不同方式液體復(fù)蘇治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效觀察

張磊，呂光宇，張友華，黃典

(柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州545006)

不同方式液體復(fù)蘇治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效觀察

張磊，呂光宇，張友華，黃典

(柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州545006)

目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)合并腹腔間隔室綜合征(ACS)患者的適宜液體復(fù)蘇方式。方法研究對(duì)象為40例SAP合并ACS患者，入院72 h內(nèi)總輸液量<20 L者20例(<20 L組)，≥20 L者20例(≥20 L組)。回顧性分析兩組臨床資料，統(tǒng)計(jì)ICU住院時(shí)間及病死率。結(jié)果<20 L組液體復(fù)蘇72 h內(nèi)總輸液量、輸液速度以及液體潴留總量均低于≥20 L組(P均<0.01)。與同組復(fù)蘇前比較，液體復(fù)蘇72 h時(shí)兩組收縮壓、尿量均升高(P均<0.05)，HR均降低(P均<0.05)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與≥20 L組比較，<20 L組液體復(fù)蘇72 h時(shí)氧合指數(shù)升高，血乳酸、血肌酐、APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔壓力均下降(P均<0.01)。<20 L組ICU住院時(shí)間為(16.33±2.16)d、病死率為10%，≥20 L組分別為(22.17±2.31)d、40%，組間比較P均<0.01。結(jié)論對(duì)于SAP合并ACS的患者行液體復(fù)蘇時(shí)72 h內(nèi)總輸液量應(yīng)<20 L，輸液速度應(yīng)<250 mL/h，液體潴留總量應(yīng)<3 L。

重癥急性胰腺炎；腹腔間隔室綜合征；液體復(fù)蘇；腹腔壓力

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急危重癥之一，起病急、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)[1]，可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)及腹腔間隔室綜合征(ACS)等[2]，病死率極高；其中SAP合并ACS患者的病死率高達(dá)75%[3]。在SAP發(fā)病早期采取液體復(fù)蘇可有效改善微循環(huán)，被公認(rèn)為SAP最有效的早期治療措施之一[3,4]，但液體復(fù)蘇在維持SAP患者循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，亦會(huì)加重臟器水腫及滲液[5～8]。本研究回顧性分析40例SAP合并ACS患者不同方式液體復(fù)蘇的臨床效果，探討SAP合并ACS患者的適宜液體復(fù)蘇方式。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2012年1月～2015年12月柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的SAP合并ACS患者40例，男22例、女18例，年齡23～68(46.7±13.1)歲，其中膽源性胰腺炎20例、酒精性胰腺炎11例、其他原因胰腺炎9例；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分，氧合指數(shù)<300；均伴不同程度尿量減少，血肌酐>140 μmol/L，腹腔壓力≥20 mmHg。患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2014年修訂的《急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[9,10]，以及2007年世界腹腔室隔綜合征協(xié)會(huì)頒布的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年患者(年齡<18歲)，孕婦，嚴(yán)重心、腎功能不全者，膀胱和下尿道病變或損傷無(wú)法留置尿管者，入組前已進(jìn)行液體復(fù)蘇者，嚴(yán)重低蛋白血癥者，有明顯凝血功能異常者，需行連續(xù)性腎臟替代治療者。

1.2 治療方法及液體復(fù)蘇前后相關(guān)指標(biāo)變化 患者入院后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及每小時(shí)尿量，均給予常規(guī)綜合治療，如禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺及胃腸腺體分泌、改善微循環(huán)、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、中藥灌腸等。入院后均給予液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的晶體液為生理鹽水、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及平衡液，膠體液為血漿、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、聚明膠肽注射液，晶體液∶膠體液為2∶1。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)：HR<120次/min、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥1 mL/(kg·d)、紅細(xì)胞比容(HCT)<35%，至少符合以上兩項(xiàng)。其中液體復(fù)蘇72 h內(nèi)總輸液量<20 L者20例(<20 L組)，≥20 L者 20例(≥20 L組)，兩組性別、年齡、原發(fā)病及入院時(shí)血壓、HR、APACHE Ⅱ評(píng)分、氧合指數(shù)、尿量、血肌酐、腹腔壓力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。<20 L組72 h內(nèi)總輸液量、輸液速度以及液體潴留總量均低于≥20 L組(P均<0.01)，見表1。兩組液體復(fù)蘇72 h(復(fù)蘇后)收縮壓、尿量均高于復(fù)蘇前，HR均低于復(fù)蘇前(P均<0.05)；但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；<20 L組液體復(fù)蘇后氧合指數(shù)高于≥20 L組，血乳酸、血肌酐、APACHE Ⅱ評(píng)分、腹腔壓力低于≥20 L組(P均<0.01)，見表2。<20 L組與≥20 L組入住ICU時(shí)間分別為(16.33±2.16)、(22.17±2.31)d，兩組比較P<0.01；<20 L組死亡2例(重癥肺炎、多臟器功能衰竭各1例)，≥20 L組死亡8例(大面積腦梗死、重癥肺炎、心臟驟停各1例，ARDS 2例，多臟器功能衰竭3例)，兩組病死率分別為10%、40%，兩組比較P<0.01。

