杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥管理現(xiàn)狀與對策

楊夢皎，余紅劍，吳曉華，朱素軍，楊 福

(1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036；2.杭州師范大學(xué)阿里巴巴商學(xué)院，浙江 杭州 311121；3.浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310027；4.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000)

杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥管理現(xiàn)狀與對策

楊夢皎1，余紅劍2，吳曉華3，朱素軍1，楊 福4

(1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036；2.杭州師范大學(xué)阿里巴巴商學(xué)院，浙江 杭州 311121；3.浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310027；4.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000)

[目的]了解杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員協(xié)助老年人合理安全服藥情況與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有關(guān)老年人服藥管理、醫(yī)護(hù)配備、制度建設(shè)等方面的現(xiàn)狀，為針對性提出對策提供依據(jù)。[方法]采取隨機(jī)抽樣的方法選取杭州市10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，自行設(shè)計訪談提綱和問卷進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]各機(jī)構(gòu)服藥制度不一；醫(yī)護(hù)配備設(shè)施不完善；護(hù)理員素質(zhì)參差不齊。[結(jié)論]針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥管理方面的各種問題，政府應(yīng)盡快完善相關(guān)法律法規(guī)，加大對養(yǎng)老事業(yè)的投入。機(jī)構(gòu)應(yīng)對護(hù)理人員定時開展培訓(xùn)，提供專業(yè)的服藥知識，加強(qiáng)與家屬和老人的溝通。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；服藥管理；護(hù)理員；健康管理

隨著人類壽命的延長，我國人口結(jié)構(gòu)日益老齡化。由于老年人體內(nèi)各臟器生理儲備能力減弱，對藥物的應(yīng)激反應(yīng)也變得脆弱，藥物的治療量與中毒量之間的安全范圍變小，加之老年人肝腎功能減退，排泄變慢，容易發(fā)生中毒或不良反應(yīng)[1]。老年病人能否安全、有效服藥直接影響著治療效果和老年人的心理健康。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人包括失智老人、失能老人與正常老人。這些老年人由于年老體弱、記憶力減退、自理能力差，又常是一體多病，服藥種類多且復(fù)雜，需要長期服藥，因此也容易出現(xiàn)多服、少服、不服、漏服或錯服的現(xiàn)象，甚至因用藥不當(dāng)危及到生命[2]。上述問題，很容易危及入住老人的健康甚至生命，引發(fā)法律糾紛，給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)形象與經(jīng)營發(fā)展帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，老年人服藥管理問題應(yīng)該引起廣大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理者、相關(guān)專家學(xué)者及政府官員的高度重視。為了解杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥管理的現(xiàn)狀，為有針對性地提出對策，促進(jìn)老年人健康提供依據(jù)，筆者開展了相關(guān)調(diào)查及研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年6月至8月在杭州市重點(diǎn)選取10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，分別以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理者，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員為調(diào)查對象，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥管理情況和養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老人(主要是失能失智老人)服藥管理的現(xiàn)狀以及存在的主要問題。

1.2 調(diào)查方法

為獲取有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥管理更為準(zhǔn)確的現(xiàn)狀信息，研究采用實(shí)地訪談與問卷調(diào)查相結(jié)合的方法，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理者進(jìn)行實(shí)地訪談，向養(yǎng)老護(hù)理員發(fā)放問卷，由護(hù)理員根據(jù)選項自行填寫。填寫過程中有專人在旁負(fù)責(zé)對被調(diào)查者不能準(zhǔn)確理解的條目進(jìn)行解釋和答疑，提高問卷填寫的質(zhì)量與效率。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

實(shí)地訪談主要從國家政策與政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展情況，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的情況，機(jī)構(gòu)對老年人服藥管理制度建設(shè)的相關(guān)情況，機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老護(hù)理員在老年人用藥方面的培訓(xùn)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人及其家屬的配合情況這6個方面來進(jìn)行。

問卷調(diào)查的主要內(nèi)容：(1)養(yǎng)老護(hù)理員一般情況；(2)老年人服藥的基本情況；(3)養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老人服藥知識掌握情況；(4)養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老年人服藥管理情況；(5)養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老人服藥知識來源及需求。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Epidata軟件包進(jìn)行問卷及數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)匯總后使用SPSS 19.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理與分析。

2 結(jié)果

對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院長、護(hù)理部主任進(jìn)行實(shí)地訪談，向護(hù)理員發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率100%。

2.1 各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥管理制度情況

通過走訪杭州市10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并與機(jī)構(gòu)管理人員訪談了解到：各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都制定了藥品保管制度和服藥制度，但標(biāo)準(zhǔn)各不相同。國家在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥方面并沒有硬性標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，機(jī)構(gòu)的管理者表示：政府對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年人服藥方面缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，制度建設(shè)相對醫(yī)院還顯落后。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)配備情況

