腹膜透析治療嬰幼兒復(fù)雜性先天性心臟病術(shù)后低心排血量綜合征的監(jiān)護(hù)及護(hù)理體會

施春柳 王麗芳 羅會結(jié) 熊 賓 鐘志艷 唐鳳佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，南寧市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

護(hù)理經(jīng)驗

腹膜透析治療嬰幼兒復(fù)雜性先天性心臟病術(shù)后低心排血量綜合征的監(jiān)護(hù)及護(hù)理體會

施春柳 王麗芳 羅會結(jié) 熊 賓 鐘志艷 唐鳳佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，南寧市 530021，E-mail：shichunliu@126.com)

目的 總結(jié)腹膜透析(PD)治療嬰幼兒復(fù)雜性先天性心臟病術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征的監(jiān)護(hù)及護(hù)理經(jīng)驗。方法 15例復(fù)雜性先天性心臟病患兒，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后均發(fā)生低心排血量綜合征，給予PD治療，期間給予PD監(jiān)護(hù)及護(hù)理，動態(tài)監(jiān)測PD治療前后的尿量、血清尿素氮及肌酐、血K+及Na+、血氣分析及中心靜脈壓、平均動脈壓等的變化。結(jié)果 15例接受PD治療的患兒中，2例因多器官功能衰竭死亡，13例治療好轉(zhuǎn)且透析期間無透析導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管周圍腫脹或滲出、感染等。與治療前相比，13例存活患兒PD治療后的血尿素氮、血肌酐、K+、中心靜脈壓均較前明顯降低(P<0.05)，平均動脈壓、尿量、PaO2、氧合指數(shù)均較前明顯升高(P<0.05)。結(jié)論 對嬰幼兒復(fù)雜先心病術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征及早行PD治療并實施全程、全面、專業(yè)、有效的監(jiān)護(hù)，有助于患兒順利渡過術(shù)后危險期，提高生存率。

先天性心臟病；低心排血量綜合征；腹膜透析；監(jiān)護(hù)；護(hù)理；嬰幼兒

低心排血量綜合征是各種類型先天性心臟病術(shù)后的主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致肝、腎等重要組織器官的灌注不足，進(jìn)一步惡化可引起多器官功能衰竭甚至死亡，死亡率可高達(dá)62.5%[1]。 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治療能及時有效地糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和低心排血量綜合征，促進(jìn)心功能及腎功能的恢復(fù)，有助于患兒順利度過術(shù)后的危險期，提高嬰幼兒的生存率[2-3]。我科2012年9月至2015年7月對15例嬰幼兒復(fù)雜先心病手術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征行PD治療，取得較好治療效果，現(xiàn)將其監(jiān)護(hù)及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院因復(fù)雜性先天性心臟病手術(shù)治療、術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征并接受PD治療的患兒15例，男8例、女7例，年齡6～36個月，體重3.4～13.0 kg。其中室間隔缺損(或房間隔缺損)并發(fā)肺動脈高壓7例，法洛氏四聯(lián)征3例，右室雙出口合并肺動脈瓣狹窄3例，完全性肺靜脈畸形引流1例，單心房、單心室并肺動脈發(fā)育不良1例。15例患兒均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)前腎功能正常，術(shù)中主動脈阻斷時間26～115 min，平均69.33 min；轉(zhuǎn)流時間70～153 min，平均106.4 min。術(shù)后出現(xiàn)不同程度的低心排出量綜合征、腹脹、少尿或無尿等表現(xiàn)。

1.2 PD治療

1.2.1 PD治療指征：(1)所有患兒均符合低心排血量綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)控制輸液量、強(qiáng)心、利尿等處理后仍持續(xù)少尿或無尿，尿量<1 ml/(kg·h)，且持續(xù)時間超過2～3 h；(3)低血壓、中心靜脈壓明顯升高、低血氧經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解，即使無高鉀血癥，血清肌酐不升高也應(yīng)積極透析治療[5]。具有上述其中1項或1項以上并結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可考慮行PD治療。