表1 兩組液體復(fù)蘇72 h內(nèi)總輸液量、輸液速度及液體潴留總量比較

注：與≥20 L組比較，*P<0.01。

表2 兩組液體復(fù)蘇前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組復(fù)蘇前比較，*P<0.05；與≥20 L組復(fù)蘇后比較，△P<0.01。

2 討論

由于大量的炎癥介質(zhì)釋放以及全身毛細(xì)血管滲漏，液體進(jìn)入血管后可外滲聚集在第三間隙，加之局部滲出、攝入減少和不顯性失水增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，SAP患者可出現(xiàn)煩躁、HR增快、血壓下降、尿量減少等低血容量性休克表現(xiàn)[12]；休克進(jìn)一步加重組織低灌注及器官功能損害，且腹腔壓力上升[13]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP患者腹腔高壓發(fā)生率達(dá)80%，肺臟并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)55%[14]，且會(huì)直接壓迫心臟，導(dǎo)致靜脈回流下降，后負(fù)荷增加，出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭[15]。腹腔壓力升高導(dǎo)致腹腔臟器灌注下降，引起急性肝腎功能障礙，腎臟是腹腔壓力升高最先受損的器官之一[16]。此外，SAP患者常伴有腸道菌群移位，腸道蠕動(dòng)減弱，腸管大量積氣擴(kuò)張，引起腹腔高壓，持續(xù)存在的腹腔高壓將導(dǎo)致病情進(jìn)一步向MODS發(fā)展。對(duì)于SAP患者而言，液體復(fù)蘇是一把“雙刃劍”。有報(bào)道，大容量液體復(fù)蘇是導(dǎo)致SAP患者腹腔高壓和ACS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]；SAP患者發(fā)生腹腔高壓以及病死率增加與液體復(fù)蘇的總液體量呈正相關(guān)[18，19]。Balogh等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SAP患者有目標(biāo)地適量液體復(fù)蘇可降低腹腔高壓及ACS發(fā)生率。因?yàn)镾AP發(fā)病72 h內(nèi)液體復(fù)蘇情況直接影響患者預(yù)后。對(duì)SAP合并ACS患者行液體復(fù)蘇時(shí)在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下，控制腹腔壓力，防止腹腔高壓，對(duì)于改善患者預(yù)后尤為重要。

液體復(fù)蘇的目的是改善組織灌注、減少組織缺氧時(shí)間，腹腔高壓和ACS的治療指南建議，對(duì)于已出現(xiàn)腹腔高壓、ACS的SAP患者行液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)蘇液體量，避免過度復(fù)蘇(推薦級(jí)別1C)。本研究結(jié)果顯示，兩組液體復(fù)蘇后早期休克癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，血壓回升、HR減慢、尿量增多，但與≥20 L組比較，<20 L組腹腔壓力未升高，血乳酸及血肌酐明顯降低，氧合指數(shù)提高，ICU入住時(shí)間縮短，APACHEⅡ評(píng)分及病死率均降低。上述結(jié)果提示，快速大容量液體復(fù)蘇容易導(dǎo)致液體潴留，不利于腹腔壓力的控制，甚至可能加重腹腔高壓及誘發(fā)ACS；適量液體復(fù)蘇在確保有效循環(huán)血量補(bǔ)充達(dá)標(biāo)的前提下，對(duì)輸液總量及輸液速度可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，可避免快速容量液體復(fù)蘇所引起的“再灌注”損傷，使機(jī)體有一個(gè)相對(duì)緩慢適應(yīng)調(diào)整的過程，降低液體潴留量，減輕ACS所致的器官功能損害，提高SAP的治療效果。我們的經(jīng)驗(yàn)是早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)(休克得到糾正，生命體征趨于平穩(wěn)，組織臟器灌注好轉(zhuǎn)，器官功能有所恢復(fù)，血管的通透性及滲透壓逐漸降低)，外滲到第三間隙的大量液體重新回到血管內(nèi))后，應(yīng)盡快通過“負(fù)平衡”將潴留的液體排出體外?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液，在提高膠體滲透壓的同時(shí)使用利尿劑；如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但仍少尿甚至無(wú)尿、腎功能損害未好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早通過連續(xù)性血液凈化治療去除過多液體、減輕第三間隙水腫，以進(jìn)一步降低腹腔壓力，防止發(fā)生腹腔高壓及ACS。

總之，對(duì)于SAP合并ACS患者在維持血壓和滿足組織臟器灌注的前提下，72 h內(nèi)總輸液量應(yīng)<20 L，輸液速度應(yīng)<250 mL/h，液體潴留總量應(yīng)<3 L。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2012582)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.027

R657.5

B

1002-266X(2016)48-0079-03

2016-04-11)