異丙酚靶控輸注在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

范衛(wèi)英 劉 穎

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，龍巖市 364000)

異丙酚靶控輸注在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

范衛(wèi)英 劉 穎

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，龍巖市 364000)

目的 觀察宮腔鏡手術(shù)中使用異丙酚靶控輸注的安全性及可行性。方法 選擇接受宮腔鏡手術(shù)的患者80例，隨機分成對照組和觀察組。靜脈注射2 μg/kg芬太尼后，對照組給予靜脈推注異丙酚2 mg/kg后以80～150 μg/kg·min靜脈恒速輸注維持麻醉；觀察組進行靶控輸注(TCI)系統(tǒng)給藥，最初以2 μg/mL作為標(biāo)準(zhǔn)濃度，行宮頸擴張時增加到4.7 μg/mL，然后將靶濃度設(shè)置在3.3 μg/mL至手術(shù)結(jié)束。結(jié)果 兩組異丙酚用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組意識消失時間、蘇醒時間、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運用異丙酚TCI進行宮腔手術(shù)麻醉比靜脈恒速輸注具有意識消失時間短、蘇醒快、生命征更平穩(wěn)等優(yōu)點。

異丙酚；靶控輸注；靜脈輸注；宮腔鏡手術(shù)

麻醉中通過設(shè)定血藥濃度或效應(yīng)部位濃度(靶濃度)并將其穩(wěn)定于預(yù)期值(靶濃度值)，從而控制麻醉深度的給藥方法叫靶控輸注(target controlled infusion，TCI)[1]。TCI的作用是通過靜脈注射滿足臨床麻醉給藥。宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)過程簡單、創(chuàng)口小、愈合快，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，住院時間短，子宮能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常生理功能而被廣大患者接受，近年來已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于婦科手術(shù)中。在手術(shù)過程中利用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對患者意識狀態(tài)進行實時監(jiān)控。因為BIS能夠及時有效地反映患者的鎮(zhèn)靜程度，一般想要異丙酚在麻醉期間維持一個有效的鎮(zhèn)靜作用，要求BIS維持在50左右，并且數(shù)值相差不能太大[2]。本文觀察的側(cè)重點在于對宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中，比較異丙酚靶控輸注和靜脈負(fù)荷量加恒速輸注兩種方式在手術(shù)中的不同麻醉效果、給藥劑量的差別，觀察不同輸注方式對循環(huán)系系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院就診的擬接受宮腔鏡手術(shù)的患者共80例為研究對象。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～55(38.7±10.2)歲，體重41～68(48.2±7.1)kg，無明顯的重要生命器官病變。排除患有其他肝腎疾病的患者，不能配合治療的患者。按照隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，并進入術(shù)前準(zhǔn)備工作，酌情給藥術(shù)前用藥(阿托品0.5 mg)。進入手術(shù)室后給氧、連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電、血壓、氧飽和度，并開放靜脈通道。

1.2.2 對照組 首先靜脈給藥推注芬太尼2 μg/kg后，靜脈30 s內(nèi)緩慢推注異丙酚2 mg/kg，注藥過程中要仔細(xì)觀察患者意識狀態(tài)，當(dāng)患者雙眼閉合，睫反射消失時即可停止注射，隨后以80～150 μg/kg·min的速度靜脈恒速輸注異丙酚(根據(jù)刺激程度及患者的具體情況作適當(dāng)調(diào)整)。在對宮頸管擴張過程中適當(dāng)增加輸注速度(追加量要根據(jù)患者具體情況和耐藥性來決定)。同時密切觀察患者生命征，有無局部注射疼痛、躁動不安及呼吸抑制等現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)束前5 min左右停止輸注。

1.2.3 觀察組 進行靶控輸注給藥，在進行靶控輸注給藥之前靜脈給藥芬太尼2 μg/kg，然后利用TCI智能識別系統(tǒng)(北京東方誠益通科技)進行輸注給藥。給藥的全過程如下：在系統(tǒng)工作之前，需向系統(tǒng)內(nèi)充入含有1%的異丙酚溶液50 mL。因TCI自帶識別軟件，系統(tǒng)開啟之后，將內(nèi)置模式設(shè)置為TCI模式，將初始濃度設(shè)置為2 μg/mL，然后將患者的相關(guān)信息如體重和年齡輸入系統(tǒng)。手術(shù)之前觀察患者對藥物的反應(yīng)，當(dāng)患者睫反射消失時就可進行手術(shù)，當(dāng)對宮頸管進行擴張過程中耙濃度應(yīng)調(diào)高至4.7 μg/mL左右(注意：這時濃度要依據(jù)患者反映來定)，在宮頸管擴張結(jié)束之后的手術(shù)過程中再將耙濃度調(diào)到3.3 μg/mL，手術(shù)結(jié)束前5 min左右停止輸注。