1.2.2 PD方法：本組病例均在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中由小兒外科醫(yī)生在床旁PD置管術(shù)，均選用廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的PD管和2.5% PD液，采用間歇式PD。每次使用前先將透析液干性加溫至37℃左右，透析液量按20～30 ml/kg計算，使用輸液泵勻速輸入所需的液量，輸入30 min，停留30～60 min，放出30 min，以此為一循環(huán)周期，每天8～12循環(huán)周期。

1.2.3 PD治療停止指征：當(dāng)患兒一般狀況良好、循環(huán)穩(wěn)定，尿量≥1 ml/(kg·h)，電解質(zhì)正常，無酸堿平衡紊亂，即可停止PD。并于透析停止24～48 h后拔出腹膜透析管。

1.3 PD監(jiān)護(hù)

1.3.1 保證靜脈通路通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定：由于患兒均為復(fù)雜型先天性心臟病且經(jīng)受手術(shù)及體外循環(huán)等打擊，術(shù)后心肺功能低下，循環(huán)及氧合均不穩(wěn)定，因此應(yīng)持續(xù)、密切、動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓及心率、心律、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等重要生命體征的變化。嚴(yán)格控制輸液速度，所有液體輸入均使用微量泵進(jìn)行調(diào)節(jié)，血管活性藥物濃度根據(jù)醫(yī)囑合理配制并從中心靜脈置管勻速泵入；毛細(xì)血管滲漏期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠有效循環(huán)血量；每小時準(zhǔn)確記錄輸入液體量、尿量、引流液；輸液量及速度根據(jù)患兒心率、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量等綜合評估、判斷后進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般輸液量為60～80 ml/(kg·d)，術(shù)后3 d保持出入液量為輕度負(fù)平衡量，以減輕心臟負(fù)荷和心肌水腫，但應(yīng)維持滿意的心率(100～130次/min)、血壓(70～110/45～75 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、平均動脈壓(50～80 mmHg)、中心靜脈壓(6～12 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、尿量[≥2 ml/(kg·h)]。

1.3.2 正確選擇呼吸機(jī)參數(shù)，維持滿意的氧合：所有患兒均使用PB 840呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，采用壓力控制下同步間歇指令通氣及容量補(bǔ)償模式(P-SIMV+VG模式)，初始吸入氧濃度為60%～80%，呼吸頻率35～45次/min，吸氣峰壓為18～25 cmH2O，容量補(bǔ)償為6～8 ml/kg，呼氣末正壓通氣為4～8 cmH2O，以減輕肺間質(zhì)滲出，增強(qiáng)肺內(nèi)殘氣量的交換效率。每2～4 h復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，PaO260～100 mmHg，PaCO235～45 mmHg，氧合指數(shù)300～500，指脈氧飽和度>90%。加強(qiáng)氣道管理，按需吸痰、肺部體療，加強(qiáng)痰液引流，通暢氣道，積極防治肺部感染。

1.3.3 維持電解質(zhì)、酸堿平衡：在PD期間每天檢測血氣分析4～5次，血電解質(zhì)、腎功能、血糖、血漿蛋白含量等2～3次。根據(jù)以上臨床監(jiān)測指標(biāo)及血生化結(jié)果、尿量等調(diào)整透析液濃度、入液量、透析次數(shù)、每一循環(huán)的時間，并調(diào)整輸液的種類、成分，及時糾正血鉀、血鈉及酸堿的紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)心臟功能。

1.4 PD護(hù)理

1.4.1 維持透析液進(jìn)出速度均衡：整個透析期間，透析液進(jìn)出速度不宜過快，我們使用輸液泵勻速輸入所需的液量，輸入及放出均為30 min，以免造成患兒不適及腹內(nèi)壓急劇上升或下降而引起循環(huán)不穩(wěn)定。根據(jù)需要合理安排透析間隔時間、次數(shù)、停留時間等。并嚴(yán)密觀察患兒的生命體征變化特別是心率、血壓變化。本組患兒透析期間未出現(xiàn)心率、血壓異常波動。

