旋轉(zhuǎn)式鼻胃管置管法在昏迷患者中的應(yīng)用效果

盧惠卿 黃麗麗 薛瑤琴

旋轉(zhuǎn)式鼻胃管置管法在昏迷患者中的應(yīng)用效果

盧惠卿 黃麗麗 薛瑤琴

LUHuiqing,HUANGLili,XUEYaoqin.TheNo. 2People'sHospitalofShanweiCity(ShanweiYihuiFoundationHospital)inGuangdongProvince,Shanwei516600,China.

目的 探討昏迷患者鼻胃管置管方法，以提高留置鼻胃管的一次成功率。 方法 將80例ICU昏迷患者隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組采用傳統(tǒng)方法置管，觀察組采用舌鉗向外牽拉舌體并旋轉(zhuǎn)胃管90～180°的方法置管。比較2組患者置管后不良反應(yīng)發(fā)生率、置管用時和置管一次成功率。 結(jié)果 觀察組置管后嗆咳、誤入氣道發(fā)生率低于對照組(χ2=16.157,P=0.000)，置管用時少于對照組(t=20.145,P=0.000)，置管一次成功率高于對照組(χ2=6.275,P=0.012)。 結(jié)論 采用舌鉗向外牽拉舌體并旋轉(zhuǎn)胃管90～180°的置管方法，能夠提高留置鼻胃管的一次成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

插管法，胃管；昏迷

ICU昏迷患者需要留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，由于患者多有不同程度的吞咽功能障礙，同時氣管導(dǎo)管壓迫食管，易引起胃管盤繞折曲在口腔中，一次置管的成功率低[1]。我院ICU在臨床工作中采用舌鉗向外牽拉舌體并旋轉(zhuǎn)胃管90～180°進行置管的方法在護理工作中取得了顯著效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月-2015年1月收入我院ICU已行氣管插管需行鼻胃管置管的昏迷患者80 例，男性45例， 女性35例，年齡41～75歲。Glasgow評分均在8分以下。將患者隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組：男性24例，女性16例；平均年齡(50.70±11.28)歲；顱腦創(chuàng)傷21例，腦出血12例，動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。觀察組：男性21例，女性19例；平均年齡(49.15±9.62)歲；顱腦創(chuàng)傷20例，腦出血5例，動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。2組年齡、性別、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組均采用蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用胃管包，胃管規(guī)格為F16。對照組：患者取平臥位，測量胃管需插入的長度，撤去患者的枕頭，使患者頭后仰，清潔兩側(cè)鼻腔， 選擇通暢一側(cè)鼻腔，用液體石蠟潤滑胃管及通暢一側(cè)鼻腔， 左手持紗布固定胃管，右手持胃管沿選定的鼻腔輕輕插入，當(dāng)胃管插入14～16 cm處(約咽喉部)時，托起患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，緩緩插入至標(biāo)記的長度，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后妥善固定。觀察組：患者取仰臥位，頭置正中，將氣管氣囊放氣后，迅速吸凈氣管內(nèi)分泌物，在患者頜下鋪治療巾，測量胃管需插入的長度，操作者站在患者右側(cè)，液體石蠟潤滑胃管后插入一側(cè)鼻腔，左手固定胃管，右手持胃管沿通暢一側(cè)的鼻腔輕輕插入，插至14～16 cm(約咽喉部)時，另一名操作者用舌鉗向外牽拉舌體，置管操作者向內(nèi)旋轉(zhuǎn)胃管90～180°以螺旋方式沿后壁滑行，送至所需刻度。用無菌注射器回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)后，妥善固定胃管。

1.3 評價指標(biāo)

①比較2組置管后不良反應(yīng)發(fā)生率和置管一次成功率；②比較2組置管用時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患者插胃管后嗆咳、誤入氣道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，置管一次成功率高于對照組(表1)。置管用時觀察組少于對照組(表2)。

表1 2組患者置管后不良反應(yīng)發(fā)生率和置管一次成功率比較 例(%)

表2 2組患者置管用時比較 (s，±s)

