改良經(jīng)食管心臟電生理技術臨床應用分析

王慧 李忠杰 屈百鳴

改良經(jīng)食管心臟電生理技術臨床應用分析

王慧 李忠杰 屈百鳴

經(jīng)食管心臟電生理檢測是臨床了解心律失常機制的一個重要無創(chuàng)手段，然而由于食管心臟電生理技術起搏電壓高，易造成受試者痛苦，加之食管心電圖標測不夠清晰穩(wěn)定等因素限制，使該項技術臨床應用受到影響。近年來，隨著新型國產(chǎn)食管心臟電生理儀的開發(fā)應用，食管電極導管不斷改良及放置食管電極導管技術和方法的改進，降低了食管心房起搏的電壓，患者受檢感受明顯改善。新型國產(chǎn)食管心臟電生理儀清晰的雙極食管心電圖與12導聯(lián)常規(guī)心電圖同步標測技術更有助于揭示心律失常機制，可顯著提高心律失常診斷的準確性，對臨床危險分層和預后評估有指導意義。浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科采用改良食管電極導管，并對臨床應用資料數(shù)據(jù)情況進行總結分析，以期為進一步提高心律失常臨床診治水平提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料2011年12月至2014年2月在我院進行經(jīng)食管心臟電生理檢查的受試者703例，經(jīng)篩選實際受試者547例。其中男性260例，女性287例，年齡18~75（47.17±15.70）歲。排除標準：（1）年齡＜17歲或＞76歲者；（2）臨床診斷缺血性心臟病，肥厚性心肌病，結構性心臟病，不明原因的病態(tài)竇房結綜合征，房室傳導阻滯，服用抗心律失常藥物者；（3）資料不完整者。

1.2方法

1.2.1食管電極導管改良采用蘇州東方電子儀器廠改良7F 4極食管電極導管，遠端（1~3）極起搏刺激，近端（2~4）標測。

1.2.2食管電極導管深度位置（1）食管電極導管經(jīng)鼻腔插入食管的深度定位：根據(jù)公式計算（cm）：（受檢者身高+200）/10+3。（2）食管導聯(lián)心電圖定位：起搏刺激宜選用3區(qū)（過渡區(qū)，即心房下區(qū)）；（3）改變電極連接或調整電極位置：如果起搏閾值高，可以選用陰/陽極互換或1~2極連接起搏，3~4標測,改變兩極起搏心房的位置，一般能明顯降低起搏閾值。

1.2.3起搏刺激閾值測試方法和儀器采用蘇州東方醫(yī)療儀器廠DF-5A檢查儀器，雙極食管心電圖與12導聯(lián)常規(guī)心電圖同步標測技術。測試的頻率一般選擇高于自身心率20次/min。起搏刺激的初始電壓選擇10V開始，起搏奪獲心房后逐步往下降至間歇性奪獲或不能奪獲心房，再回調至能穩(wěn)定奪獲心房為起搏閾值電壓。檢查時需加2~3V起搏，以保障穩(wěn)定的刺激奪獲心房起搏。

1.2.4心臟程序刺激方法（1）S1S1定數(shù)刺激個數(shù)以10次為準，頻率采用自身頻率四舍五入+10（例如：自身頻率64次/min，則S1S1定數(shù)刺激的頻率為60+10=70次/min；自身頻率為65次/min，則S1S1定數(shù)刺激的頻率為70+10=80次/min），S1S1定數(shù)刺激行3次。（2）S1S1分級遞增刺激，采用同上S1S1定數(shù)刺激頻率開始刺激，每次刺激30s，間歇2min后每級遞增10次，刺激3組頻率或頻率≤150次/min時均采用30s。刺激頻率＞150次/min時改用10次S1S1定數(shù)刺激，直至觀察的電生理現(xiàn)象出現(xiàn)（如房室傳導有效不應期）或刺激頻率＞230次/min。（3）常規(guī)行2次不同基礎周長的S1S2刺激檢查：第1次S1S1基礎周長根據(jù)S1S1定數(shù)刺激頻率換算成間期（尾兩位≤50ms的舍去，尾兩位＞50ms按50ms）。S2初始周期為S1S1基礎周長減100ms必要時適當調準，采用6：1以及每個周期S1S2遞減10ms的負掃描方式進行檢查；第2次S1S1基礎周長定為600ms。S1S2初始周期定為480ms，必要時適當調準，余同第1次S1S2刺激。（4）常規(guī)行1次S1S2S3刺激檢查：S1S1周期定為600ms，S1S2周期定位800ms，S2S3初始周期定為500ms，采用6：1以及每個周期S2S3遞減10ms的負掃描方式進行檢查。

