CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)的應(yīng)用比較

梁洪享 黃 燕 張 明 廖志軍 袁翠堂 黃 騫 劉合代 丁 罡

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科，上海202150

CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)的應(yīng)用比較

梁洪享 黃 燕 張 明 廖志軍 袁翠堂 黃 騫 劉合代 丁 罡▲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科，上海202150

目的對比研究CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)對肺部腫塊的診斷率及不良反應(yīng)。方法回顧性分析2010年1月～2014年5月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院行CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺術(shù)的147例患者的臨床資料。按穿刺手術(shù)方式的不同，分為抽吸術(shù)組（82例）及活檢術(shù)組（65例）。比較兩組患者的疾病穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果抽吸術(shù)組與活檢術(shù)組穿刺成功率分別為96.34%、92.65%；病理診斷率分別為81.71%、89.23%；病理分類診斷率分別為39.02%、89.23%；活檢術(shù)組的病理診斷率高于抽吸術(shù)組，穿刺成功率低于抽吸組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），活檢術(shù)組的病理分類診斷率明顯高于抽吸術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)均是安全有效的檢查方法，但活檢術(shù)更有利于現(xiàn)階段腫瘤治療對病理診斷的要求。

CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺；活檢；病理學(xué)

肺癌是目前中國發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］，而CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)是臨床上常用的獲取細(xì)胞及組織從而進(jìn)行病理診斷的方法。CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)都具有操作簡單、創(chuàng)傷小、使用方便、患者痛苦少等特點(diǎn)［2］，選擇哪一種穿刺方式進(jìn)行肺占位性病變的診斷，目前臨床上尚沒有統(tǒng)一分析的標(biāo)準(zhǔn)，往往根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺方式的選擇?；谶@方面的考慮，本研究通過對比CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)對肺部腫塊的診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床肺占位穿刺術(shù)的使用及選擇提供參考。本研究回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（以下簡稱“我院”）行CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺術(shù)的患者的病歷資料，對比兩種方法在肺部占位性疾病中的穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷及不良反應(yīng)發(fā)生情況等方面的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2014年5月行CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺術(shù)的147例患者的臨床資料，所有患者均因體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，影像學(xué)診斷高度懷疑肺部惡性腫瘤，或痰脫落癌細(xì)胞檢查陰性及不能或不愿行氣管鏡檢查，未能明確診斷，遂行肺穿刺以進(jìn)行病理診斷。根據(jù)CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺手術(shù)方式的不同，將其分為抽吸術(shù)組及活檢術(shù)組。抽吸術(shù)組82例，其中男57例，女25例；年齡52～83歲，平均（66.5±14.3）歲；周圍型病灶（發(fā)生于肺段以下支氣管的病灶）48例，中央型病灶（發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管的病灶）34例；活檢術(shù)組共65例，其中男48例，女17例；年齡48～81歲，平均（65.7±13.5）歲；周圍型病灶35例，中央型病灶30例。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備

穿刺前完善血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、心電圖、艾滋病病毒、梅毒及肝炎三對半等常規(guī)檢查，患者無明顯出血傾向性疾病及無嚴(yán)重心肺功能不全。穿刺術(shù)前閱讀CT片，了解肺內(nèi)腫塊的大小、形態(tài)、腫塊與胸壁內(nèi)側(cè)的距離、鄰近組織、血管和氣管的關(guān)系，預(yù)先設(shè)定大致選擇穿刺的位置、進(jìn)針方向及患者體位。向患者及家屬介紹穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，爭取患者及家屬的配合，并簽署創(chuàng)傷性檢查知情同意書。

1.3 儀器與設(shè)備

抽吸術(shù)采用PTC細(xì)針（21G或22G），由八光商事株式會(huì)社生產(chǎn)；活檢術(shù)采用Bard公司生產(chǎn)的可調(diào)式自動(dòng)活檢槍，18G～20G內(nèi)槽切割式一次性活檢針；掃描定位用CT為飛利浦16排螺旋CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.02統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 穿刺方法

1.5.1 操作人員資質(zhì)CT掃描操作人員具備大型醫(yī)療設(shè)備CT技術(shù)員上崗證，穿刺操作人員均為中級及以上職稱。

1.5.2 CT掃描定位根據(jù)預(yù)先考慮選定的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向?yàn)榛颊哌x擇合適的體位，行常規(guī)胸部CT掃描，選擇擬穿刺進(jìn)針的CT層面放置自制的柵欄狀定位器（將介入導(dǎo)管裁為平均長度為10 cm，相隔1 cm，用膠布固定做成帶狀）與皮膚緊貼，再行腫塊部位的層厚3～5 mm CT薄層掃描，確定穿刺點(diǎn)，并在CT圖片上測量穿刺的方向、角度以及深度，并在選好的穿刺點(diǎn)處的皮膚用記號筆做標(biāo)記［3］。