1.4.2 準(zhǔn)確記錄24 h出入量，評價透析效果：透析期間注意進(jìn)出液量平衡，詳細(xì)記錄每1周期PD液進(jìn)出腹腔的時間、液量、停留時間、超濾量、性狀，并準(zhǔn)確測量每小時輸液量、尿量，以便醫(yī)生正確掌握患兒的出入液量，及時調(diào)整PD方案。本組有2例患兒出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏增多，為了達(dá)到更好的透析效果，將透析液濃度調(diào)整為4.25%，考慮該透析液濃度較高，不宜多次使用，因此與2.5%濃度的透析液交替使用，經(jīng)治療2例患兒尿量逐漸增多，腎功能好轉(zhuǎn)，透析效果良好。

1.4.3 保證透析管引流通暢：穩(wěn)妥固定透析管，避免移位或脫落、堵塞等現(xiàn)象。如果引流不暢，可以采取改變患兒體位、輕柔腹部等方法；如仍引流不暢，可以用肝素生理鹽水(肝素0.1 ml+生理鹽水100 ml配制而成)緩慢、反復(fù)沖洗，直至引流通暢。

1.4.4 加強(qiáng)感染監(jiān)控：透析過程中嚴(yán)格無菌操作及加強(qiáng)對感染的監(jiān)控，每天進(jìn)行透出液常規(guī)及生化檢查，每周2次細(xì)菌培養(yǎng)；注意觀察患兒有無發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，透出液有無渾濁、置管處周圍皮膚有無紅腫、分泌物等感染表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。

1.4.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：由于PD導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，應(yīng)根據(jù)患兒每日熱量及各種營養(yǎng)素的需要量提供營養(yǎng)支持。胃腸功能恢復(fù)之前，以靜脈營養(yǎng)為主；胃腸功能恢復(fù)、無腹脹時給予鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)，從5 ml/次開始，視消化情況逐漸增加，每隔3～4 h鼻飼1次，以保證營養(yǎng)需要。同時做好胃管護(hù)理，觀察有無腹脹、嘔吐等并發(fā)癥。

1.4.6 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理：手術(shù)后傷口疼痛、缺氧、各種診療性操作等刺激引起應(yīng)激性反應(yīng)，對患兒的呼吸、循環(huán)、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。低心排血量綜合征治療上應(yīng)加強(qiáng)對患兒的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理，以減少不良刺激和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，降低患兒的代謝速度，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量，保護(hù)器官[6]。在此期間應(yīng)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與評估，觀察患兒的神志、生命體征、呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況、鎮(zhèn)靜藥物用法及用量等等。實施每日喚醒，每3～4 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分，保證Ramsay評分在3～4分。在監(jiān)護(hù)過程中，始終將人文關(guān)懷貫穿于重癥監(jiān)護(hù)的每一個環(huán)節(jié)，滲透到每一個護(hù)理行為中。讓患兒生理、心理得到安全和滿足，以安靜的狀態(tài)接受治療。

1.5 觀察指標(biāo) 比較PD治療前與PD治療結(jié)束后1 d的尿量、腎功能、電解質(zhì)、平均動脈壓、中心靜脈壓、PaO2及氧合指數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 15例接受PD治療的患兒中，13例治療好轉(zhuǎn)，2例因多器官功能衰竭死亡。13例存活患兒均于術(shù)后2～48h開始進(jìn)行床旁PD治療，治療時間為14～120(50.53±9.60)h，腹膜超濾量為(158±22.62)ml/d。所有患兒透析期間無透析導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管周圍腫脹或滲出、感染等。

2.2 治療前后電解質(zhì)及腎功能變化情況 PD治療后13例存活患兒的血K+、血尿素氮、血清肌酐較前明顯降低，尿量較前明顯增多(P<0.05)，見表1。

表1 13例存活患兒PD前后電解質(zhì)及腎功能的變化(x±s)

