阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)兒童認(rèn)知功能影響及干預(yù)的研究進(jìn)展

汪　瑤，楊斯棋，王衛(wèi)紅

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)兒童認(rèn)知功能影響及干預(yù)的研究進(jìn)展

汪瑤，楊斯棋，王衛(wèi)紅

Research progress on influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on children’s cognitive function and its intervention

Wang Yao,Yang Siqi,Wang Weihong

Medical College of Hunan Normal University,Hunan 410001 China

隨著睡眠醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)作為一種嚴(yán)重危害人類身心健康的睡眠呼吸障礙性疾病，越來越受到人們的重視。兒童OSAHS是指睡眠期間頻繁反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全梗阻為特點(diǎn)的睡眠呼吸紊亂性疾病，發(fā)病率為1%～5%[1]。主要表現(xiàn)為呼吸暫停及低通氣，并通常伴有夜間反復(fù)發(fā)生的高碳酸血癥及低氧血癥，由此可引起神經(jīng)體液一系列改變，使組織器官缺血、缺氧，導(dǎo)致多器官功能障礙[2]；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙是指由于各類原因造成的不同嚴(yán)重程度的認(rèn)知功能損害，程度輕者表現(xiàn)為記憶力下降、注意力及執(zhí)行能力障礙、語(yǔ)言表達(dá)能力、視覺空間及抽象思維能力弱化，程度嚴(yán)重者將會(huì)導(dǎo)致失語(yǔ)、失認(rèn)、失用等。過去人們常常把認(rèn)知功能障礙作為兒童OSAHS中的一種癥狀來看待，隨著對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)，越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者們把兒童OSAHS所致的認(rèn)知功能障礙作為獨(dú)立的研究對(duì)象，進(jìn)行系統(tǒng)的研究?，F(xiàn)將兒童OSAHS認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1流行病學(xué)

兒童OSAHS的確切患病率還不明確。Schechter[3]研究認(rèn)為：兒童OSAHS可見于嬰兒期至青春期的各年齡階段，尤以學(xué)齡前期最為多見，這可能與這個(gè)年齡階段兒童扁桃體及腺樣體增長(zhǎng)速度最快有關(guān)。Ronald等[4]對(duì)398例懷疑有OSAHS的兒童做了多導(dǎo)睡眠(polysomngram,PSG)監(jiān)測(cè)，結(jié)果為85%兒童患有OSAHS，其中42.7%患有嚴(yán)重的OSAHS，男女比例為4.5∶1。2002年劉璽誠(chéng)等[5]關(guān)于中國(guó)8個(gè)城市的28 424名2歲～12歲兒童睡眠狀況的流行病學(xué)調(diào)查顯示:睡眠時(shí)頻繁打鼾的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%，基本與國(guó)外吻合。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)整合了2007年世界各國(guó)對(duì)于兒童OSAHS的研究顯示：OSAHS發(fā)病危險(xiǎn)度系數(shù)印第安人相較于白種人高[6]，但總體發(fā)病率各國(guó)無(wú)明顯區(qū)別。有關(guān)OSAHS兒童的年齡、體質(zhì)、性別差異等也均進(jìn)行了研究，但各國(guó)兒童因體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一及血統(tǒng)、年齡等因素的介入易導(dǎo)致各種分析結(jié)果的不確定性。

2臨床表現(xiàn)

認(rèn)知功能是人類高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，擁有人腦加工、儲(chǔ)存及提取信息的能力，它由定向力、記憶力、注意力、計(jì)算及分析能力、綜合理解力、判斷、結(jié)構(gòu)和執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成。OSAHS患兒認(rèn)知障礙可表現(xiàn)在多個(gè)方面，大部分學(xué)者一般將其分為4個(gè)領(lǐng)域，即智力、記憶力、注意力和操作能力來進(jìn)行研究。

2.1OSAHS患兒的智力損害

OSAHS患兒的智力損害表現(xiàn)為注意力、操作能力及理解能力障礙。有項(xiàng)Meta分析指出：約有30%的OSAHS患兒具有活動(dòng)頻繁及注意力不集中的表現(xiàn)[7]。孫炎[8]選取89例經(jīng)PSG確診的OSAHS患兒進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試后發(fā)現(xiàn)，重度組OSAHS患兒更易出現(xiàn)注意力不集中，焦慮、抑郁等表現(xiàn)。Yaffe等[9]應(yīng)用神經(jīng)心理量表對(duì)193例OSAHS患兒進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，結(jié)果顯示OSAHS患兒得分均低于正常，尤為突出的表現(xiàn)在注意力、理解力及學(xué)習(xí)力方面。

