貴陽市428例垂體瘤術(shù)后垂體功能評估及激素替代分析

邱爽 時立新 莊惠君 邱林

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州省交通醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

貴陽市428例垂體瘤術(shù)后垂體功能評估及激素替代分析

邱爽 時立新△莊惠君 邱林

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州省交通醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

垂體瘤； 垂體功能評估； 垂體前葉功能減退

垂體瘤是顱腦腫瘤手術(shù)中第三位常見的腫瘤，約占10%～25%左右，臨床上有明顯癥狀的垂體腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，部分患者因其他疾病而做頭顱CT或MRI檢查時意外發(fā)現(xiàn)垂體瘤，部分病人因終生無癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，在尸解時可發(fā)現(xiàn)14．4%～25%垂體無癥狀腫瘤[1]。垂體瘤的發(fā)生可導(dǎo)致人體內(nèi)分泌功能紊亂，甚至引起血脂紊亂、骨質(zhì)疏松、侏儒癥等疾病發(fā)生，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降，因此常需要采取手術(shù)治療。為了解術(shù)后患者垂體功能評價情況，我們對術(shù)前確診為垂體瘤并行手術(shù)的428例患者的病史資料進行回顧性分析，了解各種垂體瘤的術(shù)后復(fù)查情況，通過對治療前后垂體分泌相關(guān)激素的測定和比較，觀察手術(shù)治療后垂體前葉功能低下的發(fā)生率，為垂體瘤手術(shù)病人的后續(xù)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2014年2月貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院診斷為垂體瘤行垂體瘤切除術(shù)的428例住院患者臨床資料，男女比例1.05∶1，平均(45.82±13.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后明確診為垂體瘤患者;(2)均有完整隨訪記錄，隨訪時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)曾行伽馬刀、放療等治療者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由專人將患者資料、術(shù)前垂體功能評估狀況、術(shù)后1周、3個月時垂體功能評估結(jié)果、激素替代治療情況進行收集。

1.2.2 垂體功能評估 垂體前葉功能評估：垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、垂體—腎上腺軸、生長激素軸激素水平進行檢測，有3個及以上垂體軸功能進行了評估則定義為進行過垂體前葉功能評估[1]：(1)垂體—甲狀腺軸所檢測激素包括甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)，以FT4低于正常而TSH正?；蚪档蜑榇贵w-甲狀腺功能減退(繼發(fā)性甲狀腺功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)垂體—性腺軸所檢測激素包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(女性)與睪酮(男性)，女性月經(jīng)不正?；蜷]經(jīng)而LH或FSH下降。男性性腺功能減退、睪酮降低和促性腺激素正常或降低為垂體—性腺功能減退(繼發(fā)性性腺功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)垂體—腎上腺軸所檢測激素包括皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，以晨起8：00時皮質(zhì)醇與ACTH均低于正常值或僅皮質(zhì)醇降低定義為垂體—腎上腺功能減退(繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)因各院垂體瘤手術(shù)患者未行ITT及IGF-1,故暫且用GH低于正常為繼發(fā)性生長激素缺乏標(biāo)準(zhǔn)。垂體后葉功能：此類患者有多尿癥狀，尿量>2500 mL/d，尿比重降低<1.005[2]。以上各垂體軸系有一軸功能低下即定義為垂體功能減退。復(fù)查時間點選在術(shù)后l周及術(shù)后3個月[3]。

1.2.3 激素替代治療 評估后如存在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，給予糖皮質(zhì)激素(地塞米松、強的松、氫化可的松、潑尼松等)；評估后如存在繼發(fā)性甲狀腺功能減退，給予甲狀腺激素(左旋甲狀腺素)補充治療；評估后如存在繼發(fā)性性激素功能下降者根據(jù)情況給予性激素、庚酸睪酮、十一酸睪酮等治療；評估后如存在生長激素缺乏，給予生長激素替代治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后垂體功能評估情況 428例患者中僅有222例患者行術(shù)后1周評估，占51.87%，其中行全垂體功能評估者124例，評估率為28.97%。術(shù)后1周評估在垂體—腎上腺軸、垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、生長激素中存在至少一個軸系功能減退者77例，發(fā)生率為62.10%。未行全垂體功能評估患者行單軸或雙軸激素檢測者，存在腺垂體功能減退者67例，發(fā)生率為68.37%。術(shù)后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺合并性腺功能減退患者中行單軸或雙軸檢測及全垂體功能評估例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后1周垂體功能評估情況比較[n(%)]

2.2 垂體瘤患者手術(shù)前后激素變化 我們對手術(shù)前后均測定同一種垂體激素進行對比，手術(shù)前后各軸系變化規(guī)律除皮質(zhì)醇水平稍高外，術(shù)后其它激素值比術(shù)前激素值都低，皮質(zhì)醇與生長激素值在手術(shù)前后比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后1周激素變化(±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 激素替代治療 167例存在垂體不同腺軸功能減退患者，108例行激素替代治療，59例未行激素替代治療，激素替代治療率為64.67%，其中繼發(fā)性腎上腺功能減退替代者9例(100%)，繼發(fā)性腎上腺功能減退替代者60例(92.31%)，繼發(fā)性性腺功能減退替代者23例(33.82%)，繼發(fā)性腎上腺+甲狀腺功能減退替代者2例(100%)，繼發(fā)性腎上腺+性腺功能減退替代者4例(100%)，繼發(fā)性甲狀腺+性腺功能減退替代者10例(55.56%)。

