經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析

柳 旦 李 濤 姚敬梓

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析

柳 旦 李 濤 姚敬梓

惡性阻塞性黃疸；ERCP；PTCD；療效

惡性梗阻性黃疸常表現(xiàn)為眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹甚至伴有陶土樣大便，多由于惡性病變組織直接壓迫膽道或浸潤到膽道形成梗阻，阻礙膽汁排出，常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及膽管周圍組織的癌腫等[1]?；颊呔驮\時多診斷為腫瘤晚期合并廣泛轉(zhuǎn)移，身體條件差，嚴重營養(yǎng)不良并感染、生理紊亂、各項指標(biāo)異常、免疫力低下、凝血功能障礙，而失去耐受手術(shù)的能力，也失去手術(shù)機會[2]。為緩解患者癥狀，臨床上常采取姑息性介入治療來幫助患者減輕梗阻癥狀。近年來以ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）與PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)）兩大介入治療最為常見，可以使膽汁引流出體外或排入腸道，緩解患者的梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量，延長患者生存期，同時也為治療腫瘤提供了更好的條件[3]。筆者通過近年來我院收治的116例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料進行回顧性分析，比較ERCP和PTCD兩大介入治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月—2012年6月我院收治行ERCP與PTCD治療的116例惡性阻塞性黃疸患者的臨床資料，依據(jù)治療方法分為ERCP組42例，男22例，女20例，平均年齡（54.5± 6.5）歲；PTCD組74例，男45例，女29例，平均年齡（55.2±7.1）歲。兩組患者年齡、性別、合并其他疾病情況差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者均存在影像學(xué)（腹部B超、CT或MRI檢查等）證實惡性腫瘤（胰腺癌、膽管癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、壺腹占位、肝癌、高位膽管癌、膽囊癌并轉(zhuǎn)移等）存在的依據(jù)；（2）均合并有梗阻性黃疸癥狀（眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、陶土樣大便等）；（3）血液檢查指標(biāo)異常，尤其是血清膽紅素指標(biāo)升高，常以直接膽紅素指標(biāo)升高最為明顯，尿膽紅素升高、尿常規(guī)檢查尿膽原減少或陰性均可提示；（4）由于自身因素，無法耐受手術(shù)治療者，或手術(shù)無法進行（腫瘤范圍大、轉(zhuǎn)移范圍廣等）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽管炎等膽管周圍良性病變壓迫等引起的梗阻性黃疸患者；（2）合并多器官功能衰竭的患者；（3）入院后出院或至少接受2次介入治療的患者。

2方法

2.1 ERCP組 治療前應(yīng)完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、生化、凝血、血型及其他影像學(xué)檢查，如B超、CT、MR等），以幫助明確病情，并及時糾正。治療前應(yīng)禁食6小時，術(shù)前肌注安定5～10mg、杜冷丁50～100mg、丁溴東莨菪堿20mg。先行十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭，操作至降段可考慮局部擴張后，繼續(xù)進鏡操作，禁忌暴力操作，禁忌視野不清時盲目操作，避免醫(yī)源性操作導(dǎo)致十二指腸穿孔。然后選插膽管（造影導(dǎo)管），尋找乳頭開口，對于插管困難者，可考慮行針狀刀乳頭開窗預(yù)切開。插管后先回抽膽汁，經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察狹窄的部位、長度、范圍、程度及狹窄段上下膽管的情況。最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭切開，放置支架。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理，檢測術(shù)后3h、12h、24h血清淀粉酶水平。

2.2 PTCD組 完善相關(guān)檢查同ERCP組，術(shù)前當(dāng)天禁食，術(shù)前肌注鹽酸哌替啶50mg。常規(guī)消毒、鋪巾后，先用空針頭定點，在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察穿刺定點是否在肝臟上下徑的正中位置并調(diào)整。穿刺前局部麻醉，然后在B超或CT引導(dǎo)下選擇穿剌部位，穿刺進針點以膽管擴張最明顯處為宜，盡可能減少進針通道的長度，以免損傷肝臟及肝內(nèi)主要的血管（肝靜脈、門靜脈等）。穿刺成功后邊退針邊回抽注射器，若抽出膽汁表示穿刺成功。穿刺成功后，注入造影劑,了解膽道梗阻部位、程度和范圍。然后將微導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)椭凉Ｗ璨课?，撤出穿刺針，沿微?dǎo)絲推入擴張器，擴張完畢后撤出微導(dǎo)絲，最后置入外鞘管。此時將導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，幫助其進入十二指腸內(nèi)，造影觀察膽道擴張后的梗阻情況。滿意后在透視下經(jīng)導(dǎo)絲置入支架至狹窄部位，留置導(dǎo)絲，退出支架輸送器。經(jīng)導(dǎo)絲放置內(nèi)外引流管于膽管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)外引流管造影，觀察支架膨脹及膽道通暢情況。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理，檢測術(shù)后24h、第3天、第5天肝功能指標(biāo)，密切觀察患者外引流管內(nèi)引流物情況及有無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥情況，必要時使用抗生素。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)成功率、術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院情況等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料進行秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié) 果