2.2OSAHS患兒的記憶損害

記憶損害是OSAHS患兒的首要及突出表現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知及學(xué)習(xí)能力差。Bourke等[10]應(yīng)用韋氏兒童智力量表，對(duì)137例OSAHS患兒進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示，OSAHS患兒的學(xué)習(xí)能力得分明顯低于對(duì)照組。Kurnqtowski等[11]對(duì)121例OSAHS患兒及104名健康兒童分別進(jìn)行一系列的神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)試,發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒具有多項(xiàng)神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷。6歲～9歲組患兒表現(xiàn)為記憶力差、注意力不集中、理解能力弱、語(yǔ)言機(jī)能障礙、感覺運(yùn)動(dòng)整合能力和感知能力下降；而10歲～13歲組患兒則表現(xiàn)為記憶力及學(xué)習(xí)能力差。國(guó)內(nèi)鄭秀瑾等[12]系統(tǒng)評(píng)估了OSAHS患兒的認(rèn)知能力發(fā)現(xiàn)，其中以認(rèn)知速度及記憶能力的損害最為顯著。并有國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)報(bào)道，學(xué)習(xí)困難、記憶缺陷及注意力障礙在OSAHS患兒中很常見，其患病率為3%～16%[13]。

3主要發(fā)生機(jī)制

3.1低氧血癥

雖然兒童OSAHS認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但大部分學(xué)者證實(shí)由呼吸暫停所致的低氧血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂是引起OSAHS患兒認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制。Gottlieb等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患有低氧血癥的患兒比沒有低氧血癥的患兒的認(rèn)知損害更為嚴(yán)重，且損害程度與患兒的日間氧分壓及夜間血氧飽和度呈正相關(guān)，經(jīng)腦電圖(EGG)對(duì)OSAHS患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，在清醒情況下，其整個(gè)皮質(zhì)EGG頻率減緩與夜間血氧飽和度下降成正相關(guān)。同時(shí)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Gozal等[15]使用慢性缺氧的大鼠模型(EHYP模型)實(shí)行水迷宮試驗(yàn)，發(fā)覺EHYP模型在水迷宮中找到水下平臺(tái)所需的時(shí)間及路徑延長(zhǎng)。以上結(jié)論均可證明反復(fù)發(fā)生的低氧血癥可損害學(xué)習(xí)及記憶能力，嚴(yán)重影響認(rèn)知功能。

3.2睡眠結(jié)構(gòu)紊亂

有部分學(xué)者們認(rèn)為，OSAHS的認(rèn)知功能損害可能與患兒夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂所致的白天嗜睡有關(guān)[16]。正常的睡眠是由非快速眼動(dòng)期(NREM)和快速眼動(dòng)期(REM)兩個(gè)睡眠階段組成，而OSAHS患兒的睡眠結(jié)構(gòu)通常表現(xiàn)為夜間總睡眠時(shí)間縮短、覺醒頻繁、NREM(第3期～第4期)、REM期時(shí)間減短等，這些睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的表現(xiàn)均可引起認(rèn)知功能障礙。而國(guó)內(nèi)進(jìn)一步研究亦得出正常的深睡眠時(shí)間與短時(shí)記憶力成正比[17]，而OSAHS引起的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致慢波睡眠及REM期睡眠剝奪是造成認(rèn)知功能障礙的原因之一。

4檢測(cè)工具及方法

目前公認(rèn)的用于評(píng)價(jià)兒童OSAHS認(rèn)知功能障礙的工具主要有3大類，即神經(jīng)生理量表、事件相關(guān)電位和影像學(xué)檢查。

4.1神經(jīng)生理量表

4.1.1中國(guó)修訂韋氏幼兒智力量表(C-WYCSI)及中國(guó)-韋氏兒童智力量表(C-WISC)

兩種量表分別適用于幼兒(4.0歲～6.5歲)和兒童(6.6歲～7.0歲)，均分為言語(yǔ)及操作測(cè)驗(yàn)兩部分，主要從知識(shí)廣度、記憶力及時(shí)間、觀察度、語(yǔ)言理解及表達(dá)、邏輯推理及思維、學(xué)習(xí)力、注意力、手眼協(xié)調(diào)和解決問題的能力等多方面評(píng)估兒童的認(rèn)知功能，是國(guó)際心理學(xué)界公認(rèn)的兒童認(rèn)知功能測(cè)量工具。

4.1.2簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)

