持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防控中的應(yīng)用

趙艷群 易文華 張彩云

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防控中的應(yīng)用

趙艷群 易文華 張彩云

目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement, CQI)在醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防控中的應(yīng)用效果 。 方法 在職業(yè)暴露預(yù)防控制中開(kāi)展CQI，內(nèi)容包括調(diào)查2013年醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生的基本情況，查找問(wèn)題，分析原因，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案。比較實(shí)施CQI前后醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率和各項(xiàng)處理情況的正確率。 結(jié)果 實(shí)施CQI后，醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率低于CQI前(χ2=11.022，P=0.001)；發(fā)生職業(yè)暴露后上報(bào)率增加(χ2=44.550，P=0.000)；局部處理正確率提高(χ2=4.180，P=0.041)；預(yù)防用藥正確率提高(χ2=8.838,P=0.003)；血清學(xué)追蹤隨訪率增加(χ2=12.178，P=0.001)。 結(jié)論 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能降低血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)和職業(yè)暴露后預(yù)防控制水平。

醫(yī)務(wù)人員；職業(yè)暴露；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；防控措施

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過(guò)程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]。血源性職業(yè)暴露是指由銳器引起的皮膚損傷暴露或黏膜接觸暴露于人體血液或高風(fēng)險(xiǎn)體液，且這一事件的發(fā)生是因醫(yī)務(wù)人員履行其職責(zé)而導(dǎo)致的[2]。血源性職業(yè)暴露可引起20多種傳染性疾病，其中乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)主要經(jīng)血液傳播。為降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，我院于2014年對(duì)血源性職業(yè)暴露預(yù)防控制進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了明顯效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年醫(yī)護(hù)人員1 008人，其中醫(yī)生302人，護(hù)理人員501人，實(shí)習(xí)生205人。選取2014年醫(yī)護(hù)人員1 239人，其中醫(yī)生356人，護(hù)理人員615人，實(shí)習(xí)生268人。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小組

成立CQI小組, 分別由院感科、護(hù)理部、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室感染專職醫(yī)生和專職護(hù)士組成。

1.2.2 調(diào)查方法

2013年12月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員采用問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本情況、2013年發(fā)生血源性職業(yè)暴露次數(shù)和暴露方式、造成銳器傷的器械、操作環(huán)節(jié)、職業(yè)暴露后的局部緊急處理方法、上報(bào)、預(yù)防用藥、血清學(xué)檢測(cè)及隨訪情況。

1.2.3 查找問(wèn)題

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，找出存在的問(wèn)題。①血源性職業(yè)暴露發(fā)生率高。2013年共發(fā)生職業(yè)暴露61人次，發(fā)生率6.05%，護(hù)理人員是職業(yè)暴露的高危人群，共發(fā)生39人次，占職業(yè)暴露人群的63.93%；暴露方式以銳器傷為主，發(fā)生47人次，占職業(yè)暴露的77.05%。②職業(yè)暴露后各項(xiàng)處置的正確率低。2013年共上報(bào)18人次，上報(bào)率29.51%，漏報(bào)率高；職業(yè)暴露后局部緊急處理正確率80.33%；部分醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)專家評(píng)估即自行用藥，預(yù)防用藥正確率70.49%，均為過(guò)度預(yù)防用藥；73.77%的職業(yè)暴露人員進(jìn)行了血清學(xué)檢測(cè)追蹤，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒(méi)有必要或因工作太忙而未進(jìn)行。部分醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，未能及時(shí)、正確處理，存在感染血源性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 原因分析

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)進(jìn)行局部緊急處理、上報(bào)，根據(jù)暴露方式、暴露者和源患者的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估、血清學(xué)檢測(cè)、預(yù)防用藥、追蹤隨訪等一系列防控措施。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，對(duì)職業(yè)暴露預(yù)防控制中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1.2.4.1 人員因素

