人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連116例臨床診治分析▲

蔣 麗 蘇 琳 張瑞作 呂榜權(quán) 周宇平 劉繼秀

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院廂竹院區(qū)婦二科，南寧市 537000，E-mail：13978622832@163.com)

臨床創(chuàng)新

人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連116例臨床診治分析▲

蔣 麗 蘇 琳 張瑞作 呂榜權(quán) 周宇平 劉繼秀

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院廂竹院區(qū)婦二科，南寧市 537000，E-mail：13978622832@163.com)

目的 探討人工流產(chǎn)術(shù)(人流)后并發(fā)宮腔粘連的診治方法。方法 人流術(shù)后宮腔粘連患者116例，均采用宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)聯(lián)合戊酸雌二醇進(jìn)行治療。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月治療有效106例，無(wú)效10例；不同程度宮腔粘連者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有效率為輕度>中度>重度(P<0.05)。結(jié)論 人流后應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪，早期發(fā)現(xiàn)并治療宮腔粘連并發(fā)癥，其治療效果好。

人工流產(chǎn)；宮腔鏡；宮腔粘連；戊酸雌二醇

近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)(人流)的數(shù)量和次數(shù)不斷增加，宮腔粘連發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。有學(xué)者報(bào)告1991～2000年人流術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為0.4%，2001～2007年宮腔粘連發(fā)生率為0.6%[2]，2007～2009年無(wú)痛人流術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為5.4%[3]。近年，我院開(kāi)展了流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)計(jì)劃生育服務(wù)，對(duì)人流術(shù)后患者進(jìn)行了1年的隨訪，對(duì)人流術(shù)后發(fā)生宮腔粘連患者及早采取宮腔鏡聯(lián)合戊酸雌二醇方案治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月至2014年10月來(lái)我院計(jì)劃生育門診行人流術(shù)后并發(fā)宮腔粘連患者116例。患者年齡為15～45(30.12±5.40)歲，人流次數(shù)為1～6(2.59±1.54)次。粘連程度：輕度71例(61.21%)、中度31例(26.72%)、重度14例(12.07%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及分度標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn)為人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、停經(jīng)或者閉經(jīng)。宮腔粘連診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕度粘連：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端清晰可見(jiàn)或病變很輕；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘連，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔>3/4，宮壁粘連或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。

1.3 治療方法 116例患者均采用宮腔粘連切除術(shù)聯(lián)合戊酸雌二醇治療。

1.3.1 手術(shù)治療方法：對(duì)于月經(jīng)量較少的患者，在月經(jīng)干凈后2～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于已經(jīng)停經(jīng)或閉經(jīng)的患者進(jìn)行相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證之后方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前均告知患者有可能行二次或三次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。患者在靜脈麻醉下進(jìn)行宮腔粘連切除術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，在患者宮腔內(nèi)放置一枚圓形金屬節(jié)育環(huán)。

1.3.2 術(shù)后治療及隨訪：手術(shù)前后24 h，給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；手術(shù)后開(kāi)始服用戊酸雌二醇片2 mg/次，2次/d，共21 d，最后10 d加用黃體酮膠囊100 mg/次，2次/d，21 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況、月經(jīng)量及宮腔形態(tài)。服戊酸雌二醇第2個(gè)周期月經(jīng)干凈后2～7 d復(fù)查宮腔鏡，觀察宮腔恢復(fù)情況及有無(wú)再粘連，再粘連者再行二次宮腔鏡手術(shù)，無(wú)粘連者取出節(jié)育環(huán)。

1.4 療效觀察 宮腔粘連切除術(shù)后2個(gè)月評(píng)估療效，服藥第2個(gè)周期觀察宮腔恢復(fù)情況。有效：宮腔粘連程度較術(shù)前明顯減輕；無(wú)效：宮腔粘連程度較術(shù)前無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔粘連程度與人流次數(shù)的關(guān)系 宮腔粘連輕度者人流次數(shù)為(2.0±1.0)次，中度者為(3.0±2.0)次，重度者為(4.0±2.0)次，3者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.368，P<0.001)，粘連程度越嚴(yán)重的患者人流次數(shù)越多。

2.2 宮腔粘連程度與宮腔粘連時(shí)間關(guān)系 不同確診時(shí)間者宮腔粘連程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=17.710，P<0.001)，人流術(shù)后<6個(gè)月宮腔粘連者宮腔粘連嚴(yán)重程度明顯低于≥6個(gè)月。見(jiàn)表1。

表1 人流術(shù)后不同時(shí)間宮腔粘連程度比較(n，%)