3 討論

在患者清醒狀態(tài)下置胃管時，患者有意識的配合吞咽動作， 插管一般能夠順利完成。吞咽是一種復(fù)雜的、有意識的反射性活動，需要咽肌、舌肌、喉肌的共同協(xié)調(diào)參與完成。吞咽的時候舌骨和喉上提、會厭向后下將喉口蓋住，進而使食物進入食管，不致誤入到呼吸道。而昏迷時，患者舌、咽部的肌肉癱瘓、神經(jīng)麻痹、反射活動減弱甚至消失，會厭部肌肉和舌肌松弛，容易發(fā)生舌后墜，堵住咽喉部通道，致使插管困難?；杳曰颊叨喟橛泻粑δ苷系K，多需要氣管插管以維持正常的呼吸[2]。昏迷患者行氣管插管時，由于氣管導(dǎo)管對氣管附近組織造成程度不一的水腫，另外，加上氣管導(dǎo)管對食管的擠壓，容易造成胃管置入困難，又因為反復(fù)插管致咽喉黏膜、鼻黏膜創(chuàng)傷發(fā)生水腫，導(dǎo)致食管的第一狹窄部更加狹窄，更加增加了胃管置管的難度。

觀察組將胃管插至14～16 cm 時，使胃管內(nèi)旋90～180°，不需患者做吞咽動作就可以沿著咽后壁滑行，說明將旋轉(zhuǎn)式鼻胃管置管法應(yīng)用于昏邊患者可減少胃管打折的機會。昏迷患者無法配合吞咽，鼻胃管容易插入氣管或盤繞在口腔。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管一次成功率高。

針對昏迷伴氣管插管者的改良置管法大體有兩種，即改變體位置管法和抬起下頜關(guān)節(jié)的置管法。抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管方法，對氣管插管的患者較適合，有助于緩解舌后墜，對ICU昏迷患者也適用，一次置管成功率高，不需要患者的主動配合，對頭頸活動受限的患者也較適用[3]。還有研究[4]對神經(jīng)外科的氣管插管患者采取抬高患者頭部20～30°、取側(cè)臥位、抬下頜置管方法，提高昏迷患者氣管插管的成功率。傳統(tǒng)的插胃管法因頭后仰，氣管導(dǎo)管前端貼近氣管的前壁，損傷或刺激氣道黏膜，進而影響通氣。當(dāng)托起患者頭部貼近胸骨柄時，氣管導(dǎo)管則可能會貼近咽喉部及會厭處，給插管帶來一定的困難，因此置管一次成功率低[5-6]。采用舌鉗牽拉舌體并旋轉(zhuǎn)胃管的方法和傳統(tǒng)的插管法比較，前者置管一次成功率更高。舌鉗牽拉舌體并旋轉(zhuǎn)胃管的方法是在當(dāng)胃管插入到口咽部感到阻力時輕輕地旋轉(zhuǎn)胃管，避免了胃管自然的弧度與盤曲的弧度重疊，使胃管前部緊緊貼住咽喉壁下進入食管，同時使用舌鉗向外牽拉舌體，能夠減輕昏迷患者牙墊對舌的擠壓，加大咽喉部的彎曲弧度，益于置管，因此提高了一次插管的成功率，減少了反復(fù)插管對患者口腔黏膜、鼻黏膜的刺激及出血，提高了工作效率和護理質(zhì)量。

