鄰位皮瓣修復(fù)脛前軟組織壞死*

吳興王振劉新偉李建新楊曉燕蘇濤吳武彭蘇琦

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鄰位皮瓣修復(fù)脛前軟組織壞死*

吳興①王振②劉新偉②李建新②楊曉燕②蘇濤②吳武②彭蘇琦②

【摘要】目的：探討脛前軟組織壞死采取簡單、有效、安全的鄰位皮瓣修復(fù)裸露骨組織及一次手術(shù)后裸露內(nèi)植物的臨床效果。方法：選擇2014年2月-2015年6月本院應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損的6例患者，并與游離皮瓣手術(shù)比較。結(jié)果：5例患者隨訪3個(gè)月皮瓣生長和傷口愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，傷口裂開，重新手術(shù)后傷口愈合。結(jié)論：應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)裸露骨組織和一次手術(shù)后裸露內(nèi)植物的辦法簡單、有效、安全、醫(yī)療費(fèi)用較低。

【關(guān)鍵詞】鄰位皮瓣； 修復(fù)； 脛前軟組織壞死

①廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 珠海 519060

②新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：100-102

First-author's address：The Second People's Hospital in Xiangzhou District of Zhuhai City，Zhuhai 519060，China

脛前血管較少，高能量創(chuàng)傷或手術(shù)后易導(dǎo)致軟組織壞死。脛骨折合并周圍軟組織壞死，無論骨折是否需要手術(shù)，壞死軟組織均需手術(shù)清除［1］。裸露的骨骼或骨折內(nèi)植物均不適合植皮，軟組織缺損應(yīng)盡快予以皮瓣修復(fù)。2014年2月-2015年6月，本院開展6例7次小腿鄰位皮瓣修復(fù)脛骨骨折后骨組織和內(nèi)植物裸露手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月-2015年6月本院應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損的6例患者，男5例，女1例；年齡20～48歲，平均34.8歲。汽車撞擊碾壓傷4例，高空墜落傷2例。開放性脛腓骨骨折5例，閉合性脛腓骨骨折1例。皮瓣修復(fù)手術(shù)為第二次手術(shù)6例次，皮瓣修復(fù)手術(shù)為第三次手術(shù)1例次。小腿外側(cè)皮瓣5例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣2例。4例為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)皮膚、軟組織壞死、缺損，骨組織和鋼板等內(nèi)植物外露；1例為脛骨開放性骨折，外固定支架固定術(shù)后脛前軟組織壞死、骨組織外露；1例為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定物取出后出現(xiàn)皮膚、軟組織壞死、缺損，骨組織外露，傷口不愈合2年后手術(shù)。皮膚壞死范圍（5 cm×6 cm）～（12 cm×20 cm）。受傷至皮瓣手術(shù)時(shí)間13 d至2年。3例患者手術(shù)前傷口多重耐藥菌感染。

1.2手術(shù)時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備 脛前軟組織壞死后無明顯感染的病例，于壞死邊界清除后手術(shù)。軟組織壞死合并感染時(shí)，則應(yīng)先徹底清創(chuàng)、生理鹽水沖洗、濕敷、引流、換藥；感染嚴(yán)重、分泌物多的傷口予相應(yīng)大小VSD敷料覆蓋，進(jìn)行負(fù)壓引流［2］，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)抗感染治療至控制創(chuàng)面感染、肉芽生長良好。皮瓣修復(fù)手術(shù)前，應(yīng)認(rèn)真了解患者基礎(chǔ)疾病、精神及營養(yǎng)狀況，認(rèn)真檢查患者全身情況，其他部位損傷，心、肺、肝、腎功能，出凝血功能，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)［3］，多普勒超聲探查供瓣區(qū)血管走向、分布及血流量等情況，綜合分析后選擇手術(shù)時(shí)機(jī)［4］。