3.1 兩組治療成功率比較 ERCP組與PTCD組患者治療成功率分別為90.48%（38/42）、95.95%（71/ 74），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組術(shù)后發(fā)熱及腹痛緩解時間比較 ERCP組與PTCD組術(shù)后發(fā)熱患者分別為20例和21例，體溫降至正常時間分別為（2.1±0.6）天與（2.2±1.3）天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后出現(xiàn)腹痛患者分別為28例和47例，緩解時間分別為（7.4±1.5）天、（6.8±1.6）天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組術(shù)后黃疸緩解情況比較 ERCP組與PTCD組患者術(shù)后黃疸緩解例數(shù)分別為37例（88.10%）與67例（90.54%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組術(shù)后嚴重并發(fā)癥比較 ERCP組術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥3例：急性胰腺炎2例、膽系感染1例；PTCD組術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥10例：膽系感染5例、出血2例、導(dǎo)管引流不暢2例、肝膿腫1例；兩組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%與13.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 兩組患者住院情況比較 兩組住院時間、住院費用、手術(shù)費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院情況比較（±s）

表1 兩組患者住院情況比較（±s）

注：ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)

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3討論

目前臨床上用于治療惡性梗阻性黃疸的介入手段主要包括兩種，一種是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP途徑），另一種是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行膽道造影（PTCD途徑），兩種手段都能夠有效緩解膽道梗阻的癥狀[4]。浦雪報道[5]，經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，緩解梗阻性黃疸，改善患者生存質(zhì)量，治療均安全有效,并發(fā)癥相對較少。

ERCP組優(yōu)勢在于不需要通過穿刺，能夠有效的避免肝臟組織的損傷，減少膽道出血等風(fēng)險，操作相對簡單，無需放置內(nèi)外引流管，故術(shù)后相對并發(fā)癥較少。同時該操作放置支架是在數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助下進行，故支架放置更為精確[6]。董輝等[7]報道，對于低位膽管梗阻患者來說，在DSA輔助下行ERCP放置支架時，可以有效避免支架末端出乳頭過長或恰未出乳頭位于壺腹內(nèi)，進而避免支架開放時間受到影響。ERCP組最大的不足在于解剖結(jié)構(gòu)的影響，由于多數(shù)患者的膽總管、胰管可形成共同的通道，開口于十二指腸乳頭處，因此操作過程中，可能發(fā)生導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M入胰管，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎[8]。而對于個別情況稍復(fù)雜的腫瘤，如十二指腸腫瘤累及主乳頭或胰頭癌浸潤十二指腸等，操作時由于內(nèi)鏡不能到達十二指腸降段，最終導(dǎo)致插管失敗。PTCD需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道，其潛在的風(fēng)險包括肝臟損傷、膽道出血等[9]。在放置支架時，由于沒有內(nèi)鏡的直視功能，僅在DSA輔助下，難以將支架放置于精確的位置。孫鐸等[10]報道，PTCD操作時，若放置支架超過十二指腸主乳頭過多，會損傷其腸壁，同時還有可能使得部分食物殘渣滯留于此，最終可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。郭召軍等[11]報道，PTCD操作時，若放置支架未出十二指腸乳頭，會刺激乳頭內(nèi)組織增生，最終可引起導(dǎo)管下端狹窄。對于存在左右肝管膽管甚至二級以上膽管的梗阻的患者來說，相對于ERCP途徑僅能放置雙支架，PTCD多支內(nèi)支架置入術(shù)顯得稍占優(yōu)勢，但仍值得探討[12]。此類患者由于長期肝內(nèi)毛細膽管堵塞，雖及時開通了支架，其膽汁引流仍不理想，退黃效果緩慢。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組操作的成功率都較高，分別為90.48%與95.95%。導(dǎo)致ERCP失敗的主要因素是十二指腸乳頭病變[13]。戴魯平等[14]報道，對于行ERCP操作失敗的患者，PTCD仍然適用。眾所周知，任何介入操作都是有創(chuàng)操作，都會帶來一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，ERCP術(shù)后常引起急性胰腺炎、膽系感染,膽道出血、穿孔等，PTCD術(shù)后常引起膽道出血、導(dǎo)管阻塞引流不暢、肝臟損傷等[15]。本研究結(jié)果顯示，ERCP組術(shù)后并發(fā)癥少于PTCD組。ERCP組平均住院時間低于PTCD組，手術(shù)費用及住院費用也相應(yīng)減少。故從操作風(fēng)險、療效及經(jīng)濟等方面來看，ERCP途徑可作為惡性梗阻性黃疸介入治療的首選[16]。張秀澤等[17]報道在高位梗阻性黃疸中，ERCP組黃疸改善率低于PTCD組，對于二級膽管的高位梗阻患者應(yīng)首選PTCD聯(lián)合金屬支架置入共同治療。

綜上所述，對于失去手術(shù)機會的惡性梗阻性黃疸患者來說，經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，緩解梗阻性黃疸癥狀，是提高患者生活質(zhì)量，延續(xù)生存時間的重要途徑。低位惡性梗阻性黃疸患者，首選ERCP途徑，但病變累及二級膽管，或ERCP操作失敗者，宜選擇行PTCD治療。

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（收稿：2015-04-25 修回：2015-06-17）

浙江省金華市中醫(yī)院外科（金華 321000）

柳旦，Tel：13905794602