超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響

徐 斌

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，咸寧市 437000)

超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響

徐 斌

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，咸寧市 437000)

目的 觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及炎性反應(yīng)的影響。方法 選取在接受開胸手術(shù)的60例患者作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組給予全身麻醉，觀察組給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案，比較兩組患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)、血漿炎性介質(zhì)水平的變化。結(jié)果 組內(nèi)，與術(shù)后2 h相比，兩組術(shù)后12 h VAS評(píng)分均上升，但僅觀察組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后24 h 、48 h VAS評(píng)分均低于術(shù)后12 h(P<0.05)，術(shù)后48 h評(píng)分低于術(shù)后24 h(P<0.05)，對(duì)照組僅術(shù)后24 h、48 h評(píng)分低于術(shù)后12 h(P<0.05)；組間，術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平分別為(149.2±7.4)pg/mL、(1.5±0.4)ng/mL，均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 在開胸手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

開胸手術(shù)；連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；炎性反應(yīng)

開胸手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，患者術(shù)后常伴劇烈疼痛感，疼痛是激發(fā)圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)的關(guān)鍵原因[1]，而炎性反應(yīng)的產(chǎn)生是誘發(fā)患者多臟器官功能障礙的基礎(chǔ)。開展有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者的炎性反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，同時(shí)可降低患者術(shù)后肺部及心血管并發(fā)癥發(fā)生率[2]。為探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響，我院對(duì)收治的60例患者展開了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年12月至2014年12月收治的接受開胸手術(shù)的60例患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行開胸手術(shù)，麻醉等級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，自愿接受鎮(zhèn)痛方案，知情研究?jī)?nèi)容，已簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；凝血功能障礙者；合并手術(shù)史及脊椎畸形者，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其60例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡48～78歲，平均(62.5±2.3)歲；BMI(21.6±1.3)kg/m2；原發(fā)?。悍文[瘤39例，支氣管擴(kuò)張9例；食管癌12例。觀察組男19例，女11例；年齡47～79歲，平均(62.6±2.4)歲；BMI(21.8±1.5)kg/m2；原發(fā)病：支氣管擴(kuò)張10例，肺腫瘤40例；食管癌10例。兩組患者性別、年齡、BMI、疾病構(gòu)成等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后均常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖，并作右頸靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)靜脈壓。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)全身麻醉，以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、2～4 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨作麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔支氣管導(dǎo)管；術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)胺作麻醉維持；術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵給入0.1 mg/mL托烷司瓊+10 μg/mL芬太尼，總劑量100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，以2 ml/h作為背景劑量。

1.2.2 觀察組 給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案?；颊呷?cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，屈曲背部，在超聲引導(dǎo)下作椎旁間隙穿刺置管，探頭頻率設(shè)定為7 MHz，以術(shù)側(cè)T4棘突下端2.5～3.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，調(diào)整探頭位置，超聲視窗觀察強(qiáng)回聲胸膜亮線，確定T4棘突，平面內(nèi)進(jìn)針，超聲指導(dǎo)下調(diào)整穿刺針，依次穿透患者皮膚、肋外肌、肋內(nèi)膜，抵達(dá)椎旁間隙，給予15 mL濃度為0.375%的羅哌卡因，于椎旁間隙置入硬膜外導(dǎo)管，深度2～3 cm，退針，固定導(dǎo)管。確定阻滯范圍為T4～T8，固定后作全麻誘導(dǎo)，方法同對(duì)照組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，接電子鎮(zhèn)痛泵，芬太尼8～10 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)定負(fù)荷量為2 mL，單次劑量為0.5 mL，背景劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 采取視覺模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)估患者術(shù)后2 h、12 h、24 h及48 h鎮(zhèn)痛效果，并檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后48 h血清IL-6、IL-10、TNF-α炎性因子的變化水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分的比較 與同組術(shù)后2 h相比，觀察組、對(duì)照組術(shù)后12 h VAS評(píng)分均上升，但僅觀察組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h、48 h VAS評(píng)分均低于術(shù)后12 h(P<0.05)，術(shù)后48 h評(píng)分低于術(shù)后24 h(P<0.05)，對(duì)照組僅術(shù)后24 h、48 h評(píng)分低于術(shù)后12 h(P<0.05)；組間，術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同階段

注：組內(nèi)，與術(shù)后2 h比較，*P<0.05；與術(shù)后4 h比較，#P<0.05；與術(shù)后24 h對(duì)比，△P<0.05.組間，與觀察組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，▲P<0.05。

2.2 手術(shù)前后炎性介質(zhì)水平的比較 術(shù)前，兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯上升，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者血清IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性介質(zhì)水平的比較 (x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

有研究表明[4]，既往合并高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病患者，其開胸手術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率較未合并心血管疾病患者高。且一般開胸手術(shù)后，大部分患者氣管內(nèi)分泌物增加，加之伴手術(shù)切口疼痛，患者通常不敢用力咳嗽或呼吸，呼吸活動(dòng)受限，可能誘發(fā)肺不張、低氧血癥及肺部感染[5]。也有學(xué)者表示，開胸手術(shù)患者圍術(shù)期大量炎性因子的釋放可能引起過度應(yīng)激反應(yīng)，破壞細(xì)胞平衡，弱化機(jī)體生理儲(chǔ)備功能，并加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[6]。近期大量研究表明，對(duì)開胸手術(shù)患者采取有效鎮(zhèn)痛方案，不僅可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，同時(shí)可降低炎癥反應(yīng)，強(qiáng)化免疫功能[7]。

傳統(tǒng)研究者認(rèn)為，常規(guī)全身麻醉與硬膜外麻醉是開胸水平患者最佳麻醉方案[8]。該觀點(diǎn)認(rèn)為采取上述麻醉方案，鎮(zhèn)痛相對(duì)完善，可改善患者心肌供血，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后感染，且麻醉藥物劑量小，患者術(shù)后恢復(fù)速度快。但由于人體胸段椎體呈疊瓦狀排列，采取硬膜外阻滯方案，一般穿刺成功率較低，且較易穿破其硬脊膜，可能引起神經(jīng)損傷、硬膜外感染等并發(fā)癥。也有研究者對(duì)100例開胸手術(shù)患者采取椎旁神經(jīng)阻滯方案，將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，通過阻滯單側(cè)肋神經(jīng)、交感鏈、背支，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，無顯著呼吸抑制表現(xiàn)。

在本組研究中，對(duì)照組采取常規(guī)全身麻醉，觀察組則應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案，結(jié)果證實(shí)術(shù)后不同時(shí)間段觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后炎性反應(yīng)同樣低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致[10]。由此可知，在開胸手術(shù)的麻醉方案選擇中，采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案，可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1] 何建華,馬曙亮,顧連兵.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):31-34.

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徐斌(1966～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

R 614.4

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1673-6575(2016)03-0400-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.29

2016-02-26

2016-04-23)