硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響因素研究

池 濤

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003，E-mail：48876672@qq.com)

臨床創(chuàng)新

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響因素研究

池 濤

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003，E-mail：48876672@qq.com)

目的 探討影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的因素，為提高分娩鎮(zhèn)痛效果并降低剖宮產(chǎn)率提供參考。方法 待產(chǎn)婦396例，均給予硬膜外鎮(zhèn)痛，對(duì)可能影響鎮(zhèn)痛效果的因素，如產(chǎn)前焦慮、抑郁、年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、硬膜外麻醉失敗史、孕周、催產(chǎn)素應(yīng)用、產(chǎn)程時(shí)間、宮口擴(kuò)張程度、放置導(dǎo)管順暢與否、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間和胎兒體重、麻醉者工作年限等進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示：體重指數(shù)、胎兒體重、宮口擴(kuò)張度、硬膜外置管順暢度、產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮等是鎮(zhèn)痛效果的影響因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：體重指數(shù)、宮口擴(kuò)張度、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前焦慮是鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論 體重指數(shù)、宮口擴(kuò)張度、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前焦慮是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

陰道分娩；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；影響因素

在現(xiàn)代產(chǎn)科中，分娩鎮(zhèn)痛是其重要的文明標(biāo)志，是每個(gè)產(chǎn)婦應(yīng)享受的權(quán)利。有數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家，分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)85%，剖宮產(chǎn)率不到20%；而在我國(guó)，分娩鎮(zhèn)痛率不到1%，但剖宮產(chǎn)率卻達(dá)到了50%。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感受是決定其選擇分娩鎮(zhèn)痛的主要因素[1]，并且出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)，最終進(jìn)行剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)增加4.76倍[1]。因此，提高分娩鎮(zhèn)痛的效果可有效降低剖宮產(chǎn)率。但是，硬膜外鎮(zhèn)痛卻有可能發(fā)生鎮(zhèn)痛效果不良，且鎮(zhèn)痛效果受到多種因素影響。本研究利用多因素logistic回歸分析影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的因素，旨在為臨床麻醉醫(yī)生提高分娩鎮(zhèn)痛效果并降低剖宮產(chǎn)率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2014年3月在廣西婦幼保健院待產(chǎn)的產(chǎn)婦412例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周為38～40周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；單胎、頭位；產(chǎn)前檢查無(wú)剖宮產(chǎn)指征及病理產(chǎn)科情況；無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；無(wú)精神疾病史；自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛且無(wú)椎管畸形；自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)前精神心理狀況評(píng)估：每位產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程末均由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士采用面對(duì)面的交談方式或觀察方式，進(jìn)行焦慮狀況和抑郁狀況評(píng)估[2]。焦慮程度采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)進(jìn)行評(píng)估：其中<7分為無(wú)焦慮，7～20分為輕度焦慮，21～28分為中度焦慮，>28分為重度焦慮。抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)進(jìn)行評(píng)估：其中<8分為無(wú)抑郁，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，>34分為重度抑郁。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：在孕婦宮口開(kāi)至2～7 cm時(shí)，在腰2～3間隙行硬膜外腔穿刺置管，連接患者自控式鎮(zhèn)痛泵，采用0.125%～0.150%羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，宮口開(kāi)全時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。給予鎮(zhèn)痛首量30 min后，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。疼痛評(píng)估包括腹部疼痛和腰部疼痛，VAS>5.0分視為鎮(zhèn)痛效果不良[2-3]。

1.2.3 其他觀察資料收集：包括孕婦年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、硬膜外麻醉失敗史、孕周、催產(chǎn)素應(yīng)用、產(chǎn)程時(shí)間、宮口擴(kuò)張程度、放置導(dǎo)管順暢與否、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間和胎兒體重、麻醉者工作年限等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用t或χ2檢驗(yàn)，采用logisitic回歸模型進(jìn)行多因素分析，其中以麻醉效果作為應(yīng)變量，可能的影響因素作為自變量，以比值比及其95%可信區(qū)間描述其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組產(chǎn)婦排除在30 min內(nèi)進(jìn)入第二產(chǎn)程的16例，總計(jì)入組396例。其中，麻醉效果不良54例，占13.63%，麻醉效果良好342例。單因素分析顯示：體重指數(shù)指數(shù)、胎兒體重、宮口擴(kuò)張度、硬膜外置管順暢度、產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮等是鎮(zhèn)痛效果的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。進(jìn)一步，將可能影響鎮(zhèn)痛效果的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析(Enter法)，結(jié)果顯示：體重指數(shù)、宮口擴(kuò)張度、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前焦慮是鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 分娩鎮(zhèn)痛效果影響因素單因素分析