MMSE主要包括定向力、注意力、記憶力、學(xué)習(xí)及計(jì)算能力、抽象思維、空間結(jié)構(gòu)能力等方面，是目前公認(rèn)的用于初步篩查及評(píng)價(jià)認(rèn)知水平的簡(jiǎn)便方法，但其敏感度不高。

4.1.3蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)

MoCA主要包括集中與注意、語(yǔ)言、思維、記憶功能、操作能力、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、定向力及計(jì)算能力等8個(gè)領(lǐng)域的11個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，敏感度高，測(cè)試時(shí)間短，主要用于臨床較大規(guī)模的認(rèn)知功能障礙篩查。有大樣本研究顯示，OSAHS患兒的MoCA評(píng)分與其病情嚴(yán)重程度及PSG檢測(cè)參數(shù)具有相關(guān)性[18]。

4.1.4數(shù)字劃銷試驗(yàn)

它分為四種類型進(jìn)行，分別為鍛煉兒童注意力的集中性和指向性、訓(xùn)練注意轉(zhuǎn)移力以及擴(kuò)大注意的廣度和分配能力。根據(jù)測(cè)驗(yàn)難度的不同依次升高排列，是研究?jī)和⒁饬Φ膫鹘y(tǒng)測(cè)驗(yàn)。

上述神經(jīng)生理量表均可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，國(guó)內(nèi)運(yùn)用神經(jīng)生理量表檢測(cè)到OSAHS認(rèn)知障礙的發(fā)生率為17.4%～100.0%[19]。

4.2事件相關(guān)電位(ERP)

ERP是反映病人認(rèn)知能力的誘發(fā)電位，其內(nèi)源性成分主要為P300，若病人視覺及聽覺P300的潛伏期延長(zhǎng)，或聽覺P300波幅下降均可表示認(rèn)知功能損害。Sangal等[20]于1995年首次將P300應(yīng)用于OSAHS病人認(rèn)知障礙的研究，此后，更多的學(xué)者通過研究證實(shí)P300是評(píng)價(jià)OSAHS病人認(rèn)知功能障礙的有效且客觀的工具。但由于P300無(wú)特異性且缺乏定性能力，因此在臨床應(yīng)用中需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，從而得出準(zhǔn)確的結(jié)果。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)EPR測(cè)評(píng)OSAHS病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示OSAHS病人異常率為75%～100%[21]。

4.3影像學(xué)檢查

有研究證實(shí)，OSAHS可導(dǎo)致大腦海馬區(qū)、額葉、顳葉等區(qū)域的結(jié)構(gòu)及功能異常，減少腦皮質(zhì)灰質(zhì)含量，引起腦白質(zhì)的病變，與神經(jīng)認(rèn)知功能有密切關(guān)系[22]。而核磁共振(MRI)技術(shù)能形象地了解海馬區(qū)的結(jié)構(gòu)及代謝變化，客觀地衡量和評(píng)價(jià)OSAHS病人的認(rèn)知功能，但因其具有一定的放射性，且價(jià)格昂貴，目前還不能作為一種常用的認(rèn)知評(píng)估手段。

5治療及護(hù)理干預(yù)

認(rèn)知功能障礙對(duì)患兒的生活及成長(zhǎng)均易產(chǎn)生嚴(yán)重影響，雖現(xiàn)已有多種治療方法，但無(wú)論使用何種方法，研究都已證實(shí)，需要盡早進(jìn)行積極治療，以防止認(rèn)知功能障礙日益加重。

5.1持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療

CPAP是一種輔助通氣療法，其原理是通過加強(qiáng)上氣道的壓力和維持肌肉的張力，以降低呼吸負(fù)荷避免氣道塌陷，從而達(dá)到改善睡眠呼吸結(jié)構(gòu)的目的。已有多項(xiàng)自身對(duì)照試驗(yàn)研究表明，持續(xù)3個(gè)月～6個(gè)月的CPAP治療可明顯改善患兒的注意力、記憶力及執(zhí)行能力[23-24]。同時(shí),一些病例對(duì)照試驗(yàn)研究也顯示，將OSAHS病人與年齡相匹配的正常人相比較，CPAP治療可改善認(rèn)知功能障礙[25]。但是也有研究表明，經(jīng)有效的CPAP治療后記憶力損害仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)[26]。