實(shí)地訪談發(fā)現(xiàn)：由于養(yǎng)老院的規(guī)模、檔次的不同，醫(yī)護(hù)配備有很大差異。如杭州市博養(yǎng)醫(yī)院是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年公寓，開辟了專門區(qū)域設(shè)立醫(yī)院，老人可以得到專業(yè)的治療和康復(fù)。但一些中小型的民營養(yǎng)老院卻遠(yuǎn)達(dá)不到這樣的標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老院的老人生病了，只能從外面請醫(yī)生來診斷，有的民營醫(yī)院護(hù)理員人數(shù)和老人人數(shù)比例不協(xié)調(diào)，一個護(hù)理員要負(fù)責(zé)十幾位老人，護(hù)士配好藥，都交給護(hù)理員保管。

2.3 家屬及老人與機(jī)構(gòu)的溝通情況

在訪談中機(jī)構(gòu)管理人員表示：大部分家屬對機(jī)構(gòu)管理模式還是很信任，但是在老人的服藥方面，部分家屬和健康老人有自己的意識，不愿意把藥物交給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保管，通常選擇自己服藥。

2.4 養(yǎng)老護(hù)理員一般情況

在調(diào)查的120名養(yǎng)老護(hù)理員中以女性(73.3%)占多數(shù)，年齡以中年人居多，其中護(hù)理員最大年齡為66歲，最小年齡為29歲。文化程度主要是文盲(47.1%)和小學(xué)(45.5%)，且護(hù)理員的工作年限普遍不長，多是3個月以下(39.1%)或3個月～1年(28.1%)(見表1)。

表1 養(yǎng)老護(hù)理員一般情況(n=120)

2.5 老年人服藥的基本情況

在本次調(diào)查中，有78.5%的老年人服藥時間超過半年，其中有73人(60.8%)同時使用4～6種藥物，所服藥物中占前三位的分別是降壓藥(26.4%)、心血管藥(23.1%)、降糖藥(21.5%)，接受調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員表示老人一般每天服藥3次(54.5%)，而失能失智老人需要協(xié)助用藥，服藥體位采用半坐位(67.8%)的較多，見表2。

表2 老年人服藥的基本情況(n=120)

2.6 養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老人服藥知識掌握情況

在調(diào)查的120位養(yǎng)老護(hù)理員中，由于自身文化水平和年齡等原因，缺乏相關(guān)專業(yè)知識對藥物配伍禁忌、藥物副作用、變質(zhì)藥物以不了解和完全不了解居多，但大多能基本做到按照護(hù)士要求給老人服藥(65.3%)、按照護(hù)士要求的劑量(61.2%)、時間(59.5%)給老人服藥，見表3。

2.7 養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老年人服藥管理情況

在調(diào)查的120名養(yǎng)老護(hù)理員中，有35.5%的護(hù)理員表示當(dāng)接受藥物與前一日不同時，不核對，相信醫(yī)生和護(hù)士。只有6%的護(hù)理員會核對，并詢問護(hù)士，在得到確認(rèn)后再服藥。當(dāng)老年人發(fā)生漏服藥物，選擇說明原因?qū)⑺幬锿嘶?47.9%)和與下一頓藥物同服(35.5%)居多。而護(hù)理員獲得老年人服藥知識主要來源于護(hù)士帶教(59.5%)，且大多數(shù)人希望得到服藥管理相關(guān)知識的正規(guī)培訓(xùn)(56.2%)，見表4。

表3 養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助老人服藥知識掌握情況

3 討論

通過對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理者的實(shí)地訪談以及對護(hù)理人員的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年人服藥管理上存在著一些問題。

3.1 國家沒有正式出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥標(biāo)準(zhǔn)

通過實(shí)地訪談，發(fā)現(xiàn)國家沒有正式出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥標(biāo)準(zhǔn)文件和政策，這就導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥管理制度不一的問題。沒有相應(yīng)配套處罰措施，也難以起到真正的規(guī)范作用，當(dāng)老人身體健康因?yàn)榉幊霈F(xiàn)問題時，無法運(yùn)用法律來維護(hù)自己的權(quán)益。另一方面，機(jī)構(gòu)的管理者表示由于現(xiàn)在很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是市場化運(yùn)營，政府部門也只做一些政策上指導(dǎo)的建議，沒有形成有效的監(jiān)督考核機(jī)制，制度建設(shè)相對醫(yī)院還顯落后。3.2 民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)設(shè)施配備不足