3 討 論

垂體功能評估是對垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、垂體—腎上腺軸、生長激素軸激素水平進行檢測，有3個及以上垂體軸功能進行過評估則定義為進行過垂體功能評估，文獻[3-5]建議在術(shù)后3個月進行1次評估，但是臨床上垂體功能評估較低，多數(shù)僅進行1個或2個垂體軸功能的檢測，本研究對428例垂體瘤手術(shù)患者臨床資料進行了回顧性分析，428例患者，術(shù)前進行完整垂體評估率為97%，可以看出，術(shù)前垂體評估率雖然較高，但是仍然未能做到每個人術(shù)前評估。術(shù)后1周時的評估率僅為51.87%，其中全垂體功能評估率為28.97%，術(shù)后3個月復(fù)查行垂體功能評估率降低為6.07%，周智超等[5]分析了垂體瘤術(shù)后垂體功能評估情況的調(diào)查中患者術(shù)后1周與3個月的垂體功能評估率分別為23．6%與16．0%，可以看出，我國術(shù)后1周及3個月的垂體功能評估率均很低，這不利于對患者術(shù)后垂體功能的變化進行一個全面的了解。國外報道[6]垂體瘤切除術(shù)致垂體激素低下發(fā)生率在5%～68%之間,李勁松等[7]報道為13.6%，本研究顯示術(shù)后1周全垂體功能評估存在腺垂體功能減退發(fā)生率為80.64%，未行全垂體功能評估患者行單軸或雙軸激素檢測者，存在腺垂體功能減退發(fā)生率為68.37%，可見我市垂體功能低下發(fā)生率較高，若不及時發(fā)現(xiàn)并且給予替代治療發(fā)生垂體危象可能性大，甚至影響生命。

通過對手術(shù)前后激素水平的對比，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周血清TSH、LH及GH值低于術(shù)前，說明術(shù)后短期內(nèi)有垂體前葉分泌及儲備功能下降；可見垂體瘤患者術(shù)后短期內(nèi)有垂體功能低下發(fā)生，考慮可能與手術(shù)中切除垂體瘤時對正常垂體組織或正常垂體血管有機械性干擾有關(guān)；但隨著局部水腫減輕及壓迫解除，以及正常垂體干細胞的可塑性可以適應(yīng)機體不斷波動的激素需要，正常垂體組織的功能逐漸恢復(fù)，當(dāng)激素水平恢復(fù)至正常后即使隨著時間的繼續(xù)延長，血清激素值仍無明顯變化。正常情況下，此過程需3個月，故可將術(shù)后3個月作為垂體瘤術(shù)后垂體功能恢復(fù)的衡量時間[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)前即可存在垂體功能減退，而手術(shù)導(dǎo)致許多患者新發(fā)垂體功能減退或垂體功能進一步減退，但因其未對患者進行儲備功能試驗，故實際垂體功能減退者會遠高于本研究結(jié)果。

本研究中繼發(fā)性腎上腺功能減退9例，替代率100%，TSH缺乏者則多選擇左旋甲狀腺素片，從小劑量開始服藥逐漸加量，本研究中繼發(fā)性甲狀腺減退者65人，替代率92.31%，根據(jù)趙雪蘭等[10]研究的2 001例手術(shù)治療垂體瘤患者臨床分析中甲狀腺減退替代治療率僅60．4%，可以看出本次研究中繼發(fā)性甲狀腺功能減退者替代治療率較高。如患者同時合并有ACTH則要同時服用糖皮質(zhì)激素以避免甲狀腺危象的發(fā)生，有性激素異常也適當(dāng)補充性激素，成年男子可服用十一酸睪酮，女性可用雌二醇等，本研究中繼發(fā)性性腺功能減退者68例，且替代率為33.82%，可見本研究中繼發(fā)性性腺功能減退患者激素替代率低，且隨訪后大多數(shù)自行停藥。GH缺乏者國內(nèi)要聞替代治療率低，主要是患者多無明顯自覺癥狀，無論何種藥物替代治療則以口服為宜，后隨著病情緩解可調(diào)整劑量，多數(shù)需要終身維持服藥，但是在臨床上，部分患者由于癥狀不典型、患者自身服藥依從性較差，未能行激素替代治療，本研究中腺垂體功能減退患者激素替代治療率為64.67%，就可以看出，激素替代治療率雖然較高，但是仍然未能做到每個人均服藥；術(shù)后3個月隨訪率低，復(fù)診及調(diào)整藥物劑量下降，故神經(jīng)外科醫(yī)生對垂體功能復(fù)查的認識及關(guān)注程度應(yīng)該進一步提高，指導(dǎo)患者進行有效的激素替代治療，最大程度避免術(shù)后垂體功能低下對垂體瘤患者造成的不良影響。

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