后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療無功能腎結(jié)核的臨床效果

張松旺　雷佳鵬

后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療無功能腎結(jié)核的臨床效果

張松旺雷佳鵬

目的 觀察后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療后無功能腎結(jié)核的療效。方法 選取我院2013年1月～2015 年1月收治的經(jīng)后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療的30例無功能腎結(jié)核患者為研究對象，收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（93．42±13．94）m in，平均出血量為（48．92±8．48）m l，摘除腎臟標(biāo)本中可見鈣化灶和干酪樣壞死病變，經(jīng)病理檢查后均符合腎結(jié)核的診斷。結(jié)論 無功能腎結(jié)核經(jīng)后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療后效果可靠，創(chuàng)傷，無副作用。

腎結(jié)核；經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)；臨床效果

腎結(jié)核臨床表現(xiàn)為反復(fù)泌尿系感染、尿路刺激、肉眼或鏡下血尿等癥狀，如果患者腎臟長時(shí)間發(fā)生特異性感染可引起腎組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)廣泛的粘連，腎臟正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，切除風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。作為腹腔鏡下腎結(jié)核切除術(shù)難點(diǎn)之一，腹腔鏡技術(shù)隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和新器械的廣泛應(yīng)用，以及醫(yī)生積累的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技巧和熟練程度的提高，都使得腎結(jié)核手術(shù)切除已不再是其禁忌證[2]。本研究將我院采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)成功治療無功能腎結(jié)核的30例患者作為研究對象，分析患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月～2015年1月收治的無功能腎結(jié)核患者經(jīng)后腹腔鏡腎輸尿管全長切除加經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療后的30例患者為研究對象，其中男13例，女17例，年齡42～76歲，平均年齡（56.28±5.69）歲；臨床表現(xiàn)為尿路刺激癥狀明顯，反復(fù)泌尿系感染、肉眼或鏡下血尿等癥狀后進(jìn)行就診；尿常規(guī)出現(xiàn)廣泛白細(xì)胞增多，尿查抗酸桿菌、B超、CT、腎動(dòng)態(tài)顯像、靜脈尿路造影術(shù)等檢查后均確診為單側(cè)腎結(jié)核，患側(cè)腎臟無功能或發(fā)生重度損傷，伴鈣化或結(jié)石，部分腎自截，對側(cè)腎臟功能正常。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床多種途徑檢查確診患者為一側(cè)腎結(jié)核且廣泛破壞、或伴有嚴(yán)重繼發(fā)感染而喪失功能；一側(cè)腎結(jié)核嚴(yán)重破壞，呈無功能，另一側(cè)輕微病變，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀緩解；并納入腎自截伴有鈣化灰泥腎或結(jié)核性膿腎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：將伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、孤立腎腎結(jié)核、身體其他組織器官活動(dòng)性結(jié)核，近期不宜行腎結(jié)核手術(shù)、雙側(cè)腎結(jié)核重度、合并腎腫瘤的患者均排除在外。

1.3方法

藥物治療：手術(shù)前患者利福平、異煙肼、乙氨丁醇進(jìn)行三聯(lián)抗結(jié)核用藥2周以上，患者未出現(xiàn)活動(dòng)性腎外結(jié)核病癥以及紅細(xì)胞沉降率正常后，進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)治療：全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單后，直視下置入電切鏡檢查膀胱是否發(fā)生病變，并與術(shù)前膀胱鏡檢查結(jié)果相比，無明顯差異后，尋找患側(cè)腎臟輸尿管的開口，并在經(jīng)尿道使用電切鏡針狀電極沿著輸尿管周圍距開口5 mm處作環(huán)形切開膀胱壁，游離出輸尿管末端后在開口處進(jìn)行電凝止血，留置F 20氣囊導(dǎo)尿管后，將患者改為健側(cè)臥位，將腰橋墊高后在12肋下緣2 cm腋后線處和骶棘外側(cè)交界處橫行切口2 cm，鈍性分離肌肉后進(jìn)入腰背筋膜，在腹膜后腔隙中置入氣囊建立腹膜后操作通道，對干擾手術(shù)的脂肪進(jìn)行分離、剔除，切開筋膜，在腎下極水平游離出輸尿管，沿著腰大肌游離腎臟背側(cè)，夾閉、切斷腎動(dòng)靜脈，保留腎上腺，游離完腎臟之后沿著膀胱入口方向緊貼輸尿管壁游離，從上段逐漸至中下段，完全游離后提出輸尿管可見電灼發(fā)黑的標(biāo)志，裝入異物袋擴(kuò)大腹腔鏡套管切口，取出完整的腎和輸尿管全長，留置引流管后關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