在此次調(diào)查中獲知公辦養(yǎng)老院的醫(yī)療護(hù)理多由政府出資建設(shè)，有了政府的投入，養(yǎng)老院可以招聘有資質(zhì)的人員[6]。有專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士為老人服務(wù)，老人的服藥問題及身心健康都得以保障。然而，民辦機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院情況就大不相同，由于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是市場化運(yùn)營，養(yǎng)老院資金本身就很緊張，空間、硬件設(shè)施也有限，考慮到運(yùn)營成本，配備護(hù)工已經(jīng)是一大支出了，根本負(fù)擔(dān)不起昂貴的醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用。如果配備專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士，就有可能造成機(jī)構(gòu)成本增加而運(yùn)營不下去的情況[7]。這些因素導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)護(hù)配備設(shè)施方面有很大差異，中小型民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)配備設(shè)施不完善等問題。

3.3 護(hù)理人員缺乏老年人服藥相關(guān)專業(yè)知識

在本次問卷調(diào)查的120名養(yǎng)老護(hù)理員中，文化程度主要是文盲和小學(xué)分別占47.1%和45.5%?？梢娮o(hù)理人員的文化素質(zhì)相對較低，從未接觸過藥物相關(guān)知識，對藥物配伍禁忌、藥物副作用、變質(zhì)藥物完全不了解。但老年人的藥物一般都是4～6種，且大部分老人都是長期服藥，失能失智的老人每天都需要護(hù)理員協(xié)助服藥3次以上，這就要求護(hù)理人員熟悉相關(guān)藥物知識。另一方面，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員工作量大，尤其失能失智老人的護(hù)理員都是24小時工作，休息時間少，待遇較低，導(dǎo)致護(hù)理人員離職傾向很高，有很多護(hù)理員剛熟知老年人服藥的相關(guān)知識就因?yàn)楣べY待遇等其他問題選擇離職，護(hù)理人員更換頻繁，更難保障協(xié)助老年人服藥的操作達(dá)到規(guī)范而出現(xiàn)相應(yīng)的問題[8]。

3.4 家屬及老人缺乏對機(jī)構(gòu)的信任

家屬和老人對機(jī)構(gòu)的信任問題也值得關(guān)注。在走訪杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的過程中發(fā)現(xiàn)，在老人用藥方面，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示有自理能力的老人都是自己帶藥自己負(fù)責(zé)服用，機(jī)構(gòu)會與老人簽訂協(xié)議，需要備案。然而，一些民營機(jī)構(gòu)并沒有配備專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)療團(tuán)隊，老人自帶藥沒有經(jīng)過醫(yī)生的專業(yè)診斷就服用，家屬親友送來的補(bǔ)品、保健品等其他非處方藥也沒有醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)和診斷，如果老人對這些補(bǔ)品使用不當(dāng)，身體出了事不僅影響老人的健康，也會引起家屬和機(jī)構(gòu)的矛盾，產(chǎn)生信任危機(jī)。

4 對策與建議

4.1 完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥管理的法律制度

養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展最重要的前提是有法律依據(jù)。盡管政府近幾年也頒布了有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的政策，但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定上還是一片空白，應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服藥標(biāo)準(zhǔn)盡早納入立法議程，以國家立法的形式明確各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的責(zé)任，從根本上規(guī)范操作。

同時，政府部門應(yīng)該加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，嚴(yán)格對機(jī)構(gòu)考核，落實(shí)獎懲。對部門人員包括醫(yī)療團(tuán)隊，護(hù)理員進(jìn)行管理、培訓(xùn)，調(diào)動部門人員的積極性，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)工作的責(zé)任感。

4.2 加大對養(yǎng)老事業(yè)的投入，配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊

政府方面可以系統(tǒng)培養(yǎng)老年護(hù)理專業(yè)人才，并開展在職護(hù)士的繼續(xù)教育，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士的培養(yǎng)[9]。一方面，在高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理本科中增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)高學(xué)歷高層次的老年護(hù)理專業(yè)人才。對有失能失智老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老方式，補(bǔ)貼機(jī)構(gòu)一定資金，保障機(jī)構(gòu)可以配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，并且經(jīng)常為老人進(jìn)行身體檢查、建立健康檔案，而且要根據(jù)老年人的個體差異，盡量做到老年人用藥劑量的個體化[10]。所有的藥物都在醫(yī)生的指導(dǎo)下由專門的護(hù)士協(xié)助老人服用，使老人的身心健康得到保障[11]。

相關(guān)政府部門給社區(qū)一定的補(bǔ)貼，讓機(jī)構(gòu)采取跟社區(qū)門診開展合作的方式，社區(qū)醫(yī)生定期給有需要的老人看病、測血壓、檢查身體。老人的藥物由社區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，定時送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給老人服用。

