婦科良性疾病育齡女性患者全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管臨床效果觀察

馮立，康山，張笑萍，王建英，于麗，趙喜娃

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011)

婦科良性疾病育齡女性患者全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管臨床效果觀察

馮立，康山，張笑萍，王建英，于麗，趙喜娃

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011)

目的 探討全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管治療婦科良性疾病育齡女性患者的臨床效果。方法選取婦科良性疾病育齡女性患者340例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組170例。觀察組切除全子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，對(duì)照組僅切除全子宮。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后病率；分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月檢測(cè)動(dòng)脈收縮期血流峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，以及血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)水平；術(shù)后隨訪36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)盆腔包裹性積液及卵巢癌發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后1個(gè)月PSV、EDV均較術(shù)前下降，RI、PI均較術(shù)前升高(P均<0.05)。兩組術(shù)后6、12、24個(gè)月血清FSH、LH水平均較術(shù)前升高，E2水平均較術(shù)前降低(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月觀察組血清FSH水平高于對(duì)照組，E2水平低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后12個(gè)月觀察組血清LH水平高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后24個(gè)月兩組血清FSH、LH、E2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。隨訪36個(gè)月，觀察組發(fā)生盆腔包裹性積液7例(4.12%)、卵巢癌3例(1.76%)，對(duì)照組分別為18例(10.59%)、10例(5.88%)，兩組比較P均<0.05。結(jié)論全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管可降低婦科良性疾病育齡女性患者盆腔積液和卵巢癌的發(fā)生率，且對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。

子宮肌瘤；子宮腺肌??；子宮切除術(shù)；輸卵管切除術(shù)；育齡女性

子宮切除術(shù)是治療各種子宮良性疾病的常用術(shù)式[1]。研究表明，對(duì)于罹患子宮良性疾病的圍絕經(jīng)期女性行全子宮切除術(shù)同時(shí)切除輸卵管，可降低術(shù)后盆腔包塊發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后有益[2]。但對(duì)于未絕經(jīng)的育齡婦女在行全子宮切除術(shù)同時(shí)切除輸卵管對(duì)其預(yù)后影響的報(bào)道較少。本研究探討全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)婦科良性疾病育齡女性患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2012年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的婦科良性疾病育齡女性患者340例，均有明確的手術(shù)指征需行全子宮切除術(shù)?；颊吣挲g24～50(43.3±5.8)歲，子宮肌瘤142例、子宮腺肌病79例、闊韌帶肌瘤32例、功能失調(diào)性子宮出血44例、子宮內(nèi)膜非典型增生43例，子宮大小正常86例、6～12孕周大小159例、>12孕周大小95例，病程0.5～26(3.5±2.6)年，孕次0～8(3.5±1.9)次，產(chǎn)次0～6(1.8±2.6)次，既往腹部手術(shù)史74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡23～50歲的絕經(jīng)前婦女，卵巢功能正常；②術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，必要時(shí)行陰道鏡檢查或?qū)m頸活檢，排除宮頸惡性腫瘤；③術(shù)前常規(guī)行B超檢查，排除盆腔內(nèi)惡性腫瘤等病變；④均無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎及內(nèi)分泌疾病，近期未服用過(guò)可能影響觀察指標(biāo)的激素類藥物。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組170例。兩組年齡、病程、病種、子宮大小、既往史等一般資料均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行常規(guī)全子宮切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管。切除子宮的過(guò)程中切斷并結(jié)扎子宮圓韌帶，提起輸卵管，使輸卵管系膜保持展平以暴露系膜間血管弓，自輸卵管傘端系膜下緣依次鉗夾、垂直切斷及電凝輸卵管血管直至間質(zhì)部下方，完整切除輸卵管，保持?jǐn)喽似秸?、松緊適宜，留置于腹腔內(nèi)，勿造成卵巢血管扭曲打折，注意保護(hù)卵巢血管，避免誤傷。對(duì)照組僅行常規(guī)全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)輸卵管。

1.3 相關(guān)觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后病率(手術(shù)次日至術(shù)后5天內(nèi)每天體溫有兩次超過(guò)38 ℃患者所占比例)。②卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)：兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月時(shí)采用彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)卵巢門(mén)處卵巢動(dòng)脈血流情況，經(jīng)陰道超聲記錄動(dòng)脈收縮期血流峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)：兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，術(shù)前抽血于月經(jīng)周期第3天進(jìn)行，術(shù)后抽血時(shí)間根據(jù)術(shù)前月經(jīng)周期及基礎(chǔ)體溫進(jìn)行嚴(yán)格推算，采用放射免疫法檢測(cè)血清FSH、LH和E2(試劑盒購(gòu)自天津德普公司)，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。④盆腔包裹性積液及卵巢癌發(fā)生情況：術(shù)后隨訪36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)生盆腔包裹性積液及卵巢癌的例數(shù)。盆腔包裹性積液判定標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史；彩超可探及正常卵巢回聲，很難探及積液囊壁血管；積液囊壁不清晰、厚度不均，囊液內(nèi)可有稀疏小光點(diǎn)；血清CA125等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)正常；間隔3個(gè)月行超聲檢查證實(shí)囊腫無(wú)明顯變化，部分卵巢包裹性積液經(jīng)手術(shù)或病理檢查證實(shí)。卵巢癌判定標(biāo)準(zhǔn)：CT、B超等影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)提示卵巢腫瘤，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后病率為7.06%(12/170)，對(duì)照組為8.24%(14/170)，兩組比較P>0.05。