1.3手術(shù)方法 用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗創(chuàng)口，1∶1碘伏稀釋液浸泡30 min。徹底清創(chuàng)，尤其是已經(jīng)感染的創(chuàng)口，切除病變組織、死骨、瘢痕，傷口止血。根據(jù)傷口大小、形狀，患肢受傷情況，供瓣區(qū)已經(jīng)B超檢查血運(yùn)良好血管的走向、分布為原則設(shè)計(jì)順行皮瓣［5］。術(shù)前，根據(jù)患者病損大小、部位及周圍組織條件，選取離創(chuàng)面較近、相對(duì)較粗大的穿支血管為供血血管。如為穿支血管皮神經(jīng)皮瓣，先將皮瓣蒂部一側(cè)切開，找到穿支血管并將其包含于蒂部，以皮神經(jīng)走行為皮瓣軸線，于筋膜層掀起皮瓣，在位于蒂部淺靜脈遠(yuǎn)端2～3 cm處結(jié)扎，防止靜脈血充盈至皮瓣內(nèi)，導(dǎo)致皮瓣壞死。若為一般穿支血管皮瓣，根據(jù)穿支血管走行設(shè)計(jì)皮瓣，同樣先切開皮瓣蒂部，將穿支血管暴露出來，將穿支血管保留于蒂部，并在深筋膜層掀起皮瓣［6］。在皮瓣的選擇中，要注意必須滿足創(chuàng)面中小型創(chuàng)面修復(fù)的需求，逆行的帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的小腿后側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，比較常用于對(duì)小腿下段和足踝部相對(duì)較大的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。設(shè)計(jì)皮瓣比創(chuàng)口面積大約1/4，確保皮瓣能夠?qū)?chuàng)面進(jìn)行填補(bǔ)、覆蓋，避免皮瓣縫合后有張力和扭轉(zhuǎn)。皮瓣切口應(yīng)避開皮瓣主要營養(yǎng)血管，并盡可能保護(hù)好穿支血管，皮瓣至少要達(dá)到深筋膜淺層［7］。本組皮瓣分離后，供瓣區(qū)周皮膚進(jìn)行深筋膜淺層游離，游離后將皮膚縫合至供瓣區(qū)深筋膜以縮小供瓣區(qū)傷口；所余供瓣區(qū)皮膚缺損予同或異側(cè)大腿刃厚或中厚植皮［8］。本組病例中，采用弧形旋轉(zhuǎn)皮瓣5例，梯形皮瓣2例，修復(fù)脛前裸露骨組織和內(nèi)植物。術(shù)后抬高患肢并保溫，使用抗凝、解痙、改善循環(huán)、預(yù)防和抗感染等藥物，術(shù)后2周拆線。本組5例患者皮瓣手術(shù)一次成活；1例梯形皮瓣手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣60%壞死，月余后行鄰位旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)殘余創(chuàng)面成活，達(dá)到消滅軟組織壞死、遺留創(chuàng)面和覆蓋裸露內(nèi)植物的手術(shù)目的。

1.4術(shù)后隨訪與療效評(píng)估 患者均于術(shù)后2周拆線后出院，出院后第1、3、8、12周分別復(fù)診隨訪，主要觀察了解傷口有無紅腫、疼痛、破潰、流膿，皮瓣的顏色、生長及傷口愈合情況。

2　結(jié)果

本組6例患者7次手術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間為3個(gè)月。5例一次手術(shù)后皮瓣成活，1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，傷口裂開，進(jìn)行第二次皮瓣修復(fù)手術(shù)后3個(gè)月傷口全部愈合。隨訪患肢外觀正常，不臃腫，皮瓣生長和傷口愈合良好，皮瓣顏色、外觀與周圍皮膚無明顯差別，無破損、潰爛等相關(guān)并發(fā)癥。皮瓣修復(fù)區(qū)皮膚感覺正常。供瓣區(qū)傷口愈合。骨折開始愈合，活動(dòng)尚好，遠(yuǎn)端肢體供血明顯改善，最大限度地恢復(fù)患肢功能，避免了截肢，達(dá)到了清除脛前壞死軟組織和皮瓣覆蓋裸露骨組織和內(nèi)植物的目的。

