改良式右側(cè)頭位明視經(jīng)口氣管插管在全麻手術(shù)中的應(yīng)用

孫瑜 趙金 劉麗

(1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科，上海 200434 )

改良式右側(cè)頭位明視經(jīng)口氣管插管在全麻手術(shù)中的應(yīng)用

孫瑜1趙金2劉麗3

(1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科，上海 200434 )

目的 觀察改良式右側(cè)頭位明視經(jīng)口氣管插管術(shù)在聲門或會厭的暴露方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)明視經(jīng)口氣管插管術(shù)。方法 經(jīng)口明視氣管內(nèi)全麻手術(shù)患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為四組(n=25)：分別使用Macintosh喉鏡(A、B組)和視頻喉鏡(C、D組)引導(dǎo)經(jīng)口行氣管插管(A、C組為傳統(tǒng)法，B、D組為改良法)，分別記錄比較Macintosh喉鏡兩組病例和視頻喉鏡兩組病例聲門暴露時間、氣管插管時間、Cormack-Lehane分級(用于計算聲門暴露滿意率)、插管次數(shù)。結(jié)果 B組與D組比較聲門暴露時間及總插管時間均明顯優(yōu)于A組與C組(P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。聲門暴露滿意度也明顯提高。結(jié)論 改良式右側(cè)頭位在視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組引導(dǎo)氣管插管均優(yōu)于傳統(tǒng)法。

改良右側(cè)頭位； 氣管插管

氣管插管最常用的方法是明視經(jīng)口氣管插管術(shù)。傳統(tǒng)法[1]氣管插管時，患者采取平臥位，操作者左手持喉鏡自病人右側(cè)口角置入，然后將舌體推向左側(cè)，使喉鏡片移至正中位，暴露聲門或會厭后插管。插管是否順利，與患者的插管條件及操作者的技術(shù)有關(guān)，暴露會厭或聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵。有資料[2]顯示，傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)20%～30%插管失敗，尤其在緊急搶救中的失敗率更高，因此，有必要對傳統(tǒng)氣管插管術(shù)進行改造。本研究希望通過改良明視經(jīng)口氣管插管的操作技術(shù)，發(fā)現(xiàn)更加簡便、易行、有效的方法，充分清晰的暴露聲門，提高氣管插管的效率，減少反復(fù)操作給患者帶來傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員討論并批準(zhǔn)后，經(jīng)與患者或家屬充分溝通后簽署知情同意書。選擇我院日常擇期預(yù)實施經(jīng)口明視氣管內(nèi)全麻的手術(shù)病例100例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲；體質(zhì)量50～90 kg。排除有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等疾病，肝腎功能檢查有異常者?；颊呔鶡o頭頸活動受限及麻醉藥物過敏史。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為4組(n=25)： Macintosh喉鏡(A、B組)和視頻喉鏡(C、D組)，A、C組為傳統(tǒng)法，B、D組為改良法。

1.2 方法 改良傳統(tǒng)明視經(jīng)口氣管插管法，讓患者取平臥位，將其頭部向右側(cè)微轉(zhuǎn)約30°左右，左手持喉鏡，經(jīng)右側(cè)口角置入，然后將舌體輕輕推向左側(cè)，當(dāng)喉鏡移動到達左上磨牙時，保持喉鏡柄與頭面部垂直上提，可以更有效的暴露聲門。兩種氣管插管入路見圖1。

傳統(tǒng)法入路 改良法入路圖1 兩種氣管插管入路

入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖Ⅱ?qū)?lián)、無創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路靜脈滴注乳酸林格氏液。插管前全麻靜脈快速誘導(dǎo)依次注入舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴胺0.6～1 mg/kg。面罩吸氧5 min(氧流量6 L/min)，靜注給藥2 min后分別使用Macintosh喉鏡和視頻喉鏡按照組別選擇傳統(tǒng)法或改良法進行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)聲門暴露時間(從喉鏡置入至聲門暴露最佳時的記錄時間)及氣管插管時間(從喉鏡置入至呼氣末二氧化碳波形穩(wěn)定出現(xiàn)時的記錄時間)；(2) Cormack-Lehane分級[3](用于計算聲門暴露滿意率)；(3) 插管次數(shù)。所有插管操作均由資深麻醉科醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

