剖宮產(chǎn)術(shù)中不同類型子宮肌瘤臨床處理分析

付澤霞

剖宮產(chǎn)術(shù)中不同類型子宮肌瘤臨床處理分析

付澤霞

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中不同類型子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性和安全性。方法 回顧性分析子宮肌瘤152例的臨床資料。結(jié)果 漿膜下子宮肌瘤20例，肌壁間肌瘤122例，術(shù)中共剔除肌瘤134例。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)漿膜下子宮肌瘤盡可能剔除；黏膜下子宮肌瘤盡量剔除；肌壁間肌瘤中瘤體直徑≥12 cm的深肌層肌瘤，不適宜剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤剔除。

剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤；剔除

妊娠合并子宮肌瘤是常見的妊娠并發(fā)癥［1-4］，但對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行肌瘤剔除術(shù)，目前仍無統(tǒng)一定論。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于上述患者，除外特殊部位的肌瘤，在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時實施肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后患者發(fā)生產(chǎn)褥病及產(chǎn)后出血的概率并無明顯上升［5-7］。為進一步探討剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效，本研究對我院部分病例進行回顧性分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究共選取合并子宮肌瘤的孕婦152例，年齡22～42歲，平均（30.8±4.5）歲；孕周33+2～41+4周，平均37+3周；初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。手術(shù)前已診斷子宮肌瘤115例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤37例。剖宮產(chǎn)原因：產(chǎn)科因素95例，社會因素30例，肌瘤因素27例。

1.2肌瘤情況

漿膜下肌瘤20例，黏膜下肌瘤10例，肌壁間肌瘤122例；單發(fā)肌瘤120例，多發(fā)肌瘤32例；肌瘤位于子宮體部112例，宮底部21例，宮角部10例，子宮下段9例；子宮前壁肌瘤122例，子宮后壁肌瘤25例，闊韌帶肌瘤5例；肌瘤直徑≤5 cm 98例，直徑5～12 cm 47例，直徑≥12 cm 7例。

1.3手術(shù)方法

對于子宮下段切口處的子宮肌瘤，應(yīng)先剔除肌瘤，再娩出胎兒。黏膜下子宮肌瘤在娩出胎盤后，取宮腔內(nèi)切口剔除肌瘤。其余部位子宮肌瘤，均應(yīng)在剖宮產(chǎn)娩出胎兒縫合子宮切口后，在肌瘤基底部注射縮宮素10～20 U。對于肌壁間肌瘤，沿肌瘤長軸做縱切口，深度達假包膜與肌核之間，鈍性剝除肌瘤；對于帶蒂漿膜下肌瘤，可在肌瘤根部切斷并摘除［8］。漿膜面用1-0可吸收線“8”字縫合瘤腔止血，然后縫合漿膜層。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

術(shù)中發(fā)現(xiàn)漿膜下子宮肌瘤20例，不論肌瘤大小均剔除。黏膜下肌瘤10例，其中1例宮腔內(nèi)布滿大小不等的肌瘤，直徑1～3cm，術(shù)中剔除可直視的肌瘤，由于近宮底處暴露困難，未予剔除。另有1例黏膜下肌瘤位于一側(cè)宮角處，直徑6 cm，子宮角處有豐富的血管，肌瘤基底部較寬，考慮術(shù)中剔除肌瘤出血多，術(shù)中子宮收縮好，未予剔除，術(shù)后返回病房后逐漸出現(xiàn)陰道出血多，給予縮宮素及輸血治療效果不佳，進行二次手術(shù)，剔除肌瘤。1例子宮前壁肌壁間肌瘤12 cm×10 cm×9 cm和另1例子宮下段后壁宮頸處肌瘤10 cm×9 cm×7 cm，均應(yīng)患者強烈要求剔除，肌瘤導(dǎo)致缺損面積大，且達宮腔，無法縫閉瘤腔，出血多，給予輸血治療分別行子宮次全切和全切術(shù)。未剔除的肌瘤情況：子宮體部肌瘤直徑≥12 cm 4例，宮角部肌瘤直徑8～11 cm 7例，闊韌帶肌瘤4例，子宮下段后壁宮頸處肌瘤直徑8～11 cm 3例，其余均行肌瘤剔除。

2.2術(shù)中出血情況

134例剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除患者的術(shù)中平均失血量（334±58）ml，其中失血量大于500 ml 者9例，其中3例肌壁間肌瘤，1例闊韌帶肌瘤，3例宮角部肌瘤，2例宮頸部肌瘤。肌瘤直徑≤5 cm者24例，術(shù)中平均失血量（369±52）ml；直徑5～12 cm者89例，術(shù)中平均失血量（456±72）ml；直徑≥12 cm者21例，術(shù)中平均失血量（849±68）ml。