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1.2 方法

2組均采用前端開口式PICC導(dǎo)管，型號BD5Fr。操作者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。2組均按照PICC臨床應(yīng)用及管理上的維護準(zhǔn)則進行操作[3]。對照組采用常規(guī)方法固定，實驗組采用無菌3M免縫膠帶打2個折后蝶形交叉固定導(dǎo)管翼，打折后的膠帶具有一定的厚度，墊在導(dǎo)管翼下可減輕翼對皮膚的壓力，從而降低皮膚受損的發(fā)生率，再貼以透明敷貼(以穿刺點為中心，沿導(dǎo)管塑形無張力貼膜)[4]，用第2條膠帶固定在貼膜邊緣和皮膚交界處，第3條膠布交叉固定導(dǎo)管，交叉的膠布尾端粘貼在第2條膠帶上，方便下次維護時揭取。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組進行4次維護后導(dǎo)管自由進出體內(nèi)的頻次和導(dǎo)管翼下皮膚受損情況。評估導(dǎo)管自由進出體內(nèi)頻次的標(biāo)準(zhǔn)：每次維護時導(dǎo)管外露的長度與原始刻度不符。評估導(dǎo)管翼對皮膚受損的標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管翼下皮膚有無壓紅或破潰[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組導(dǎo)管自由進出體內(nèi)26例，導(dǎo)管翼下皮膚受損23例；實驗組導(dǎo)管自由進出體內(nèi)1例，導(dǎo)管翼下皮膚受損3例。2組比較，實驗組導(dǎo)管自由進出體內(nèi)的頻次和導(dǎo)管翼下皮膚受損次數(shù)均少于對照組(χ2=27.233,P=0.000;P=0.000)。

3 討論

PICC導(dǎo)管尖端最佳位置位于上腔靜脈下1/3處，距離右心房入口約2 cm,置管時應(yīng)用EKG技術(shù)進行定位，能在置管過程中將導(dǎo)管尖端放置在最佳位置[6]。Connolly等[7]研究發(fā)現(xiàn)，臂部位置的移動可以使導(dǎo)管末端位置的移動達到2.2～3.5個肋間隙，彎曲和內(nèi)收肘部可以使導(dǎo)管末端向上腔靜脈、右心房端進入的更深。如果不能有效固定，導(dǎo)管隨意進出體內(nèi)，導(dǎo)管過淺易引起化學(xué)性靜脈炎，導(dǎo)管過深有可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸甚至心律失常，從而影響導(dǎo)管的留置時間，不能發(fā)揮最大效能[8-9]。

前端開口式PICC導(dǎo)管翼無法使用施樂扣進行初步固定，常規(guī)固定方法只是單純的用透明膜覆蓋。前端開口式PICC導(dǎo)管翼呈橢圓形，使皮膚與透明膜接觸的面積小，從而導(dǎo)致貼膜粘性下降，隨著手臂的運動，導(dǎo)管可以隨意進出體內(nèi)，摩擦皮膚造成損傷。改進后的固定方法，采用無菌3M免縫膠帶對導(dǎo)管翼進行固定，減少了導(dǎo)管移動的頻次和對皮膚的損傷。

3M免縫膠帶透氣,與3M透明貼膜一同使用，其粘貼性能極佳，固定穩(wěn)妥且抗過敏。

本文結(jié)果顯示，使用無菌3M免縫膠帶交叉固定導(dǎo)管翼，明顯減少了導(dǎo)管自由進出體內(nèi)的頻次和對皮膚的損傷，減少了護理工作者的維護風(fēng)險，有利于保證患者治療和用藥的安全。

參考文獻

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(收稿日期：2015-06-18)

The effect of rotary nasogastric tube insertion in coma patients

Objective To investigate the nasogastric tube insertion method for ICU coma patients, in order to improve the one-time success rate of it. Methods Eighty cases of ICU coma patients were randomly divided into a control group and an observation group, 40 cases in each group. The control group was inserted using the traditional approach, while the observation group was inserted with rotating stomach tubes 90～180°while pulling the tongue outward with tongue forceps. The occurrence of adverse reactions, the time of insertion and the one-time success rate of cathetering between the 2 groups were compared. Results The occurrence of choking cough and straying into the airway after cathetering, as well as the time of insertion in the observation group were significantly lower than the control group(χ2=16.157,P=0.000,t=20.145,P=0.000), while the one-time success rate of cathetering of the former was significantly higher than the latter(χ2=6.275,P=0.012). Conclusion The new insertion method can improve the one-time success rate of the cathetering and reduce the occurrence of complications.

Intubation, nasogastric; Coma

516600 廣東汕尾，廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院(汕尾逸揮基金醫(yī)院)

·臨床護理·

診療護理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.003

2015-03-11)