四組患者均成功完成插管，患者一次插管成功率分別為：A組69.6% B組92.3% C組83.3% D組 90.9%。 B組與D組比較聲門暴露時間及總插管時間均明顯優(yōu)于A組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聲門暴露滿意度也明顯提高。兩種氣管插管情況比較見表1。

表1 兩種氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

在臨床麻醉工作中,Mallampati分級、張口度及甲頦間距等因素均可影響聲門暴露情況及插管時間，且氣管插管操作時間與血流動力學(xué)反應(yīng)有關(guān)系[4]。本研究表明在視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組采用改良式頭位的插管時間均優(yōu)于傳統(tǒng)頭位(P<0.05)。而聲門暴露是順利實施氣管插管的前提，與傳統(tǒng)頭位相比，改良右側(cè)頭位可獲得更加滿意的咽喉結(jié)構(gòu)顯露，本研究結(jié)果表明，B,D組聲門暴露滿意率顯著高于A,C組，因此，改良式右側(cè)頭位插管能夠顯著改善聲門暴露。同時我們也發(fā)現(xiàn)在聲門暴露時間統(tǒng)計中如果采用同樣的頭位則視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組并無明顯差別，與文獻[5]相符合。

有研究[6-7]記錄的氣管插管困難比例為1%～18%，預(yù)期外的困難氣道發(fā)生率為5.8%，困難氣道如果處理不當(dāng)極易發(fā)生嚴重的不良后果，有統(tǒng)計全麻期間困難氣道處理失敗導(dǎo)致的心跳驟停發(fā)生率為50%～75%[1]，氣管插管困難的程度越高，引起腦損害或死亡的可能性越高。大部困難氣管插管發(fā)生的原因為聲門暴露困難[8]，本研究插管方法可顯著改善聲門暴露的滿意程度，從而減少困難氣道的發(fā)生率，困難氣道的減少可減低全麻氣管插管的并發(fā)癥發(fā)生率從而進一步保障患者的生命安全。

人頭正中位平臥時，枕外隆凸為頭部的支點，而枕外隆凸又是枕骨外側(cè)面的最高點，當(dāng)更換右側(cè)頭位平臥時，頭部支點由枕外隆凸更換為枕骨的其它部位，頭部重心在冠狀面出現(xiàn)向下位移(圖2)，且右側(cè)頭位平臥時，頭后仰受床面的限制減輕，可增加頭的后仰程度，這些條件都有利于有利于聲門的暴露。右側(cè)頭位平臥時，喉部有輕微的向右旋轉(zhuǎn)(圖3)，此時，會厭與聲門的右側(cè)緣下移，喉鏡置入后，容易更找到并挑起會厭，暴露聲門。由于人的牙槽骨從正中向外呈弓型，越靠近正中線(門齒)，到達會厭或聲門的距離越遠。成人會厭到門齒的距離為11～12.5 cm，到后臼齒的距離為5.5～7.2 cm，因而靠近口角處，到達會厭或聲門的距離相對較近。右側(cè)頭位平臥插管時，以左上磨牙為支點，與傳統(tǒng)法相比，聲門與牙齒的距離縮短，更容易暴露聲門，而且以左上磨牙為支點不易造成牙的損傷，更適用于門齒松動、稀疏者。傳統(tǒng)法經(jīng)口明視氣管插管時，需使口、咽、喉三軸線接近重疊。即從喉鏡置入至到達聲門的徑路呈一條直線時，較容易暴露聲門。該試驗采用右側(cè)頭位，雖然頭面部發(fā)生了轉(zhuǎn)動，但口腔、咽、喉部的中心并未發(fā)生明顯改變(圖4)不會影響插管時的直線徑路。插管時從喉鏡置入至到達聲門的徑路亦呈一條直線，亦有利于聲門的暴露。

圖2 兩種氣管插管入路頭位圖 圖3 兩種氣管插管入路會厭聲門圖 圖4 兩種氣管插管入路口、咽、喉軸線圖

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