1.2.5不應期的測定（1）房室傳導文氏阻滯點：所有S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，反復予相同的最低頻率刺激均出現(xiàn)P-R間期逐波延長，直至QRS波群脫落。（2）房室傳導2：1阻滯點：所有S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，至少倒數(shù)第1～6個P波呈2：1房室傳導。當刺激頻率＞230次/min仍未出現(xiàn)2：1房室傳導現(xiàn)象，即記錄為230次/min。（3）房室傳導有效不應期：S1S2刺激當負掃描S2后QRS波群消失的最長S1S2間期。當S1S2間期200ms時，S2仍能起搏心房，仍能見順傳QRS波群，則不再繼續(xù)負掃描，即記錄為200ms。（4）心房有效不應期：S1S2刺激當負掃描S2后P波消失的最長S1S2間期。當S1S2間期200ms時，S2仍能起搏心房，則不再繼續(xù)負掃描，即記錄為200ms。（5）竇房傳導時間（SACT）：采用S1S1定數(shù)刺激（10次/陣），刺激頻率在自身頻率+10次/ min（四舍五入取整數(shù)）。計算末次刺激脈沖或P波起始至刺激后第1次竇性P波起始的距離-基礎的竇性P0P0間期除以2。重復3次，取平均值。（6）竇房結恢復時間（SNRT）：S1S1分級遞增刺激，采用同上S1S1刺激頻率開始，每次刺激30s，間歇2min后每級遞增10次/min，直至130次/min。測量每次末次刺激脈沖至刺激后第1次竇性P波起始的距離，取最大值。也可采用起搏刺激檢測過程其中1次末次刺激脈沖至刺激后第1次竇性P波起始的距離的最大值為SNRT。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 6.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計量資料的比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結果

547例經(jīng)食管心臟電生理受檢者反應均良好，無不良反應和并發(fā)癥。插管深度（39.93±1.61）cm，起搏閾值（14.96±3.66）V，SACT（110.99±41.65）ms，SNRT（1 126±220.62）ms，房室傳導文氏阻滯點（154.80±29.71）次/min，房室傳導2：1阻滯點（185.31±26.83）次/min，房室傳導有效不應期（322.01±84.25）ms，心房有效不應期（261.12±41.10）ms。有心室起搏10例（1.8%）。

547例經(jīng)食管心臟電生理受檢者檢查中能誘發(fā)心動過速192例，其中房室折返性心動過速79例，房室結折返性心動過速81例，房性心動過速21例，心房撲動或心房顫動21例，有9例具有≥2種的上述心動過速情況。誘發(fā)心動過速的方式：S1S1刺激誘發(fā)119例，S1S2刺激誘發(fā)126例，S1S2S3刺激誘發(fā)12例，其中8例只能在S1S2S3刺激誘發(fā)，其他刺激方法不能誘發(fā)心動過速。

3 討論

經(jīng)食管心臟電生理檢測技術在國內(nèi)臨床上應用已有近40年，一直根據(jù)心內(nèi)電生理的不應期等電生理參數(shù)來分析診斷[1-2]。我們觀察了一組經(jīng)食管左心房起搏患者的房室傳導功能，心房有效不應期，竇房結功能，室上性心動過速誘發(fā)機制等臨床應用數(shù)據(jù)，具體如下：