5.2外科手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的主要是通過消除上氣道阻力來緩解OSAHS患兒的臨床癥狀。如扁桃體、腺樣體切除術(shù)、鼻甲部位切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、鼻中隔扁曲矯正術(shù)等均是治療兒童OSAHS的主要手術(shù)手段。國(guó)外有多篇研究表明，扁桃體、腺樣體切除術(shù)對(duì)OSAHS患兒的認(rèn)知功能及行為有顯著的治療作用[27-28]。國(guó)內(nèi)李紅君等[29]應(yīng)用兒童感覺綜合檢核表對(duì)比及評(píng)估30例OSAHS患兒術(shù)前術(shù)后的心理行為狀態(tài)亦證實(shí)了手術(shù)的有效性。但目前更多學(xué)者的觀點(diǎn)趨向于除非有明確的手術(shù)指證，否則，首先應(yīng)考慮CPAP治療。

5.3藥物治療

對(duì)于輕、中度的OSAHS患兒及不能耐受手術(shù)、CPAP治療的兒童，藥物可作為一種治療手段，它主要用來改善OSAHS患兒的日間嗜睡及其帶來的注意、記憶功能損害。美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)非安非他明類興奮性藥物莫達(dá)非尼和阿莫達(dá)非尼應(yīng)用于OSAHS的輔助治療，用于改善OSAHS導(dǎo)致的日間嗜睡。經(jīng)過莫達(dá)非尼的試點(diǎn)研究表明，長(zhǎng)程記憶在治療14 d后得以改善。之后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，OSAHS病人使用莫達(dá)非尼治療21 d～28 d后，其注意力持續(xù)時(shí)間及反應(yīng)時(shí)間均顯著優(yōu)于安慰劑組[30]。選取部分突然中止CPAP治療的病例，隨機(jī)給予莫達(dá)非尼治療后，注意力持續(xù)方面及反應(yīng)時(shí)間均好于對(duì)照組[31]。

5.4護(hù)理干預(yù)

OSAHS被認(rèn)作是一類“生活方式相關(guān)性疾病”,不佳的睡眠及生活方式是OSAHS患兒共有特點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過綜合的護(hù)理干預(yù)，可使患兒治療依從性顯著增高，其睡眠及認(rèn)知狀況亦能得以改善[32]。

5.4.1認(rèn)知干預(yù)

研究者強(qiáng)調(diào)，患兒家長(zhǎng)的認(rèn)知改變是干預(yù)的重點(diǎn)，即護(hù)理人員可通過多種方式的教育改進(jìn)和增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知，并進(jìn)一步影響其行為，是治療成功的關(guān)鍵。教育形式可包括講解疾病相關(guān)知識(shí)、提供學(xué)習(xí)材料、定期召開主題會(huì)議、按時(shí)回訪等，正確引導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒建立良好的生活及睡眠習(xí)慣。

5.4.2心理干預(yù)

具有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)并訓(xùn)練有素的護(hù)士在其中起著非常重要的作用，需引導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)保持樂觀的態(tài)度，消除焦慮、抑郁等不良情緒，幫助其正確面對(duì)病情，并積極配合治療。

5.4.3行為干預(yù)

護(hù)理人員可通過控制患兒體重、采取側(cè)臥位睡眠和避免服用刺激性物質(zhì)等干預(yù)方式改善患兒病情。研究發(fā)現(xiàn)，通過飲食和(或)運(yùn)動(dòng)減重可減少咽部脂肪和氣流阻力，增加咽腔的氣道空間，改善患兒上呼吸道阻塞。積極應(yīng)用側(cè)臥位睡眠，可使上氣道更易于開放，從而達(dá)到改善癥狀的目的。同時(shí)，睡眠前2 h～5 h服用可樂、含酒精飲料會(huì)導(dǎo)致咽黏膜腫脹，應(yīng)避免使用。

6小結(jié)

兒童期處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的黃金階段，OSAHS所致的認(rèn)知功能障礙對(duì)患兒的各個(gè)方面均產(chǎn)生廣泛影響，嚴(yán)重阻礙其健康成長(zhǎng)。我國(guó)對(duì)兒童OSAHS認(rèn)知功能障礙研究時(shí)間并不長(zhǎng)，很多方面尚不完善，因此，我們迫切需要尋求多方位的兒童OSAHS認(rèn)知功能測(cè)評(píng)方法，進(jìn)行大樣本、多中心、具有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，掌握OSAHS所致兒童認(rèn)知障礙的特點(diǎn)及機(jī)制，以制定適宜的治療方法和干預(yù)措施，促進(jìn)兒童全身心健康發(fā)展。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

(收稿日期：2015-10-19;修回日期：2016-03-01)

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.03

文章編號(hào)：2095-8668(2016)01-010-05

作者簡(jiǎn)介汪瑤，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：410001，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；楊斯棋、王衛(wèi)紅單位：410001，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

基金項(xiàng)目為湖南省自然科學(xué)基金，編號(hào)：14JJ7032。