①高危人群。護(hù)理人員是職業(yè)暴露的高危人群，占63.93%，主要因?yàn)樽o(hù)理人員接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物的機(jī)會(huì)較多和接觸銳器較多。②醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)意識(shí)淡薄, 缺乏職業(yè)防護(hù)知識(shí)，操作中未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5人在手部有傷口的情況下進(jìn)行有可能接觸患者血液的操作時(shí)不戴手套。③職業(yè)暴露報(bào)告意識(shí)淡薄。部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒(méi)有必要上報(bào)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，12人皮膚黏膜暴露經(jīng)自行處理后未報(bào)告，31人因自身有抗體或因暴露源病毒標(biāo)志物陰性未報(bào)告。④違規(guī)操作。如拔針后銳器未及時(shí)放入銳器盒；對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行二次分類；徒手分離針頭，徒手將針頭揀入利器盒中等。⑤低年資護(hù)理人員對(duì)技術(shù)操作要領(lǐng)不熟練。

1.2.4.2 制度不健全

職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)案不夠完善，上報(bào)、處置流程不合理、復(fù)雜：上報(bào)需到院感科填寫(xiě)登記表，節(jié)假日發(fā)生的職業(yè)暴露不能及時(shí)上報(bào)；感染科專家評(píng)估時(shí)不能針對(duì)性地進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)及預(yù)防用藥；職業(yè)暴露處置費(fèi)用不能全額報(bào)銷(xiāo)。因?yàn)橐陨显颍糠轴t(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行職業(yè)暴露后的上報(bào)、預(yù)防用藥、檢測(cè)追蹤。

1.2.4.3 防護(hù)設(shè)施、藥物儲(chǔ)備因素

①醫(yī)務(wù)人員接觸銳器的概率多，易導(dǎo)致職業(yè)暴露。我院引起職業(yè)暴露的器具主要為頭皮鋼針，占61.80%。②防護(hù)設(shè)備配備不足。如器械清洗，科室未配備防水圍裙、面罩、洗眼器等；進(jìn)行近距離操作，如吸痰、行氣管插管等，科室未配備護(hù)目鏡、隔離衣等。防護(hù)設(shè)施使用欠舒適，如隔離衣、防護(hù)服穿脫繁瑣，護(hù)目鏡使用后影響視野，戴手套后操作難度加大等原因，致使使用防護(hù)用品的執(zhí)行率較低，導(dǎo)致職業(yè)暴露。③醫(yī)院藥房無(wú)乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗等儲(chǔ)備藥物，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后需到區(qū)疾病控制中心注射，部分醫(yī)務(wù)人員嫌麻煩而未能規(guī)范用藥。

1.2.5 制訂預(yù)期目標(biāo)

將本次CQI活動(dòng)目標(biāo)定為：全院醫(yī)務(wù)人員防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)率100%；職業(yè)暴露發(fā)生率由6.05%降至3.50%；傷口局部緊急處理正確率、上報(bào)率、預(yù)防用藥正確率94.00%以上；血清學(xué)追蹤隨訪率100%。

1.2.6 實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案

1.2.6.1 制定培訓(xùn)計(jì)劃

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏，院感科對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露的專題培訓(xùn)，未能參加培訓(xùn)的人員由科室進(jìn)行二次培訓(xùn)，保證培訓(xùn)率達(dá)100%。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，要求人人掌握。將職業(yè)暴露的防護(hù)納入實(shí)習(xí)生和新員工崗前培訓(xùn)內(nèi)容，每季度由院感科培訓(xùn)1次。同時(shí)，護(hù)理部每季度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)1次，將職業(yè)暴露的防護(hù)納入護(hù)理人員繼續(xù)教育的內(nèi)容。

1.2.6.2 建立健全職業(yè)暴露管理制度和處置報(bào)告指南

院感科制定《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程》等制度及指引性文件，修訂職業(yè)暴露報(bào)告流程。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，可在院內(nèi)網(wǎng)站上下載職業(yè)暴露登記表填寫(xiě)，并通過(guò)電話報(bào)告院感科。制定非正常上班時(shí)間職業(yè)暴露處置流程，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后得到及時(shí)、正確地處理。職業(yè)暴露后的評(píng)估、血清學(xué)檢測(cè)及預(yù)防用藥改由院感科專職人員進(jìn)行，避免不必要的檢測(cè)和用藥。職業(yè)暴露處置費(fèi)用由科室、醫(yī)院共同承擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員如因違反診療技術(shù)操作常規(guī)及職業(yè)暴露基本預(yù)防控制措施而導(dǎo)致職業(yè)暴露的，需承擔(dān)部分費(fèi)用。將職業(yè)暴露管理納入績(jī)效考核, 凡醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露明確與科室管理有關(guān)或在發(fā)生職業(yè)暴露后處理不當(dāng)?shù)模殬I(yè)暴露費(fèi)用由科室承擔(dān)，一年內(nèi)發(fā)生3次職業(yè)暴露的科室，將對(duì)科室主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核。