1.3 麻醉過程及監(jiān)測 在手術(shù)過程中對用藥后意識消失時間、停藥后蘇醒時間、心率、平均動脈壓、血氧飽和度以及是否有術(shù)中躁動不安和呼吸抑制等并發(fā)癥進行監(jiān)測。如果HR過低給予0.5 mg阿托品；如有惡心者加用胃復(fù)安；MAP值如果下降，可以通過加快輸液速度進行提升，也可用麻黃堿的，但由于麻黃堿可增加心肌氧耗，建議少量使用或不用。

在手術(shù)中對患者麻醉的過程中要求患者保持自主呼吸。同時對呼吸頻率的觀察是一項重要的指標(biāo)，如果RR頻率小于12次/min或呼吸中斷大于15 s時就可以視為呼吸停頓。同時做詳細(xì)記錄，包括異丙酚的總量，以及患者術(shù)前用藥表現(xiàn)以及在手術(shù)中對麻醉藥手的反應(yīng)(尤其是不良反應(yīng)，記錄時不應(yīng)有偏差，盡量減少漏寫)，如在靜注麻藥時可能會因為藥物對血管的刺激而發(fā)生局部血管發(fā)生疼痛的，有的患者還會發(fā)生無意識的身體扭動，對藥物反應(yīng)強烈的還會有頭暈、舌根無力、頭痛或惡心等現(xiàn)象；還有施行手術(shù)的具體時間，患者意識消失時間，術(shù)中對患者加用異丙酚的使用量以及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時間和患者能夠自主坐起的時間。以及在手術(shù)過程中常規(guī)監(jiān)測的數(shù)據(jù)都要做詳細(xì)的記錄。A、B兩組患者年齡和體重差異不大，而且手術(shù)時間差異也不大，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的藥液注入量、意識消失時間、蘇醒時間、自行坐起時間以及兩組患者的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件對本次研究進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的方式表示，組間比較差愛用卡方檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異丙酚用量、意識消失時間等比較 觀察組異丙酚用量大于對照組，意識消失時間、蘇醒時間、自行坐起時間短于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 異丙酚用量、意識消失時間、蘇醒時間及自行坐起時間比較

2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組MAP下降幅度大于30.0%、輕度呼吸抑制、中毒呼吸抑制以及身體不自主扭動等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組，且P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其他不良反應(yīng)見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

2.3 不良反應(yīng)的處理 如果對照組在監(jiān)測儀器中MAP下降幅度大于30.0%時，應(yīng)及時加快輸液速度，增加血管內(nèi)動力，于3 min內(nèi)恢復(fù)正常，觀察組在進行相應(yīng)處理后也在3 min內(nèi)恢復(fù)正常；兩組均有呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生，在不良反應(yīng)發(fā)生時及時進行面罩給氧，除1例呼吸暫停15 min后經(jīng)過持續(xù)面罩給氧恢復(fù)正常外，其他發(fā)現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生后直接面罩給氧1 min內(nèi)即恢復(fù)正常。其他不良反應(yīng)如身體不自主扭動、惡心、嘔吐等都經(jīng)過及時處理，在5 min內(nèi)恢復(fù)正常。同時，因?qū)Σ涣挤磻?yīng)處理及時和術(shù)后護理精細(xì)，兩組患者均未出現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)由于對機體刺激較小，創(chuàng)口小，手術(shù)時間相對較短，所以應(yīng)用快速起效和快速蘇醒的麻醉方法和藥物。手術(shù)過程中由于要對宮腔內(nèi)異物或子宮內(nèi)膜進行清除，患者會有不同程度的疼痛，為了避免給患者增加痛苦，手術(shù)須在麻醉下方可進行[3]。

異丙酚由于其分子結(jié)構(gòu)特點，靜脈注入體內(nèi)后，可以迅速分布，且其半衰期短，術(shù)后能夠快速蘇醒，在不間斷輸注時也不會在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，在術(shù)后可以得到高質(zhì)量的恢復(fù)[4]。在宮腔鏡手術(shù)中異丙酚是一種理想的麻醉藥物，這種藥物能減輕手術(shù)給患者帶來的刺激，尤其對宮頸管進行擴張過程中，加大異丙酚的量可以使患者對手術(shù)刺激無記憶，但是任何一種藥物都會給人體造成相應(yīng)的副作用，這種副作用表現(xiàn)在手術(shù)過程中患者出現(xiàn)心率下降、心跳過慢、呼吸抑制、血壓降低、惡心等現(xiàn)象，在這次分組給藥實驗過程中，兩組患者都出現(xiàn)了異丙酚輸注后MAP、SpO2、HR指標(biāo)下降的現(xiàn)象，都是以上結(jié)論的有力說明。