表1 兩組手術(shù)情況

2.2 兩組卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較 兩組術(shù)前PSV、EDV、RI、PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月PSV、EDV較術(shù)前下降，RI、PI較術(shù)前升高(P均<0.05)；兩組術(shù)后6、12、24個(gè)月PSV、EDV、RI、PI與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清FSH、LH和E2水平比較 兩組術(shù)前血清FSH、LH、E2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后6、12、24個(gè)月血清FSH、LH水平均較術(shù)前升高，E2水平均較術(shù)前降低(P均<0.05)； 術(shù)后6個(gè)月觀察組血清FSH水平高于對(duì)照組，E2水平低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后12個(gè)月觀察組血清LH水平高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后24個(gè)月兩組血清FSH、LH、E2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

表3 兩組血清FSH、LH和E2水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后盆腔包裹性積液及卵巢癌發(fā)生情況比較 隨訪36個(gè)月，觀察組發(fā)生盆腔包裹性積液7例(4.12%)、卵巢癌3例(1.76%)，對(duì)照組分別為18例(10.59%)、10例(5.88%)，兩組比較P均<0.05。

3 討論

子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜非典型增生、功能失調(diào)性子宮出血等是好發(fā)于育齡期和圍絕經(jīng)期女性的常見(jiàn)婦科良性病變，多數(shù)患者需行全子宮切除術(shù)[3,4]。在全子宮切除術(shù)后的并發(fā)癥中，盆腔包塊的發(fā)生率較高，主要有盆腔包裹性積液、附件炎癥、卵巢腫瘤及殘留卵巢綜合征等[5]。盆腔包裹性積液的形成與術(shù)后粘連、慢性炎癥、手術(shù)損傷、腹膜瘢痕形成、輸卵管及卵巢分泌液排出等有關(guān)，而后者是盆腔包裹性積液發(fā)生的主要原因[6]。易清華等[2]認(rèn)為，對(duì)于罹患婦科良性疾病的圍絕經(jīng)期婦女行全子宮切除術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)切除炎癥性輸卵管組織，以降低術(shù)后盆腔包裹性積液、輸卵管癌的發(fā)生率。Salvador等[7]發(fā)現(xiàn)，輸卵管炎癥是造成盆腔漿液性癌的重要原因。輸卵管癌的好發(fā)年齡一般為52～57歲，在輸卵管癌高發(fā)年齡前切除病灶，對(duì)避免輸卵管癌的發(fā)生有益。但全子宮切除術(shù)中切除正常輸卵管的作用有待研究證實(shí)。本研究觀察組術(shù)后盆腔包裹性積液、卵巢癌的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，為上述觀點(diǎn)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但本研究為單中心研究，結(jié)論尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心研究核實(shí)。

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌腺，主要功能為產(chǎn)生卵子、排卵并分泌性激素，對(duì)女性生理活動(dòng)具有重要調(diào)控作用[8]。輸卵管切除手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響目前觀點(diǎn)不一。一些學(xué)者認(rèn)為子宮切除術(shù)后由于切斷了子宮動(dòng)脈卵巢支，或卵巢在腹腔中發(fā)生扭曲、粘連等原因?qū)е侣殉惭p少，從而造成卵巢功能障礙和血清性激素水平降低，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[9～11]。但也有研究認(rèn)為，輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢功能不產(chǎn)生明顯影響[12]。Kelekci等[13]研究證實(shí)，輸卵管切除雖然能夠造成子宮動(dòng)脈卵巢支的血流阻力輕微增加，但這一變化并不會(huì)對(duì)卵巢動(dòng)脈血流量及卵巢功能產(chǎn)生不良影響。有研究認(rèn)為年齡是導(dǎo)致卵巢功能衰退的根本原因，而非全子宮切除術(shù)(無(wú)論是否同時(shí)行輸卵管切除術(shù))[14，15]。手術(shù)過(guò)程中要遵循輸卵管切除原則，正確切斷輸卵管，保護(hù)卵巢血供不受損傷，盡量減少對(duì)卵巢功能造成明顯影響[16]。

本研究觀察組子宮切除后卵巢血管阻力暫時(shí)性升高、血供暫時(shí)性下降，但術(shù)后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管并未進(jìn)一步造成全子宮切除術(shù)后卵巢血供的減少。另外兩組術(shù)后6～12個(gè)月血清FSH、LH水平均較術(shù)前逐漸升高，血清E2水平均較術(shù)前逐漸降低，提示全子宮切除術(shù)后卵巢功能逐漸衰退。但兩組術(shù)后24個(gè)月各指標(biāo)與術(shù)后12個(gè)月比較無(wú)明顯差異，提示術(shù)后12個(gè)月患者的卵巢功能已趨于穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月觀察組血清FSH水平明顯高于對(duì)照組，血清E2水平明顯低于對(duì)照組；術(shù)后12、24個(gè)月兩組血清FSH、LH、E2水平比較均無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組術(shù)后6～24個(gè)月血清FSH、LH、E2水平具有相似的變化趨勢(shì)，與對(duì)照組比較，觀察組血清FSH、LH水平升高及E2水平下降并未提早出現(xiàn)。以上結(jié)果提示全子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管對(duì)患者術(shù)后近期卵巢功能會(huì)產(chǎn)生一定影響，但遠(yuǎn)期并無(wú)明顯影響，證明全子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管是安全可行的。

總之，對(duì)罹患子宮良性疾病的育齡期婦女行全子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管安全、可行，不會(huì)對(duì)卵巢血供和卵巢功能造成不良影響，同時(shí)可降低術(shù)后盆腔包裹性積液及卵巢癌發(fā)生率。

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康山(E-mail: ssyfk2008@163.com)

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2016-05-13)