1.2.6.3 開(kāi)通快速檢測(cè)通道

臨床科室對(duì)需要輸血、手術(shù)、胃腸鏡檢查、血液透析等患者，常規(guī)進(jìn)行乙肝表面抗原和免疫四項(xiàng)檢查。對(duì)源患者血清學(xué)檢測(cè)不明的職業(yè)暴露，院感科聯(lián)系檢驗(yàn)科對(duì)暴露源進(jìn)行HIV、HBV、HCV及快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)快速檢測(cè)，以明確暴露源。

1.2.6.4 完善防護(hù)設(shè)施、儲(chǔ)備傳染病預(yù)防性藥物

①對(duì)檢驗(yàn)科、血液透析室、供應(yīng)室、口腔科、產(chǎn)房等配備洗眼裝置，確保職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理。根據(jù)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》中的內(nèi)容，使用無(wú)針系統(tǒng)靜脈注射能將針刺傷害降低78.70%，使用銳器容器可將傷害減少 2/3，安全針裝置可將傷害減少23.00% ～100.00%。提倡使用預(yù)防針刺傷的護(hù)理用具，如安全型注射器、安全型采血針、無(wú)針輸液系統(tǒng)(安全型外周留置針、無(wú)針輸液接頭、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港、預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器等)。②醫(yī)院急診藥房配備相應(yīng)的預(yù)防性用藥，如乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、HIV預(yù)防藥物等，便于職業(yè)暴露人員及時(shí)預(yù)防用藥。

1.2.6.5 規(guī)范操作行為，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)

醫(yī)護(hù)人員在診療操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握操作方法和技巧。禁止徒手分離針頭、雙手回套針帽，操作后及時(shí)、就近將銳器放入銳器盒，不得對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行二次分類，禁止徒手傳遞銳器及上手術(shù)刀片等。診療護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)是一個(gè)重要理念，被公認(rèn)為是預(yù)防皮膚和黏膜職業(yè)性血液接觸的行之有效的方法[3-4]。如為患者行氣管插管、吸痰時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡;手部皮膚破損進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療護(hù)理操作時(shí)，必須戴雙層手套。

1.2.6.6 職業(yè)暴露告知

院感科制作了職業(yè)暴露告知書(shū)，將職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防用藥及檢測(cè)的日期、項(xiàng)目以書(shū)面的形式告知職業(yè)暴露者，并及時(shí)電話提醒其依照評(píng)估意見(jiàn)按時(shí)復(fù)診或檢查。

1.3 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)1年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)每一標(biāo)準(zhǔn)均按照“調(diào)查-研究-改進(jìn)-再調(diào)查-再改進(jìn)”的程序?qū)嵤┵|(zhì)量管理[5]。2014年12 月再次進(jìn)行資料收集，比較CQI前后血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率及暴露后各項(xiàng)處置的正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施CQI前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較

實(shí)施CQI后(2014年1～12月)共發(fā)生職業(yè)暴露39人次，職業(yè)暴露發(fā)生率由實(shí)施CQI前的6.05%下降為實(shí)施CQI后的3.15%(χ2=11.022,P=0.001)。暴露職業(yè)類別均以護(hù)理人員為主。

2.2 實(shí)施CQI前后職業(yè)暴露方式

實(shí)施CQI前后職業(yè)暴露均以銳器傷為主，實(shí)施CQI前發(fā)生銳器傷34例(2.74%)，實(shí)施CQI后發(fā)生銳器傷47例(4.66%)，實(shí)施CQI后銳器傷發(fā)生率低于實(shí)施CQI前(χ2=5.888,P=0.015)。

表1 實(shí)施CQI前后職業(yè)暴露處理情況比較 次(%)