2.3 治療后呼吸功能及心功能的變化情況 (1)呼吸功能：PD治療后13例存活患兒的PaO2、氧合指數(shù)均較PD前明顯升高(P<0.05)，見表2 。(2)心功能：PD治療后13例存活患兒的中心靜脈壓均較前降低，平均動脈壓較明顯升高(P<0.05)，見表2；心力衰竭評分由中重度評分逐漸轉(zhuǎn)為輕度評分或無心力衰竭表現(xiàn)，心功能改善。

表2 13例存活患兒PD前后呼吸功能、血流動力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

通過對15例嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征進(jìn)行PD治療的監(jiān)護(hù)，體會到一旦患兒符合PD適應(yīng)證，在無任何禁忌證的情況下，應(yīng)早期進(jìn)行PD治療[7]。有研究表明，早期應(yīng)用PD可暫時替代腎臟功能，排出體內(nèi)過多水分和毒素，可減輕心臟負(fù)荷及組織器官水腫，改善心、肺、腎等器官功能，使有效循環(huán)形成，糾正低心排血量綜合征[8]。且兒童每單位體重的腹膜面積遠(yuǎn)較成人大，單位有效濾過面積大，超濾效果較成人好。PD利用腹膜毛細(xì)血管靜水壓和腹腔滲透壓間的差異進(jìn)行濾過，因此可維持患兒體內(nèi)的液體和電解質(zhì)平衡。此外，PD還具有對血流動力學(xué)影響小、不需要全身抗凝、超濾效果好、不會急速改變內(nèi)環(huán)境并易于糾正等優(yōu)點，特別適用于心血管大手術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定和(或)心功能不全的患者[9]。在治療過程中，應(yīng)實施“醫(yī)護(hù)一體化”管理，責(zé)任醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同管理患兒，并根據(jù)患兒的病情制定合理的透析方案。而護(hù)士對患兒應(yīng)實施全程、全面、專業(yè)、有效的監(jiān)護(hù)措施，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理是搶救成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過及時腹膜透析配合密切監(jiān)護(hù)及精心護(hù)理后，15例復(fù)雜性先天性心臟病術(shù)后的嬰幼兒中，13例好轉(zhuǎn)。在監(jiān)護(hù)過程中特別注意保證各管路通暢，嚴(yán)格控制輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定，所有的搶救藥物均從中心靜脈導(dǎo)管正確輸入，本組所有患兒透析期間無透析導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管周圍腫脹或滲出、感染等。在PD治療的監(jiān)護(hù)過程中，應(yīng)正確使用呼吸機(jī)糾正低氧血癥，定時監(jiān)測血氣分析發(fā)現(xiàn)異常及時處理；密切監(jiān)測生命體征變化、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時準(zhǔn)確進(jìn)行各項檢查及各臨床指標(biāo)的監(jiān)護(hù)，及時評價透析效果及防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并提供合理的營養(yǎng)支持等綜合、專業(yè)的監(jiān)護(hù)措施，可以提高治療效果，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，存活患兒治療后血尿素氮、血清肌酐較前明顯降低，尿量較前明顯增多，血清K+及Na+較前下降并恢復(fù)正常(P<0.05)，提示患兒術(shù)后的腎功能明顯改善、電解質(zhì)紊亂得到糾正。此外，患兒治療后中心靜脈壓降低、平均動脈壓上升(P<0.05)，說明患兒的腎功能改善、機(jī)體毒素被清除的同時，其血流動力學(xué)逐漸恢復(fù)正常。同時血氣分析結(jié)果顯示患兒的氧分壓和氧合指數(shù)較前上升，表明患兒肺功能和氧代謝能力改善，這與治療后肺水腫和心功能得到改善有關(guān) 。

綜上所述，對嬰幼兒復(fù)雜先心病術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征及早行PD治療的同時，應(yīng)實施全程、全面、專業(yè)、有效的監(jiān)護(hù)，這有助于患兒順利渡過術(shù)后危險期，提高生存率。

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施春柳(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒科重癥監(jiān)護(hù)。

王麗芳(1978～)，女，碩士，主管護(hù)師，研究方向：兒科重癥監(jiān)護(hù)，E-mail：1146638707@qq.com。

R 725.41

B

0253-4304(2016)02-0294-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.48

2015-11-03

2016-01-31)