3　討論

子宮肌瘤（纖維肌瘤）的瘤體組織主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，間雜少量纖維結(jié)締組織。子宮肌瘤的發(fā)病原因尚未完全明確，可能是多因素共同作用的結(jié)果［9］，涉及到局部生長因子、性激素以及正常肌層的細(xì)胞突變間的較為復(fù)雜的相互作用。子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，生長激素、雌激素均可在一定程度上促進子宮肌瘤的生長，其中雌激素的作用更為強烈，但生長激素可協(xié)同雌激素促進瘤體細(xì)胞的有絲分裂，進而有助于促進肌瘤生長。

剖宮產(chǎn)術(shù)中是否對子宮肌瘤進行處理以及如何處理一直都存在爭議［10-11］。部分學(xué)者認(rèn)為［2，4］，產(chǎn)后的催產(chǎn)素的敏感性增高，加之產(chǎn)后子宮的生理性收縮，且肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，在剝離子宮肌瘤后并不增加手術(shù)時機出血量。而術(shù)中遺留子宮肌瘤可增加患者盆腔感染的可能，并影響子宮復(fù)舊。尤其對于直徑較大的肌瘤，術(shù)中一并切除可避免遠期子宮切除。但部分學(xué)者認(rèn)為［8-9］，在胎兒娩出后，由于子宮發(fā)生較為明顯的收縮，導(dǎo)致子宮肌瘤與周圍組織的分界不清，增加了手術(shù)難度。在剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤，可增加感染和產(chǎn)后出血的可能性。且妊娠時子宮血運豐富，術(shù)后出血難以控制。

本研究通過對我院152例剖宮產(chǎn)術(shù)中不同類型子宮肌瘤的處理，對一些處理不當(dāng)?shù)牟±右苑治?，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。我們的經(jīng)驗是漿膜下帶蒂的肌瘤均可以剔除，黏膜下子宮肌瘤盡全力剔除，尤其是胎盤附著于肌瘤處，肌瘤會影響胎盤剝離后血竇閉合和子宮收縮，造成產(chǎn)后大出血，有二次開腹剔除肌瘤或切除子宮可能。肌壁間肌瘤直徑＜12 cm，或直徑≥12 cm位于淺肌層突向子宮表面者，估計剔除肌瘤后殘余的子宮肌層足夠縫合者，可以剔除。宮頸部位小的肌瘤，肌瘤邊緣未達宮頸兩側(cè)，可在子宮范圍內(nèi)縫合者可剔除，可避免損傷子宮血管和輸尿管。子宮角部和闊韌帶小的肌瘤且突向子宮表面者可剔除。而肌壁間肌瘤中直徑≥12 cm的深肌層肌瘤，宮頸部位、闊韌帶、宮角部巨大肌瘤強行剔除會增加出血多，縫合困難，需輸血甚至切除子宮、損傷輸尿管、膀胱的風(fēng)險，給患者帶來更大的傷害，故這部分肌瘤不建議剔除。另外，若患者合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、子癇、產(chǎn)時出血多、DIC等需盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中不宜同時行肌瘤剔除術(shù)。

總之，對于具備輸血急救技術(shù)條件的醫(yī)院，只要術(shù)者技術(shù)熟練，選擇合適的病例，術(shù)中、術(shù)后采取有效預(yù)防措施，在剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除是安全可行的。而特殊部位的肌瘤，切不可盲目剔除，需要與患者做好充分的溝通，避免對患者造成更大的傷害，術(shù)后要進行長期隨訪。

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Analysis of Clinical Treatment of Different Types of Uterine Fibroids During Cesarean Section

FU Zexia Department of Obstetrics and Gynecology，Women and Children Health Care Center of Luoyang City，Luoyang He'nan 471000，China

Objective To investigate the feasibility and safety of different types of uterine fibroids in cesarean section.Methods The clinical data of 152 cases of uterine leiomyoma were analyzed retrospectively.Results In 20 cases，cases of myoma of uterus，122 cases of leiomyoma of the flesh，and 134 cases of myoma of uterus were removed.Conclusion Cesarean section found subserous myoma of uterus as far as possible eliminate，submucous myoma of uterus removed as far as possible，intramural fibroid tumor diameter greater than or equal to 12 cm deep muscle layer fibroids，not suitable for cesarean section production operation and myomectomy.

Cesarean section，Uterine myoma，Rejection

R714.4

A

1674-9308（2016）23-0116-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.072

河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科，河南 洛陽471000