鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的療效分析

張雁冰 徐明安 周汝環(huán) 邵成奇 曹 峰 李坤軍

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)耳鼻咽喉科，合肥市 230011，E-mail：755898693@qq.com)

臨床創(chuàng)新

鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的療效分析

張雁冰 徐明安 周汝環(huán) 邵成奇 曹 峰 李坤軍

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)耳鼻咽喉科，合肥市 230011，E-mail：755898693@qq.com)

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎的臨床效果。方法 98例單側(cè)慢性額竇炎患者，隨機(jī)分為兩組，每組49例，對(duì)照組患者行常規(guī)內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)，治療組行鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能額竇開(kāi)放術(shù)治療。結(jié)果 對(duì)照組患者治療總有效率為81.63%，觀察組為93.88%，治療組療效好于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎效果好。

慢性額竇炎；額竇開(kāi)放術(shù)；鼻內(nèi)鏡；保留黏膜

額竇手術(shù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點(diǎn)，主要是因?yàn)轭~隱窩的解剖復(fù)雜和變異大、手術(shù)操作困難、局部黏膜容易損傷、術(shù)后用藥不到位[1]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，快速、有效、痛苦小的治療手段成為可能。鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)是較為先進(jìn)的一種額竇炎治療方式。我院近年來(lái)對(duì)收治的慢性額竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年1月至2015年1月收治的98例單側(cè)慢性額竇炎患者為研究對(duì)象，經(jīng)臨床診斷和病理檢查確診，符合我國(guó)衛(wèi)生部最新頒布的關(guān)于慢性額竇炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔胁煌潭鹊谋侨魈?，嗅覺(jué)功能減退，頭痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全，鼻咽部癌癥，自身免疫系統(tǒng)病變，血液病，嚴(yán)重心腦血管疾病，精神分裂癥者。依照患者就診順序，將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組49例；治療組男30例，女19例；年齡21～69(38.92±2.01)歲，病程2.5～15.4(7.5±1.5)年。對(duì)照組男32例，女17例，年齡23～68(40.21±1.83)歲，病程3.1～16.2(7.8±1.1)年。兩組患者性別、年齡、病情、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查，患者自愿參加實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)治療?；颊哌x擇局麻或全麻，使用Stoz高清70°鏡進(jìn)行手術(shù)；根據(jù)鼻竇CT水平位、冠狀位及重建矢狀位結(jié)果預(yù)先判斷額隱窩處氣房及病變情況；采取篩泡前入路[3]或鼻丘入路[4]，若額隱窩周圍病變較重，可以全部切除病變氣房，充分清除病灶，盡可能擴(kuò)大額隱窩及額竇口引流通道，充分開(kāi)放額竇。

1.2.2 治療組：采用鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)。局麻或全麻后采用Stoz高清70°鏡進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)CT影像學(xué)檢查結(jié)果，了解額隱窩引流及鉤突附著情況，采用篩泡前或鼻丘入路開(kāi)放額竇，開(kāi)放額竇引流通道應(yīng)盡可能保護(hù)引流通道周圍黏膜，重點(diǎn)保護(hù)前方上頜骨額突后側(cè)黏膜、外側(cè)眶板黏膜、內(nèi)側(cè)中鼻甲黏膜、后方篩泡板及前顱底黏膜，若發(fā)現(xiàn)篩泡板黏膜被病灶破壞過(guò)多，無(wú)恢復(fù)可能，則可以一并完整切除篩泡板并保護(hù)其上方的前顱底黏膜，從而進(jìn)一步拓寬額竇引流通道后方空間，減少再次閉合機(jī)會(huì)。額竇開(kāi)口標(biāo)準(zhǔn)以可深入5 mm吸引器頭為最佳。術(shù)中采用最小損傷原則，注意保護(hù)額竇開(kāi)放后通道周圍黏膜的完整度，做最小化創(chuàng)口，術(shù)后使用鹽水沖洗，關(guān)注竇腔閉合情況。

1.2.3 術(shù)后處理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后感染、康復(fù)情況，合理使用抗生素，定期清理額竇內(nèi)凝結(jié)血塊、息肉、囊泡、膿液等物質(zhì)，保持額竇的健康環(huán)境。觀察兩組患者的治療情況和康復(fù)速度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者臨床癥狀體征消失，嗅覺(jué)恢復(fù)正常；額竇無(wú)炎性分泌物流出，無(wú)囊泡、息肉樣變，術(shù)口上皮化且無(wú)閉合情況。有效：患者癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，嗅覺(jué)有所好轉(zhuǎn)；額竇無(wú)或有少量炎性分泌物流出，無(wú)或少量囊泡、息肉樣變，術(shù)口基本完成上皮化，無(wú)閉合情況。無(wú)效：治療前后患者臨床癥狀體征無(wú)改善，或術(shù)后創(chuàng)口感染、額竇閉合?？傆行?治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后隨訪10～24個(gè)月，術(shù)后24個(gè)月評(píng)價(jià)治療效果。對(duì)照組患者治療總有效率為81.63%，觀察組為93.88%，觀察組療效好于對(duì)照組(u=2.101，P=0.047)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 (n，%)