表2 分娩鎮(zhèn)痛效果影響因素多因素logistic回歸分析

3 討 論

產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩可有效減輕分娩時(shí)的疼痛，加速產(chǎn)程進(jìn)展，從而提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是應(yīng)用歷史最長(zhǎng)的一種椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛時(shí)間靈活，可隨產(chǎn)程長(zhǎng)短及時(shí)調(diào)整；必要時(shí)可延續(xù)為剖宮產(chǎn)麻醉。但是，該方法卻存在一定的鎮(zhèn)痛失敗率，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告大概是16%[2-4]，而國(guó)外學(xué)者報(bào)告為3.5%～24.0%[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為13.63%，與上述的研究結(jié)果具有一定的差異，考慮主要是由于不同研究對(duì)鎮(zhèn)痛失敗的定義不同造成。

基于單因素分析的研究發(fā)現(xiàn)影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的因素來(lái)自產(chǎn)科異常因素、產(chǎn)婦因素、麻醉技術(shù)操作因素。產(chǎn)科異常因素包括持續(xù)性枕后位、宮縮乏力、胎兒過(guò)大等難產(chǎn)因素，最主要原因是延長(zhǎng)了產(chǎn)程。產(chǎn)婦因素包括年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、對(duì)疼痛的認(rèn)知程度、產(chǎn)前焦慮和抑郁的程度、對(duì)鎮(zhèn)痛措施的心理預(yù)期及以往的疼痛體驗(yàn)。比較肯定的因素是產(chǎn)婦肥胖(體重指數(shù)>29 kg/m2)，而精神心理因素如焦慮、抑郁等消極心理可降低人體痛閾，導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛效果不佳。麻醉技術(shù)操作方面主要是麻醉師工作經(jīng)驗(yàn)(年限)、放置導(dǎo)管是否順暢、局麻藥容量、開(kāi)始鎮(zhèn)痛時(shí)間的選擇、鎮(zhèn)痛延續(xù)時(shí)間等，這些因素主要考驗(yàn)的是麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究單因素分析顯示，體重指數(shù)指數(shù)、胎兒體重、宮口擴(kuò)張度、硬膜外置管順暢度、產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮等是鎮(zhèn)痛效果的影響因素(P<0.05)；而多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有體重指數(shù)、宮口擴(kuò)張度、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前焦慮是鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。體重指數(shù)≥29 kg/m2是肥胖的一個(gè)重要的指標(biāo)，肥胖導(dǎo)致皮下脂肪增厚，增加了麻醉者穿刺的難度，容易導(dǎo)致穿刺時(shí)硬膜外導(dǎo)管偏向一側(cè)的概率增高，從而增多了麻醉不全的風(fēng)險(xiǎn)[7]。宮口擴(kuò)張的程度是術(shù)者判斷開(kāi)始鎮(zhèn)痛時(shí)間的重要觀察指標(biāo)，但是目前仍無(wú)定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程的活躍期實(shí)施鎮(zhèn)痛效果最好，過(guò)早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)的可能，并會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨著產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，分娩鎮(zhèn)痛不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能原因是使產(chǎn)婦因體力耗竭，對(duì)疼痛的耐受性更差，子宮缺氧，致使宮縮乏力或不協(xié)調(diào)收縮所致[8]。產(chǎn)婦心理因素未證實(shí)產(chǎn)前抑郁與鎮(zhèn)痛效果不良有關(guān)，與羅琪[2]研究結(jié)果不同，但是發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前焦慮與鎮(zhèn)痛效果不良有關(guān)。總之，體重指數(shù)、宮口擴(kuò)張度、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前焦慮可能影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，臨床上應(yīng)結(jié)合上述因素從臨床和心理方面對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或分娩方案，從而提高鎮(zhèn)痛分娩效果，降低剖宮產(chǎn)率。

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池濤(1980～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

R 714.1；R 719

A

0253-4304(2016)06-0867-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.34

2016-01-20

2016-04-15)