4.3 通過健康教育活動預(yù)防老年人不合理用藥

對健康、有意識的老人進(jìn)行健康教育，可采用多種形式如墻報、宣傳手冊、醫(yī)療書籍等進(jìn)行宣傳，建立老年人用藥健康教育專欄等。如告知老年人合理應(yīng)用保健藥物，注意藥物與食物間作用；使用藥物前仔細(xì)閱讀藥物說明書；用藥后及時注意觀察療效和反應(yīng)[11]。

4.4 加強(qiáng)對護(hù)理員的給藥培訓(xùn)與管理

通過本次問卷調(diào)查和訪談獲知，不能自理的失能失智老人需要護(hù)理員協(xié)助用藥。護(hù)理人員平時都是通過護(hù)士帶教了解服藥知識，為了保證用藥安全應(yīng)提高護(hù)理員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平，機(jī)構(gòu)對護(hù)理員定時開展培訓(xùn)，除了掌握原有藥物知識外還要不斷學(xué)習(xí)新的藥物知識及有關(guān)新藥名稱、用法、注意事項、不良反應(yīng)等知識[12]，并向護(hù)理員指導(dǎo)正確的服藥姿勢，傳遞正確的服藥方式。此外，在藥物外包裝上貼上服藥小標(biāo)簽，寫好服用劑量以免漏服、一藥重服和多重服藥[13]。

同時，護(hù)理員向老年人講清遵醫(yī)囑用藥的重要性，不能隨便加減和停用藥物，避免錯服漏服盲目服藥[14]。記住護(hù)士反復(fù)詳細(xì)交代用藥的時間，指導(dǎo)并督促老年人正確服藥，及時向醫(yī)生護(hù)士報告藥物的不良反應(yīng)，保證用藥的準(zhǔn)確和安全有效。總之，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員給藥的培訓(xùn)與管理，將會提高福利院住院老年人服藥的安全性、準(zhǔn)確性，從而保障老年人服藥質(zhì)量和藥物治療效果。

4.5 加強(qiáng)與家屬和老人的溝通

機(jī)構(gòu)與老人和家屬應(yīng)有效溝通，對于健康老人和老人家屬自帶藥想要自己保管的，簽署一份《委托用藥協(xié)議》，自帶的藥或者親屬送來的藥都要經(jīng)過醫(yī)生的再次診斷之后才能為老人服用。家屬和老人不要隨意購買及服用藥物，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下辨證施治。放在機(jī)構(gòu)的藥柜應(yīng)定期整理，處理過期變質(zhì)的藥品[15]。

失能失智老人的家屬應(yīng)對機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員足夠的信任，當(dāng)老人身體發(fā)生不適時，應(yīng)找醫(yī)生積極解決，而不是一味埋怨機(jī)構(gòu)。為了防止養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員服務(wù)不周，機(jī)構(gòu)也可以逐步建立起服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，提供家屬投訴電話和聯(lián)系方式，對護(hù)理員采取獎懲措施。

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(本文編輯：閆云麗)

Research on the current situation and countermeasures of the elderly people taking medicine management in Hangzhou

YANG Meng-jiao1, YU Hong-jian2, WU Xiao-hua3, ZHU Su-jun1, YANG Fu4

(1.MedicalSchoolofHangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang310036,China2.AlibabaBusinessSchoolofHangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang311121,China3.HospitalofZhejiangUniversity,HangzhouZhejiang310027,China4.AffiliatedHospitalofJinggangshanUniversity,Ji’anJiangxi343000,China)

Objective To understand the situation of the elderly taking medicine in a reasonable and safe level within the help by nursing staffs, and taking medicine management, ratio of doctors and nurses, system construction in elderly nursing institutions. Methods Selected 10 elderly nursing institutions by stratified random sampling method in Hangzhou, Designed an interview outline and questionnaire survey. Results Taking medicine system was different in each institution, ratio of doctors and nurses and equipments were not perfect. The quality of nursing staffs was unevenness. Conclusions According to the problem of medication management, government should perfect relevant laws and regulations as soon as possible. At the same time, government should increase the investment for elderly nursing industry. Elderly nursing institutions should train the staffs on time, provide professional knowledge of taking medicine. Strengthen communication with family members and the elderly.

elderly nursing institutions, medication management, nursing assistant, health management

2015-11-05

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.02.004

浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題—養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥管理現(xiàn)狀與對策(ZMZC201569)；浙江省老年學(xué)會“浙江省首屆珍琦長期照護(hù)基金”課題—長期照護(hù)質(zhì)量提升導(dǎo)向的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服藥規(guī)范化管理研究(ZJLTC2015006)

楊夢皎(1992-)，女，江蘇南京人，碩士研究生，主要從事健康管理、健康產(chǎn)業(yè)方面的研究。

吳曉華(1977-)，女，浙江杭州人，本科，主管藥師，主要從事藥學(xué)方面的研究。

C193；R194

A

1003-2800(2016)02-0074-05

?衛(wèi)生政策與改革?