2.3 實(shí)施CQI前后發(fā)生職業(yè)暴露處理情況比較

實(shí)施CQI后，發(fā)生職業(yè)暴露后各項(xiàng)處理情況好于CQI前。見(jiàn)表1。

3 討論

職業(yè)暴露感染血源性疾病是醫(yī)務(wù)人員最常見(jiàn)的職業(yè)傷害，在當(dāng)前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷、高壓力的工作狀態(tài)下，在診療中為避免麻煩和節(jié)約時(shí)間,而忽略了日常的職業(yè)防護(hù)，因而容易導(dǎo)致職業(yè)暴露。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心估計(jì)，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員每年發(fā)生針刺傷及其他銳器傷事件達(dá) 385 000起，平均每天發(fā)生1 000起[6]。血源性職業(yè)暴露不僅損害了醫(yī)務(wù)人員的身體健康,而且嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生單位的生存與發(fā)展[7]。通過(guò)1次針刺傷或其他經(jīng)皮方式暴露于HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是6%～30%、3%～10%、 0.2%～0.5%[8]。針刺傷成本包括對(duì)發(fā)生接觸醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初始及追蹤治療的直接醫(yī)療成本，據(jù)估計(jì)約為 71美元～5 000 美元，這取決于所提供的治療[9]。

隨著血源性職業(yè)暴露的增多對(duì)醫(yī)務(wù)人員身體健康的影響，醫(yī)院也積極采取預(yù)防控制措施應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。CQI是以全面質(zhì)量管理思想為指導(dǎo), 重視過(guò)程管理,突出環(huán)節(jié)質(zhì)量,提高終末質(zhì)量。CQI方法的應(yīng)用，使醫(yī)院感染管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化[10]。我院2014年1月始，在職業(yè)暴露防控中，應(yīng)用CQI科學(xué)的管理方法和手段，查找問(wèn)題，分析原因，制定干預(yù)措施。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我院職業(yè)暴露防護(hù)管理逐漸規(guī)范,并取得了顯著效果：①職業(yè)暴露發(fā)生率明顯降低，由2013年的職業(yè)暴露發(fā)生率6.05%下降至2014年的3.15%，其中護(hù)理人員因安全型護(hù)理用具的使用，發(fā)生率由實(shí)施CQI前的7.78%下降至實(shí)施CQI后的4.72%；銳器傷由實(shí)施CQI前的4.66%下降至實(shí)施CQI后的2.74%；②實(shí)施CQI后的職業(yè)暴露后各項(xiàng)處置的正確率增加，上報(bào)率、局部傷口緊急處理、預(yù)防用藥、血清學(xué)檢測(cè)均好于實(shí)施CQI前。

在實(shí)際質(zhì)量管理中，CQI不是停留在同一水平上的簡(jiǎn)單重復(fù)，而是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[11]。我院在開(kāi)展CQI過(guò)程中還存在一些不足之處,如護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露的比例仍高，尤其是低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)生；新型安全防護(hù)產(chǎn)品在全院未普及使用等。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員和實(shí)習(xí)生的職業(yè)安全教育，普及使用防護(hù)用具，是下一階段改進(jìn)的重點(diǎn)。

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The application of continuous quality improvement in the prevention and control of blood-borne occupation exposure among medical staff

ZHAOYanqun,YIWenhua,ZHANGCaiyun.

HospitalInfection-ControlDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510080,China

Objective To explore the effect of applying continuous quality improvement (CQI)in the prevention and control of the blood-borne occupation exposure among medical staff. Methods The blood-borne occupation exposure among medical staff in 2013 was investigated to find problems and analyze their reasons, followed by implementation of a quality improvement plan. The rate of occupational exposure and correct handling when facing different conditions were compared before and after CQI.Results After the implementation of CQI, the incidence of blood-borne occupation exposure among medical staff was lower than before it (χ2=11.022,P=0.001). The reporting rate after explosure also increases (χ2=44.550,P=0.000), together with that of correct local handling(χ2=4.180,P=0.041), correct preventive medication(χ2=8.838,P=0.003) and serological follow-up (χ2=12.178,P=0.001). Conclusions CQI can be used to reduce the incidence of hematogenous occupational exposure and promote the occupational protection consciousness, as well as prevention and control after occupational explosure.

Medical staff; Occupational exposure; Continuous quality improvement; Prevention and control measures

510080 廣州，廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院院感科

護(hù)理管理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.028

2015-04-20)