1.5.3 抽吸術(shù)的操作穿刺點(diǎn)局部皮膚碘酒消毒，用2%利多卡因注射液5 mL局部浸潤麻醉至胸膜，用21G或22G穿刺針自穿刺點(diǎn)按CT圖片上測定的角度及深度進(jìn)針穿透胸壁進(jìn)入肺腫塊，穿刺針的立體角度參考CT立體定位儀［4］輔助判斷，然后重復(fù)腫塊部位CT掃描計(jì)劃，觀察穿刺針的方向、針尖的位置，調(diào)整針尖穿刺到腫塊實(shí)質(zhì)部位，然后退出針芯，用左手持穿刺針固定，另一只手接上20 mL注射器抽吸成負(fù)壓，上下提插細(xì)針3～5次，去除負(fù)壓，拔出穿刺針，穿刺內(nèi)容物涂片2～3張送細(xì)胞學(xué)病理檢查［2］。

1.5.4 活檢術(shù)操作CT掃描、定位、穿刺進(jìn)針等操作同抽吸術(shù)，獲取組織后用95%酒精固定送病理檢查。

1.5.5 穿刺后處理穿刺完成后再次行胸部常規(guī)CT掃描，觀察有無氣胸及肺內(nèi)出血發(fā)生，患者坐輪椅送回病房，平臥休息2 h，止咳，囑患者避免用力咳嗽。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

抽吸術(shù)組82例患者共做了90次穿刺，其中穿刺成功79例，一次性穿刺即獲得標(biāo)本68例，其余11例在同一病灶分別做了第2次穿刺；另3例因患者不配合，未能穿刺穿入腫塊，穿刺成功率為96.34%?；顧z術(shù)組65例患者共做了68次穿刺，其中穿刺成功63例，一次性穿刺即獲標(biāo)本58例，其余5例在同一病灶做了第2次穿刺；另2例因患者不配合，未能穿刺穿入腫塊，穿刺成功率為92.65%。兩種穿刺方法穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

抽吸術(shù)組82例，完成抽吸術(shù)的79例患者中惡性病變67例，其中鱗癌20例，腺癌12例，找到癌細(xì)胞但未能明確分型35例，未找到癌細(xì)胞為12例?；顧z術(shù)組65例，完成活檢術(shù)的63例患者中惡性病變58例，其中鱗癌29例，腺癌20例，低分化及未分化癌9例，見明顯壞死組織及炎性組織未能明確診斷的5例。抽吸術(shù)組與活檢術(shù)組的病理診斷率分別為81.71%、89.23%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抽吸術(shù)組與活檢術(shù)組的病理分類診斷率分別為39.02%、89.23%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3并發(fā)癥

抽吸術(shù)組7例、活檢術(shù)組8例發(fā)生了氣胸，均為少量氣胸，未做特殊處理，休息1周后復(fù)查自行吸收，氣胸發(fā)生率分別為8.54%、12.31%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抽吸術(shù)組6例、活檢術(shù)組10例發(fā)生穿刺口疼痛，均為輕微疼痛，未行處理，2 d內(nèi)癥狀消失，疼痛的發(fā)生率分別為7.32%、15.38%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。抽吸術(shù)組3例、活檢術(shù)組4例穿刺后出現(xiàn)痰中帶血，發(fā)生率為3.66%、6.15%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抽吸術(shù)組0例、活檢術(shù)組1例穿刺后出現(xiàn)肺內(nèi)出血，發(fā)生率為0.00%、1.54%，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥，也未發(fā)生空氣栓塞、腫瘤針道種植等并發(fā)癥。

3 討論

近幾年來，隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生的重視，社區(qū)及農(nóng)村定期健康檢查及老年體檢逐步開展，臨床上發(fā)現(xiàn)肺占位的老年患者明顯增多。氣管鏡檢查及手術(shù)活檢是臨床上最常見且有效的肺占位病變的診斷方法。但大于70歲以上的、合并各種基礎(chǔ)疾病不能耐受的老年患者，或患者及家屬不愿行氣管鏡及手術(shù)檢查的情況很多。因此，如何更加有效地對這部分患者的肺部病灶明確診斷呢？目前CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)是臨床上常用的病理診斷技術(shù)，它可以快速、簡便地取得肺部腫塊的細(xì)胞及組織，進(jìn)一步明確診斷［5］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)最早于1976年［6］，是一種利用CT掃描并結(jié)合體表定位標(biāo)志對肺內(nèi)腫塊進(jìn)行定位，并引導(dǎo)穿刺針穿刺到病灶位置進(jìn)行抽吸或活檢獲取組織標(biāo)本的診斷技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［7-8］。