3　討論

小腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)、前外側(cè)皮瓣分別由脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、腘窩動(dòng)脈分支、腓淺動(dòng)脈為營養(yǎng)血管［9］。高能量創(chuàng)傷所致脛腓骨骨折，多合并周圍軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，軟組織內(nèi)血管同時(shí)受損，引起血管水腫、痙攣、內(nèi)皮脫落、栓塞、狹窄、完全閉塞［10］。骨折手術(shù)后，再次加重骨組織周圍軟組織損傷，脛前軟組織血運(yùn)因初次創(chuàng)傷和手術(shù)原因，易導(dǎo)致血管和穿支的破壞［11］。軟組織壞死一般于受傷或手術(shù)后72 h出現(xiàn)。強(qiáng)大暴力引起脛腓骨骨折合并周圍軟組織損傷、壞死，很可能導(dǎo)致骨組織外露，如合并鋼板等內(nèi)植物裸露，手術(shù)難度不言而喻，是骨科醫(yī)生面臨的難題之一，此類患者很可能以被截肢收?qǐng)觯?2］。預(yù)防受創(chuàng)軟組織壞死以減輕患肢水腫、壓力，預(yù)防患肢血管堵塞為主。裸露的骨組織和內(nèi)植物創(chuàng)口無法植皮，只有用皮瓣消滅創(chuàng)面，覆蓋裸露的骨組織和內(nèi)植物［13］。本組患者以開放性、粉碎性骨折為主，且合并小腿軟組織擠壓、碾壓損傷，患肢大范圍軟組織損傷，可供游離皮瓣移植吻合條件的周圍血管缺乏，勉強(qiáng)而為之，皮瓣恐難成活［14］。游離皮瓣修復(fù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作復(fù)雜，尚不能全面推廣，尤其是基層醫(yī)院、邊遠(yuǎn)醫(yī)院更難以實(shí)施［15］。小腿軟組織嚴(yán)重挫傷合并血管損傷時(shí)，由于傷情復(fù)雜、損傷范圍大，早期手術(shù)重建血液循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)大，此類病例采用簡單清創(chuàng)、待腫脹消退后采用帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面易取得較滿意的效果［16］。本組脛前皮膚和軟組織壞死以創(chuàng)傷、血運(yùn)障礙引起為主，感染化膿并不嚴(yán)重；實(shí)施皮瓣覆蓋裸露內(nèi)固定物和修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，仍然保留原來的骨折固定物［17］。根據(jù)營養(yǎng)血管和穿支走向、分布及脛前軟組織壞死區(qū)的形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣分離至深筋膜淺層，手術(shù)盡可能保留皮膚與深筋膜間的穿支血管，不切斷皮瓣穿支血管或?qū)ζぐ瓴糠执┲а芗?xì)心適當(dāng)游離，以增加皮瓣移動(dòng)度［18］。皮瓣限于深筋膜淺層有利于保存患肢肌肉功能，皮瓣修復(fù)附近脛前皮膚和軟組織缺損，其顏色、厚薄、外觀、功能等均與缺損組織相似，順行皮瓣還有神經(jīng)營養(yǎng)、感覺等功能［19］。相比帶血管蒂和游離皮瓣，無重要血管損傷。供瓣區(qū)周正常皮膚軟組織進(jìn)行深筋膜淺層游離后，將供瓣區(qū)周皮膚牽向供瓣區(qū)并縫合于其深筋膜上，可大大減少或消滅供瓣區(qū)范圍，減少植皮的可能與面積［20］，本組2例手術(shù)以此方法消滅了供瓣區(qū)創(chuàng)面而無須植皮。用簡單方法處理復(fù)雜創(chuàng)傷，用鄰近組織修復(fù)鄰近創(chuàng)口、覆蓋裸露的骨組織，保存患肢功能與外形，不損傷脛前、脛后等主要血管、神經(jīng)，解決移植皮瓣修復(fù)創(chuàng)面、失神經(jīng)潰瘍等問題，符合手術(shù)簡捷、成活率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的皮瓣手術(shù)基本原則［21］。較之游離皮瓣安全，損傷更少，醫(yī)療費(fèi)用更低。

本次研究中行鄰位皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損的6例患者中，經(jīng)過手術(shù)后治療，其中5例患者一次手術(shù)后皮瓣成活，1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)過再次手術(shù)后愈合。在隨訪過程中，對(duì)患肢進(jìn)行觀察，其外觀經(jīng)治療后均處于正常狀態(tài)，不存在臃腫現(xiàn)象，且皮瓣的生長狀況與傷口愈合程度良好，皮瓣的顏色與患處周圍皮膚不存在明顯的差別，且皮瓣無破損和潰爛等并發(fā)癥。供瓣區(qū)的傷口均愈合良好，骨折部位已經(jīng)開始愈合，能夠進(jìn)行簡單、輕微活動(dòng)，遠(yuǎn)端肢體供血狀況處于明顯改善狀態(tài)，患肢功能得到了最大限度恢復(fù)，有效地避免了殘疾發(fā)生的可能性。因此，對(duì)脛前軟組織壞死的臨床治療中，進(jìn)行鄰位皮瓣修復(fù)治療，其治療方法簡單，能夠取得滿意的治療效果，具有較高的安全性，且治療費(fèi)用相對(duì)較低。在鄰位皮瓣修復(fù)手術(shù)中，皮瓣遠(yuǎn)端充盈的大、小隱靜脈或?qū)僦c創(chuàng)面淺靜脈應(yīng)將其盡量吻合，這樣能在一定程度減輕皮瓣遠(yuǎn)端靜脈血液回流的負(fù)荷，從而對(duì)皮瓣的血液循環(huán)進(jìn)行有效改善。

應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)裸露骨組織和一次手術(shù)后裸露內(nèi)植物的辦法簡單、有效、安全、醫(yī)療費(fèi)用較低。由于實(shí)施該皮瓣修復(fù)手術(shù)治療例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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Vicinal Flap Repaired the Necrosis on Anterior Tibial

WU Xing，WANG Zhen，LIU Xin-wei，et al.

【Key words】Vicinal skin flap； Repairing； Necrosis on anterior tibial

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy in treatment of necrosis on anterior tibial soft tissue by repairing exposure bone tissue and implants after the first operation with the simple，effective and safe vicinal skin flap.Method：A retrospective study was carried out of 6 patients with soft tissue defects in the anterior tibial from February 2014 to June 2015 who were repaired by using vicinal skin flap，and comparing to which with free flap.Result：5 cases were follow up for 3 months，the flap survived，the wound healed well and without no complications.1 case had partial epidermal necrosis，the wound ruptured，and healed after new operation. Conclusion：The method of repairing exposure bone tissue and implants after the first operation by using vicinal flap can be simple，effective，safe and lower costs.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.030

*基金項(xiàng)目：廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015a020210036）

通信作者：吳興

收稿日期：（2015-12-24） （本文編輯：程旭然）