3.1食管電極導管起搏閾值以往認為插管深度35~40cm為宜，我們發(fā)現(xiàn)同一受檢者插管深度再加3cm,刺激閾電壓會降低3~5V。我們對新型改良食管電極導管臨床應用觀察也證實食管電極導管的插管深度均大于以往臨床應用的（受檢者身高+ 200）/10cm[3]，而且心室起搏比例極低（10例，1.8%）。我們在臨床應用中還發(fā)現(xiàn)改變起搏極性能夠改變閾值：一般情況下，起搏采用陰極在遠端，陽極在近端，有時閾值偏高＞20V時可以變換陰極陽極的連接方向，采用陽極在遠端，陰極在近端。其中少數(shù)情況下也會出現(xiàn)起搏閾值明顯降低，其可能原因與個體的食管因素和食管與左心房位置差異有關。

3.2竇房結功能的電生理評價本組病例應用Narula法經(jīng)食管左心房刺激測定SACT為（110.99± 41.65）ms，比心內(nèi)電生理研究者報道正常上限值略小[1]。據(jù)心內(nèi)電生理研究報道在竇房結功能障礙者中，僅有40%有SACT延長，臨床上不是敏感的指標。在SNRT評價竇房結功能方面，本組受檢者SNRT（1 126±220.62）ms也略小于心內(nèi)電生理研究的文獻報道。原因可能是受刺激起搏部位（左心房后下部）等因素的影響，反映出此項數(shù)據(jù)受起搏部位影響較大。因此通過食管左心房刺激間接測試竇房結功能，無法排除起搏部位等因素的影響，在臨床應用協(xié)助診斷時，必須注意SACT和SNRT的局限性。

3.3房室傳導功能的電生理評價本組受檢者應用經(jīng)食管左心房S1S1刺激測得房室傳導文氏阻滯點（154.80±29.71）次/min，房室傳導2：1阻滯點（185.31±26.83）次/min。S1S2刺激測得房室傳導有效不應期（322.01±84.25）ms，心房有效不應期（261.12± 41.10）ms。與心內(nèi)電生理研究值相似，提示此項檢測值穩(wěn)定可靠，重復性佳，臨床應用協(xié)助診斷房室傳導價值高。因為這是一項觀察性研究，研究者對檢查者不應期測定的基礎刺激周長不能完全的統(tǒng)一，結果可能出現(xiàn)輕微偏倚。

3.4室上性心動過速的機制在心動過速的誘發(fā)方式上仍以S1S1和S1S2刺激為最易誘發(fā)方式，在S1S1和S1S2不能誘發(fā)心動過速時，有4.5%的病例單獨通過S1S2S3刺激誘發(fā)心動過速。誘發(fā)的心動過速者76.24%通過定數(shù)的S1S1超速刺激能夠終止，還有23.76%自行終止。本組心動過速者仍以房室結折返性心動過速最多占42.18%，房室折返性心動過速占41.45%。

盡管心房至希氏束，希氏束至心室間期是評定房室傳導的金指標，但是心內(nèi)電生理操作復雜，費用昂貴，在臨床上難以廣泛開展。我們數(shù)據(jù)表明受試者的反應良好，此項技術無不良反應和并發(fā)癥，安全可靠。經(jīng)食管心臟電生理檢測的房室傳導文氏阻滯點，房室傳導2：1阻滯點和S1S2刺激測得房室傳導有效不應期穩(wěn)定可靠，是臨床可靠的無創(chuàng)心臟電生理指標。改良后經(jīng)食管心臟電生理檢測操作簡單，圖形清晰，費用低廉，受檢者不痛苦，通過程序電刺激記錄和測量基礎狀態(tài)下的各種電生理數(shù)據(jù)、事件，評價受試者的反應，誘發(fā)和（或）終止心動過速，對分析心律失?，F(xiàn)象和機制，推斷心律失常臨床風險評估，判斷治療方法和預后，均有極為重要的臨床應用價值[4]。

[1]Mark E.Josephspn.臨床心臟電生理學[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2011：61-91.

[2]中國心律學會,中國心電學會.食管心臟電生理中國專家共識[J].臨床心電學雜志,2011,20（5）：321.

[3]李忠杰,閆勝利,屈百鳴.實用食管法心臟電生理學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003：12.

[4]浙江省醫(yī)學會心臟電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組.浙江省食管法臟電生理技術操作與診斷規(guī)范（試用版）[J].心電與循環(huán), 2015,34（4）：241.

2015-11-10）

（本文編輯：楊麗）

310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科

王慧，E-mail：wanghui@zjheart.com