臨床上常用的CT引導(dǎo)下肺穿刺技術(shù)有抽吸術(shù)和活檢術(shù)兩種，CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)的差別在于獲取標(biāo)本的方法不同，抽吸術(shù)以空心細(xì)針反復(fù)負(fù)壓抽吸獲取細(xì)胞標(biāo)本，而活檢術(shù)則以活檢針切割組織獲得標(biāo)本。本研究總結(jié)我院近幾年行CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)147例，按穿刺方式不同分為抽吸術(shù)組與活檢術(shù)組，研究發(fā)現(xiàn)，兩組的穿刺成功率分別為96.34%和96.92%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺細(xì)針穿刺抽吸術(shù)的研究結(jié)果與我院曾報(bào)道的穿刺成功率（98.63%）相近［3］，均提示細(xì)針穿刺抽吸術(shù)與活檢針穿刺活檢術(shù)的穿刺成功率都很高，而且兩者無明顯差異。在病理診斷率中，活檢術(shù)組高于抽吸術(shù)組（89.23%比81.71%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在病理分類診斷率中，活檢術(shù)組明顯高于抽吸術(shù)組（89.23%比39.02%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明在肺部占位性疾病的定性診斷中，穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)的惡性診斷率無明顯差異，但活檢術(shù)在對惡性疾病的病種進(jìn)行進(jìn)一步的分類方面顯示出明顯的優(yōu)勢。姚尉等［9］對比分析了活檢槍含抽吸針與自動(dòng)切割針插入帶槽針芯方法對惡性疾病的診斷率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法的惡性疾病診斷率分別為77.2%、65.9%，準(zhǔn)確率分別為93.2%、95.5%，從報(bào)道的結(jié)果可以看出，活檢術(shù)的疾病診斷率高于抽吸術(shù)；蔣楊等［10］報(bào)道的對周圍型肺腫塊患者行CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，其惡性腫瘤診斷正確率為88.61%；另有報(bào)道也顯示，胸部病灶穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為90%［11］；曹鳳華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對肺內(nèi)腫塊病變的定性診斷成功率達(dá)94.83%；秦嶺等［13］應(yīng)用CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷340例肺部疾病，病理診斷結(jié)果是惡性腫瘤患者298例，良性病變者32例，不能明確診斷10例，病理診斷確診率為97.1%；王連學(xué)等［14］應(yīng)用CT引導(dǎo)肺穿刺活檢定性診斷肺部占位病變，86例患者穿刺成功率為100%，病理診斷確診率為96.51%。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似?；顧z術(shù)比抽吸術(shù)更有利肺部惡性疾病的分類診斷，這考慮與穿刺活檢術(shù)獲取的組織標(biāo)本較多，除了常規(guī)的細(xì)胞涂片病理學(xué)檢查，還可以行免疫組化檢查有關(guān)。而病理學(xué)檢查結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查更有利于病理的分類、分型。另外，活檢術(shù)取得的病理組織標(biāo)本除了用于明確病理診斷之外，還可以進(jìn)行基因靶點(diǎn)檢測。馬永強(qiáng)等［15］應(yīng)用CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)檢測76例纖維支氣管鏡檢查失敗或沒有明確病理結(jié)果的肺門腫塊患者，結(jié)果活檢陽性率為100%，病理分類為鱗癌32例，小細(xì)胞癌13例，腺癌27例，大細(xì)胞癌3例，淋巴瘤1例，此外還檢測了58例患者的生長因子受體突變位點(diǎn)，突變率為46.6%（27/58），在明確診斷的同時(shí)，進(jìn)一步為選擇藥物靶向治療及耐藥指標(biāo)測定等提供參考，更加符合現(xiàn)代腫瘤個(gè)體化靶向治療對病理組織診斷的要求。

CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)的不良反應(yīng)主要為氣胸、胸痛、痰中帶血及肺內(nèi)出血等，其中氣胸是肺穿刺最常見的不良反應(yīng)，朱檸等［16］報(bào)道的肺穿刺氣胸發(fā)生率為16.67%，出血發(fā)生率為24.64%，無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中，穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)的主要不良反應(yīng)均為胸痛及氣胸，活檢術(shù)胸痛的發(fā)生率為15.38%，氣胸發(fā)生率為12.31%，相比之下，抽吸術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，但兩者的差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我院既往報(bào)道73例肺占位患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)的氣胸發(fā)生率為6.4%，其他并發(fā)癥如疼痛、出血、感染等的發(fā)生率幾乎為零［17］。肺穿刺不良反應(yīng)的發(fā)生率除了與慢性阻塞性肺病有關(guān)外［18］，還與使用的穿刺針粗細(xì)有關(guān)，理論上使用套管式活檢槍口徑較粗的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而使用21G～22G的PTC細(xì)針穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但本研究發(fā)現(xiàn)穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)兩組患者的胸痛、氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為兩種術(shù)式均為安全的穿刺檢測方法。有臨床報(bào)道顯示［19-20］，穿刺術(shù)前嚴(yán)格把握好肺穿刺的適應(yīng)證，并對患者進(jìn)行必要的教育，穩(wěn)定患者情緒及呼吸訓(xùn)練；局部麻醉時(shí)盡量不要穿透胸膜，而且局麻進(jìn)針點(diǎn)及方向要與實(shí)際穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向一致；穿刺時(shí)選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針路徑，減少穿刺次數(shù)；穿刺拔針前注入5～10 mL自體固有凝血?jiǎng)┘傲⒖剔D(zhuǎn)換為相反的生物體位靜養(yǎng)等安全性措施均能有效減少氣胸、肺出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)過程中需要反復(fù)CT掃描，過量的輻射會(huì)影響患者的身體健康，因此放射性輻射是不容忽視的問題，CT引導(dǎo)下肺穿刺的整個(gè)過程中至少需要4次CT掃描，為減少患者檢查過程中所接受的輻射劑量，肺部低劑量螺旋CT掃描是很好的選擇。研究表明，肺部低劑量螺旋CT掃描的放射劑量是常規(guī)CT掃描放射劑量的1/4左右，完成整個(gè)穿刺過程患者所接受的輻射劑量與完成一次常規(guī)CT檢查所受的劑量相仿［21］。高偉等［22］對比超低劑量（100 kV，7.5 mAs）與常規(guī)劑量（130 kV，90 mAs）CT掃描性肺穿刺檢查，結(jié)果顯示超低劑量組所受的劑量是常規(guī)劑量組的1/10，而穿刺的圖片質(zhì)量、穿刺成功率等不受影響。因此使用低劑量或超低劑量螺旋CT掃描引導(dǎo)下行肺穿刺診斷患者所受的輻射劑量將明顯減少，也是安全的。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺抽吸術(shù)與活檢術(shù)均是安全、有效、簡便的診斷技術(shù)，活檢術(shù)在病理分類診斷及后續(xù)治療檢測方面均優(yōu)于抽吸術(shù)，而兩者的不良反應(yīng)無明顯差異?？偨Y(jié)與比較兩種診斷技術(shù)的差異及不良反應(yīng)有利于臨床上進(jìn)一步發(fā)揮它們的優(yōu)缺點(diǎn)，便于臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Comparison of CT-guided hematoma aspiration and biopsy in diagnosis of pulmonary tumor

LIANG HongxiangHUANG YanZHANG MingLIAO ZhijunYUAN CuitangHUANG QianLIU Hedai DING Gang▲
Department of Oncology，Chongming Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai202150，China

Objective To explore thediagnostic rate and adverse reactions of CT-guided hematoma aspiration and biopsy in diagnosis of pulmonary tumor.Methods Clinical data of 147 patients receiving CT-guided lung biopsies in Chongming Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2010 to May 2014 were retrospectively analyzed.All the patients were divided into aspiration group（82 cases）and biopsy group（65 cases），the diagnostic rate，pathological diagnosis rate and adverse reactions of patients were compared between the two groups.Results The puncture success rate in the aspiration groupand biopsy group were 96.34%，92.65%，the pathologic diagnostic rates were 81.71%，89.23%.The pathologic diagnosis rate was higher than that of the aspiration group and the puncture success rate was lower than that of the aspiration group，but the differences between the two groups were not significant（P＞0.05）.The pathological diagnosis rate in the biopsy group was higher than that of the aspiration group（P＜0.05），the incidence of complications in the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion CT-guided hematoma aspiration and biopsy in diagnosis of pulmonary tumor are safe and effective methods，but biopsy is more favorable for the diagnosis of pathological diagnosis for tumor treatment at present stage.

CT guidance；Hematoma aspiration；Biopsy；Pathobiology

R734.2

A

1673-7210（2016）07（b）-0096-03

2016-03-10本文編輯：任念）

上海市崇明縣科學(xué)技術(shù)發(fā)展資金項(xiàng)目（CK2011-34）。

梁洪享（1979.10-），男，碩士；研究方向：肺癌的介入治療及綜合治療。

▲通訊作者