2.3 不同程度宮腔粘連者療效比較 術(shù)后6個(gè)月治療有效106例，無(wú)效10例；不同程度宮腔粘連者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.456，P<0.001)，有效率為輕度>中度>重度(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同程度宮腔粘連者療效比較(n，%)

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有5 000萬(wàn)例次的人工流產(chǎn)[5]，僅我國(guó)就占1 300萬(wàn)例，流產(chǎn)率高達(dá)29.3%[6]。人工流產(chǎn)不僅給患者帶來(lái)身心傷害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥。為降低人工流產(chǎn)率，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，我院開(kāi)展了流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)，對(duì)在我院進(jìn)行人工流產(chǎn)后的女性進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間(12個(gè)月)的隨訪。

目前宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要由刮宮引起[7]。一般的宮腔粘連沒(méi)有明顯癥狀及體征，大多數(shù)人流患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有給予足夠的重視，以至于延誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。本文結(jié)果顯示，宮腔粘連輕度者人流次數(shù)為(2.0±1.0)次，中度者為(3.0±2.0)次，重度者為(4.0±2.0)次，粘連程度越嚴(yán)重的患者人流次數(shù)越多(P<0.05)。Friedler等[8]報(bào)告1次人流后，宮腔粘連發(fā)生率為16.3%，2次為14.0%，而3次以上者為32.0%，提示人流次數(shù)越多宮腔粘連發(fā)生概率越高。本文結(jié)果與之相符。本文結(jié)果顯示，人流后<6個(gè)月確診為宮腔粘連者宮腔粘連嚴(yán)重程度明顯低于≥6個(gè)月確診者(P<0.05)，提示宮腔粘連發(fā)現(xiàn)越早，其粘連程度越輕。

目前宮腔鏡是診治宮腔粘連最主要的手段，宮腔鏡下行宮腔粘連切除術(shù)已成為此類疾病的常規(guī)方法。在宮腔鏡直視下可以對(duì)宮腔粘連作出診斷，并明確粘連的部位、程度、范圍，同時(shí)能針對(duì)性地分離或切除粘連使宮腔恢復(fù)正常的形態(tài)。宮腔鏡下行宮腔粘連切除術(shù)聯(lián)合戊酸雌二醇口服，是目前治療宮腔粘連的有效方法。本文結(jié)果顯示，不同程度宮腔粘連者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有效率為輕度>中度>重度(P<0.05)，提示宮腔粘連切除術(shù)的療效與宮腔粘連嚴(yán)重程度有關(guān)。本文結(jié)果提示人流后應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)者其療效也較好。要從根本上提高宮腔粘連的治療效果，還需進(jìn)一步探討如何防止術(shù)后新的粘連形成[9]。有學(xué)者[10]嘗試在宮腔粘連切除術(shù)后用水囊代替節(jié)育環(huán)，若粘連嚴(yán)重或術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，可多次行宮腔粘連切除術(shù) 以恢復(fù)宮腔形態(tài)，但其療效還需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究證實(shí)。總之，宮腔粘連是人流后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，人流后應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪，早期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥；早期發(fā)現(xiàn)其病變程度較輕，治療效果更好。

[1] 楊冬梓.婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:2-8.

[2] 方愛(ài)華.人工流產(chǎn)與宮腔粘連[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(7):391-393.

[3] 張運(yùn)輝,陳嬋玉.無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后宮頸和宮腔粘連發(fā)生比例分析[J].中國(guó)生育健康雜志,2010,21(1):37-38.

[4] March CM.Intrauterine adhesion[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1995,22(3):491-502.

[5] 樊尚榮.女青少年生殖健康面臨的問(wèn)題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,7(15):1 055-1 056.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2 838-2 853.

[7] Amer MI,Abd-El-Maeboud KH.Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Res,2006,32(6):559-566.

[8] Friedler S,Margalioth EJ,Kafka I,et al.Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study[J].Hum Reprod,1993,8(3):442-444.

[9] Yu D,Li TC,Xia E,et al.Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman′s syndrome[J].Fertil Steril,2008,89(3):715-722.

[10]Heinonen PK.Intrauterine adhesions---Asherman′s syndrome[J].Duodecim,2010,126(21):2 486-2 491.

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(重2012024)

蔣麗(1967～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：計(jì)劃生育、不孕不育、婦科內(nèi)分泌、盆底功能障礙疾病的診治。

劉繼秀(1951～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：計(jì)劃生育、不孕不育、婦科內(nèi)分泌、宮頸疾病、盆底功能障礙的診治，E-mail：13257789601@163.com。

R 169.421

B

0253-4304(2016)06-0848-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.26

2016-02-31

2016-05-04)