3 討 論

從生理角度來(lái)看，額竇口開(kāi)放與黏膜功能有關(guān)聯(lián)，在一些因素的影響下，額竇引流通道阻礙，引起黏膜功能障礙，最終導(dǎo)致鼻竇炎[5]。額竇引流通道位置隱蔽，空間狹小，解剖變異較多，毗鄰前鼻顱底和眶紙板，若術(shù)中過(guò)多關(guān)注額竇開(kāi)放的大小，而不注意保護(hù)黏膜，術(shù)后很容易造成創(chuàng)口感染、肉芽，愈合不利，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如額竇引流通道再次閉合等。本文結(jié)果顯示與常規(guī)鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)更具臨床優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式是對(duì)開(kāi)放后額竇引流通道周圍黏膜盡可能做到最小傷害，并構(gòu)建良好的額竇引流通道環(huán)境。手術(shù)前我們重建了三維額竇及額隱窩區(qū)域氣房分布、鉤突附著、額竇引流及病變阻塞。如果病變較輕，只是額隱窩下方病變阻塞，只需要開(kāi)放并切除下方阻塞病灶即可，觀察額竇引流通道周圍黏膜完整，無(wú)明顯病變不需要進(jìn)一步擴(kuò)大切除；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)額隱窩周圍病變較重，且氣房較多，無(wú)法分辨氣房結(jié)構(gòu)，這時(shí)需要明確內(nèi)側(cè)中鼻甲結(jié)構(gòu)、外側(cè)眶紙板，術(shù)中沿顱底自后向前自內(nèi)向外切除全部氣房及病灶直至前方上頜骨額突，注意不要損傷開(kāi)放后周圍黏膜的完整性，盡量不要暴露骨質(zhì)，以免術(shù)后增生，并清除游離骨片；若前顱底與額鼻嵴之間空隙太小(小于4 mm)，且黏膜被破壞嚴(yán)重，術(shù)中需要向前、向外、向內(nèi)磨除上頜骨額突、額鼻嵴以及鼻骨，外側(cè)磨至淚囊，前方磨至皮下軟組織，以防止殘留骨質(zhì)術(shù)后增生，而再次阻塞額竇引流通道，保證額竇口>7 mm，引流管放置時(shí)間通常為3個(gè)月[4-5]。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)額氣房、額泡氣房或者額竇間隔氣房阻塞額竇引流，需要一并切除，確保切除后額竇周黏膜完整性[6]；為了更好地保護(hù)開(kāi)放引流通道周圍黏膜，術(shù)中使用探子掀起需要切除的病灶及氣房，然后使用角度切割吸引器切除，操作始終在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，以保證安全有效。

鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)不僅需要角度鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)，還需要CT等影像技術(shù)的配合，通過(guò)分析患者CT影像學(xué)資料，初步制訂手術(shù)方案，術(shù)中以鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)清除息肉、膿液及阻塞氣房，重點(diǎn)是保護(hù)好引流通道周圍黏膜，從而為額竇營(yíng)造良好的愈合環(huán)境。本文結(jié)果顯示常規(guī)鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)治療的對(duì)照組的總有效率為81.63%，而鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)的治療組的總有效率為93.88%，治療組療效好于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下保留黏膜功能的額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎更具優(yōu)勢(shì)。

[1] 史劍波,楊欽泰,文衛(wèi)平,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(9):606-610.

[2] 康 莊,楊欽泰,鄒 艷,等.額竇引流通道內(nèi)氣房的影像學(xué)研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2007,28(3):318-321.

[3] 季俊峰,王秋萍,周 玫,等.篩泡前徑路額竇開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(16):2 953-2 955.

[4] 張 羅,周 兵,葛文彤,等.鼻丘在鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(7):493-497.

[5] 謝瑞昀,黃恩恩,朱友蓮.鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)額竇口置管治療慢性額竇炎[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,31(1):126-127.

[6] 周 兵,韓德民,張 羅.內(nèi)鏡額竇手術(shù)的基礎(chǔ)與臨床[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):81-85.

張雁冰(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：鼻及鼻顱底臨床應(yīng)用。

R 765.041

B

0253-4304(2016)06-0878-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.38

2016-02-04

2016-04-21)