策的制定，同時(shí)無(wú)法對(duì)醫(yī)院成本管理起到指導(dǎo)作用。在當(dāng)前新醫(yī)改的大背景下，藥品已實(shí)現(xiàn)零差價(jià)，醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，要實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。目前政府部門制定的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本背離嚴(yán)重，長(zhǎng)此以往醫(yī)院將無(wú)法生存與發(fā)展。本文基于作業(yè)成本法調(diào)查分析醫(yī)療項(xiàng)目成本與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的關(guān)系，以期為政府部門在新醫(yī)改形勢(shì)下探索合理的財(cái)政補(bǔ)償辦法提供重要依據(jù)。

作業(yè)成本法源于西方制造業(yè)，在20世紀(jì)80年代興起，由于其成本核算過(guò)程中“還原”了成本形成的“前因后果”，使得成本研究更加深入，成本信息更加詳細(xì)化，更具可控性。如今，作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中的運(yùn)用與研究已趨成熟，醫(yī)院采用作業(yè)成本法的可行性、合理性和有效性都得到了驗(yàn)證，作業(yè)成本法在核算公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和指導(dǎo)深化醫(yī)改中更具科學(xué)性。

一、樣本與測(cè)算項(xiàng)目

（一）樣本基本情況

樣本醫(yī)院為公立綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，開放床位1073張，年門急診人次118.2萬(wàn)人次，年出院人數(shù)3.75萬(wàn)人次/年，手術(shù)例數(shù)1.91萬(wàn)臺(tái)次，資產(chǎn)總額87449.61萬(wàn)元，醫(yī)院負(fù)債20660.65萬(wàn)元，總收入90851.21萬(wàn)元。

（二）測(cè)算項(xiàng)目

（1）測(cè)算項(xiàng)目參照《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，共計(jì)5988項(xiàng)，其中掛號(hào)費(fèi)8項(xiàng)、診查費(fèi)37項(xiàng)、治療費(fèi)1384項(xiàng)、護(hù)理費(fèi)13項(xiàng)、手術(shù)及麻醉費(fèi)2487項(xiàng)、檢驗(yàn)費(fèi)1126項(xiàng)、檢查費(fèi)902項(xiàng)。

（2）測(cè)算項(xiàng)目的選擇依據(jù)。測(cè)算項(xiàng)目按收費(fèi)項(xiàng)分類有：診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)五大類；對(duì)2014年全年醫(yī)囑頻次進(jìn)行排序，選擇工作量多的項(xiàng)目；最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的；具有?？拼硇?；最終確定分析對(duì)象取診查費(fèi)4項(xiàng)、護(hù)理費(fèi)8項(xiàng)、治療費(fèi)22項(xiàng)、手術(shù)費(fèi)26項(xiàng)、麻醉費(fèi)4項(xiàng)。

（三）測(cè)算結(jié)果

各相關(guān)科室在完成規(guī)范操作流程的制定與測(cè)算后，填寫醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)成本表。各科室的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均對(duì)應(yīng)一張作業(yè)成本表，包含了該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所涉及的所有時(shí)、人、物的組成，該表的如實(shí)填寫準(zhǔn)確反映了每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本累計(jì)形成的過(guò)程。依據(jù)全院所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)成本表的測(cè)算，可得到全院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際成本的測(cè)算結(jié)果。

二、結(jié)果分析與討論

通過(guò)作業(yè)成本法對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行作業(yè)成本法測(cè)算，按護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)、診查和治療五大類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)64個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目測(cè)算結(jié)果表明現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于測(cè)算成本。如果用測(cè)算成本對(duì)比浙江省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，得到成本與現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比值，可繪出測(cè)算成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比值的散點(diǎn)分布圖，見圖1。

圖1中，僅10項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的測(cè)算成本低于省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其余54項(xiàng)測(cè)算成本均明顯高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且最高的近49倍。絕大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)連成本都無(wú)法滿足。換句話說(shuō)，統(tǒng)計(jì)中的64個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目有84.4%項(xiàng)目是做得越多，醫(yī)院虧損也越多。