2　結(jié)果

結(jié)果顯示，30例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為72～221 min，平均手術(shù)時(shí)間為（93.42±13.94）min，術(shù)中出血量28～124 m l，平均（48.92±8.48）ml。術(shù)后切開患者腎臟標(biāo)本可見鈣化灶和干酪樣壞死病變，經(jīng)病理檢查后均符合腎結(jié)核的診斷?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間為7～13 d，平均住院時(shí)間（8.52±1.69）d，術(shù)后按照抗結(jié)核的治療方案進(jìn)行藥物治療持續(xù)6～12個(gè)月，術(shù)后隨訪效果滿意。

3　討論

腎結(jié)核作為泌尿系結(jié)核的常見繼發(fā)部位，長期特異性感染的腎臟能夠引起腎組織發(fā)生嚴(yán)重的破壞，結(jié)核灶會(huì)累及腎臟正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂[4]。本研究中選擇經(jīng)腹膜后入路的腹腔鏡下腎結(jié)核切除術(shù)，這種手術(shù)方式能夠有效減少對腹腔內(nèi)臟器的干擾，同時(shí)避免了結(jié)核病菌在腹腔內(nèi)的播散[5-6]。30例患者均成功完成手術(shù)。殘留的輸尿管會(huì)引起膀胱攣縮遷延不愈和結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，患者術(shù)前經(jīng)CT檢查和IVU提示，輸尿管下段明顯增粗變性，可考慮已經(jīng)和周圍組織發(fā)生粘連，不易抽剝的可能，此類患者宜選擇下腹部切口直視下分離切除，但是本次研究過程中患者完整的腎臟和輸尿管全長均順利取出，并且在術(shù)后保留導(dǎo)尿管1周左右，以確保膀胱切口愈合[7-8]。在手術(shù)治療后患者拔除導(dǎo)尿管后行常規(guī)B超檢查，無漏尿現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后定期復(fù)查腎功能也沒有明顯的異常，術(shù)后隨訪，患者并無腎結(jié)核典型癥狀復(fù)發(fā)，膀胱鏡檢查癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，無功能腎結(jié)核經(jīng)后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療療效可靠，創(chuàng)傷小。

[1]張征宇，高建平，葛京平，等．后腹腔鏡下腎輸尿管全長及經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路癌[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23 （2）：181-183．

[2]吳利兵，黃雙雯，張佳，等．后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂及輸尿管惡性腫瘤（附37例報(bào)告）[J]．山東醫(yī)藥，2012，52（47）：46-47．

[3]劉智勇，紀(jì)月嶺，代曉微．后腹腔鏡腎輸尿管全長切除加經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療無功能腎結(jié)核的療效觀察[J]．臨床泌尿外科雜志，2016，31（1）：50-52．

[4]毛全宗，李漢忠，榮石，等．后腹腔鏡下腎輸尿管切除加經(jīng)尿道膀胱袖狀切除治療上尿路上皮癌[J]．中華泌尿外科雜志，2010，31（9）：588-590．

[5]陳俊星，陳凌武，李曉飛，等．后腹腔鏡下腎輸尿管全切術(shù)治療腎結(jié)核的臨床分析[J]．中華泌尿外科雜志，2011，32（6）：380-382．

[6]劉嵐冰．經(jīng)尿道電切及后腹腔鏡切除腎臟及輸尿管全長治療腎結(jié)核12例手術(shù)分析[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（35）：182-183．

[7]董建平，丁占一，韓多亮，等．腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤[J]．腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：416-418．

[8]陳從波，姚啟盛，王曉康，等．后腹腔鏡結(jié)核性無功能腎切除術(shù)的臨床體會(huì)[J]．腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：523-525．

Combined With Transurethral Resection of Bladder Sleeve for the Treatment of Non Functional Renal Tuberculosis

ZHANG Songwang LEI Jiapeng Department of Urology, The Second People's Hospital of Hulun Buir, Hulun Buir Inner Mongolia 162650, China

Ob jective To observe the curative effect of retroperitoneal laparoscopic renal ureter resection combined with transurethral resection of bladder sleeve resection for the treatment of non functional renal tuberculosis. Methods In our hospital from January 2013 to January 2015, the full length of laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff resection in the treatment of 30 cases of nonfunctioning kidney tuberculosis patients as the research object, collected from patients with clinical data were retrospectively analyzed. Resu lts The patients were operated successfully, the average operative time was (93.42±13.94) m in, the average amount of bleeding was (48.92±8.48) m l, the removal of the kidney were calcification and caseous necrosis lesions diagnosed by pathological examination were consistent with renal tuberculosis. Conclusion The effect of retroperitoneal laparoscopic renal resection and transurethral resection of bladder sleeve resection is reliable, trauma and no side effect.

Renal tuberculosis, Transurethral resection of bladder, Clinical effect

R 527．1

A

1674-9308（2016）31-0109-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．065

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650