靶控輸注(TCI)是通過計算機數(shù)據(jù)智能技術(shù)與藥代動力學(xué)原理相結(jié)合的一種靜脈給藥方法。這種方法只要輸入患者年齡、體重和靶濃度，就可以做到將藥物持續(xù)的、科學(xué)的、有針對性地對患者給藥。我們需要做的就是在靶控輸注TCI給藥的過程中時刻關(guān)注其給藥過程，并在手術(shù)過程中根據(jù)需要調(diào)整靶濃度。TCI的優(yōu)點是操作簡單，麻醉深度可操控性強，其給藥過程是穩(wěn)定、持續(xù)，血漿濃度保持穩(wěn)定，是目前較為理想的麻醉給藥方式[5]。

靜脈負(fù)荷加恒速輸注給藥是目前最為常用的麻醉給藥方法，尤其在沒有TCI裝置的單位。該給藥方式是根據(jù)體重進行有目的的給藥，適用范圍很廣，可適用于任何一種靜脈麻醉藥，其缺點是血藥濃度波動較大，難以維持穩(wěn)定，會明顯影響血液動力學(xué)。

在本次實驗中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組的異丙酚用量大于對照組，因為雖然觀察組給藥濃度比對照組低，但是觀察組需要持續(xù)給藥，同時還需要將血漿濃度維持在一定水平，這就需要相對量大一點的異丙酚，但是從手術(shù)中患者的反應(yīng)來看，對呼吸抑制和循環(huán)系統(tǒng)的影響觀察組都優(yōu)于對照組。

由于異丙酚自身的鎮(zhèn)痛作用相對較差，在擴張宮頸管的時候需要相對較強的麻醉藥物，所以我們選擇了在臨床上最常用的強效麻醉藥芬太尼。在兩組藥物麻醉時所用藥物中都加入了芬太尼，相對就大大減少了異丙酚的用量，從而使手術(shù)成本大大降低。從手術(shù)過程來看，因兩種藥物都有呼吸抑制功能，所以藥物輸注后一般會出現(xiàn)一個明顯的呼吸抑制過程，但大都能自行恢復(fù)；從術(shù)后恢復(fù)來看，因異丙酚加入量減少，患者蘇醒時間明顯縮短。

通過以上論述，我們可以看到通過靶控輸注TCI異丙酚在宮腔鏡手術(shù)麻醉中較手控輸注(MCI)所用的蘇醒時間短，麻醉效果好，蘇醒快等優(yōu)點，值得推廣。

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[2] 胡雙燕,仲俊峰,李 軍.不同劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(21):1802-1084.

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Propofol TCI in hysteroscopy Operation of the application of clinical effect observation

FANWeiying,LIUYing

(DepartmentofAnesthesiology,theNO.1HospitalofLongyanAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Longyan364000,China)

Objective To observe the safety and feasibility of propofol TCI in hysteroscopic surgery. Methods A total of 80 patients with hysteroscopy were randomly divided into control group and observation group. After intravenous injection of 2 g/kg fentanyl, the control group was given intravenous injection of propofol 2 mg/kg to 80-150 μg/kg·min intravenous infusion to maintain constant speed anesthesia; Observation group were administered TCI system with initially 2 μg/mL plasma concentration as the standard, to 4.7 μg/mL when cervical dilation, then rake concentration provided at 3.3μg / mL to the end of surgery. Results The amount of propofol between the two groups was not statistically significant(P>0.05); The unconsciousness time,recovery time, MAP, HR,SpO2of the observation group were higher than those of control group,the differences were statistically significant (P<0.05 ). Conclusion propofol TCI used to anesthesia intrauterine operation have the advantage of rapid hypnogigia ,rapid recovery and more smooth of vital sign than intravenous infusion.

Propofol; TCI; Intravenous infusion; Hysteroscopic surgery

范衛(wèi)英(1967～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管和危重病人的麻醉及體外循環(huán)灌注技術(shù)。

R 713.4

B

1673-6575(2016)03-0351-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.13

2016-03-07

2016-05-08)