圖2顯示了人員成本在直接成本中的占比分布。圖中僅11項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目中人員成本在直接成本中的占比低于50%，有82.8%的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接成本中，人員成本占比過(guò)半?？梢娔壳搬t(yī)院主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還是人員成本占比較重，也體現(xiàn)了醫(yī)院主要價(jià)值的提供者還是醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)也反映出醫(yī)院的多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目依然是人才依賴、技術(shù)依賴和知識(shí)密集。從另外一個(gè)方面看，醫(yī)院要提供更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，解決“看病難”，必須投入更多的醫(yī)務(wù)人員，而更多的醫(yī)務(wù)人員必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中人員成本總量的上升，進(jìn)一步加劇“做得多虧損多”，這就易導(dǎo)致醫(yī)院從自身利益出發(fā)，出現(xiàn)過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療，加劇患者對(duì)公立醫(yī)院的不信任，形成全社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系的惡性循環(huán)。

表1列出了共64項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算情況。按圖1分析，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，絕大部分的測(cè)算成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然而根據(jù)表1，從量上來(lái)分析，64個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目上，總測(cè)算成本只有省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的1.2倍。這主要是由于手術(shù)費(fèi)用測(cè)算成本與省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相近，且手術(shù)費(fèi)用涉及費(fèi)用總量相對(duì)其他收費(fèi)項(xiàng)目要大很多，因此即便護(hù)理和診查測(cè)算成本遠(yuǎn)高于省收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)院角度來(lái)看，總的測(cè)算成本相對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的浮高并不大。

同時(shí)從表1可以明顯看出，64項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員成本在直接成本中的占比均數(shù)為58.3%，除麻醉費(fèi)的直接成本中人員成本占比為37.4%以外，其余四大類服務(wù)項(xiàng)目直接成本中，人員成本占比均超過(guò)了50%，尤其是護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)，人員成本在直接成本中的占比均超過(guò)了80%，而手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)的直接成本中，人員成本占比在50%-60%之間。

直接成本中不可收費(fèi)耗材的占比均數(shù)為22.2%，其中手術(shù)費(fèi)里的直接成本所含不可收費(fèi)耗材占比最大，達(dá)到了24.6%，而其余四項(xiàng)為7.1%-12.5%，相對(duì)較低。直接成本中醫(yī)療直支占比相對(duì)較小，手術(shù)費(fèi)里醫(yī)療直支占直接成本最高，僅9.7%；麻醉費(fèi)和治療費(fèi)里醫(yī)療直支在直接成本中占比未過(guò)1%。然而麻醉費(fèi)和治療費(fèi)中醫(yī)療儀器折舊在直接成本中的占比較高，分別為49.3%和36.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)該項(xiàng)目均數(shù)11.3%。

表2列出了64項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目直接成本構(gòu)成的離散程度，從表中可見，人員成本和和醫(yī)療儀器折舊在直接成本中的占比極差和標(biāo)準(zhǔn)差都很大，離散程度很高；不可收費(fèi)耗材和醫(yī)療直支在直接成本中占比離散程度相對(duì)較弱，但依然顯示出數(shù)據(jù)的離散性?？梢娽t(yī)院眾多醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和不同醫(yī)療服務(wù)作業(yè)中，成本構(gòu)成差異化顯著，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)按照科學(xué)成本測(cè)算方法，以成本為依據(jù)，制定合理的收費(fèi)價(jià)格。

從成本構(gòu)成分析可見，醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的測(cè)算成本與具體醫(yī)療項(xiàng)目的作業(yè)內(nèi)容直接相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的具體作業(yè)行為決定其測(cè)算成本。醫(yī)院在市場(chǎng)化運(yùn)作時(shí)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)制定上不宜按特定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而應(yīng)采用成本指導(dǎo)定價(jià)，也就是成本導(dǎo)向定價(jià)法。

醫(yī)院成本導(dǎo)向定價(jià)法是醫(yī)院市場(chǎng)化的必然趨勢(shì)，醫(yī)院作為市場(chǎng)主體，在定價(jià)過(guò)程中首先需要考慮其運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本是醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的實(shí)際耗費(fèi)，客觀上要求通過(guò)服務(wù)項(xiàng)目的完成和收費(fèi)得到補(bǔ)償，再加上醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展所需要的預(yù)期利潤(rùn)，從而得到醫(yī)院眾多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三、結(jié)束語(yǔ)

對(duì)綜合性公立三甲醫(yī)院的作業(yè)成本法成本測(cè)算表明，目前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的測(cè)算成本普遍高于政府制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，人員成本在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中占比較大，深化醫(yī)改必須讓醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與其成本相關(guān)聯(lián)，利用科學(xué)的成本核算制定政策，指導(dǎo)管理。

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（作者單位：沈紅、陳芳，衢州市人民醫(yī)院；謝立娟，衢州市衛(wèi)生財(cái)會(huì)管理中心）