體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察及其機(jī)制

席立成，李宏宇，趙子星，郁少林，劉搏宇，田文

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察及其機(jī)制

席立成，李宏宇，趙子星，郁少林，劉搏宇，田文

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

目的 探討體外沖擊波(ESW)治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效及其可能的機(jī)制。方法選擇65例早中期KOA患者，與患者說明治療方案后按患者意愿分為觀察組33例和對(duì)照組32例。觀察組采用ESW治療(1次/周)；對(duì)照組口服塞來昔布膠囊，200 mg/次，1次/d；兩組療程均為4周。兩組分別于治療前、治療后即刻及治療后2、6個(gè)月行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況，采用 WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(簡稱WOMAC評(píng)分)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，采用ELISA法檢測關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-10和NO。結(jié)果與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均降低(P均<0.05)。觀察組治療后2、6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均降低(P均<0.05)。觀察組治療后2、6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均低于對(duì)照組，治療后即刻及治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-10水平均高于治療前及對(duì)照組治療后(P均<0.05)。結(jié)論ESW治療早中期KOA療效較好、作用時(shí)間長；降低關(guān)節(jié)液IL-1β、NO水平及升高IL-10水平可能是其作用機(jī)制。

骨性關(guān)節(jié)炎；中早期；膝關(guān)節(jié)；體外沖擊波；白細(xì)胞介素1β；白細(xì)胞介素10；一氧化氮

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是由于多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨病變，繼發(fā)關(guān)節(jié)間隙狹窄，從而引起關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病，以膝關(guān)節(jié)多發(fā)。OA的治療是目前臨床的一大難題，除晚期行人工關(guān)節(jié)置換外，其早中期治療尚缺乏有效的方法。體外沖擊波(ESW)具有刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用，能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中致炎因子和抑炎因子的表達(dá)[1]，以往多應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，相關(guān)的臨床研究報(bào)道較少。本研究觀察ESW治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效，并探討其可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年12月～2015年2月我院收治的KOA患者65例，男30例、女35例，年齡(68.07±6.74)歲，病程(64.11±30.94)個(gè)月；Kellgren-Lawrence(K-L)分期為Ⅰ期28例，Ⅱ期37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②K-L分期為Ⅰ～Ⅱ期；③近3個(gè)月內(nèi)未服用藥物或使用其他方式治療；④心、肺、肝、腎功能良好，能耐受ESW治療；⑤年齡50～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① K-L分期為0期或Ⅳ期；②患肢有血管神經(jīng)疾病史或有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染或局部有傷口；④合并有心腦血管、肺、腎或造血系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病，或安裝有心臟起搏器；⑤對(duì)非甾體類藥物過敏；⑥既往有消化道潰瘍或出血史。與患者說明治療方案后按患者意愿分為觀察組33例和對(duì)照組32例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組于患處確定和標(biāo)記痛點(diǎn)，包括患膝關(guān)節(jié)局部壓痛點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)痛點(diǎn)；以痛點(diǎn)作為沖擊點(diǎn)，非麻醉狀態(tài)下行ESW治療：調(diào)整沖擊波碎石機(jī)(瑞士storz medical ag公司生產(chǎn))能流密度為0.2 mJ/mm2、沖擊頻率為8 Hz、治療壓力為3 bar，每個(gè)部位沖擊2 000次，1次/周，共治療4周。對(duì)照組常規(guī)口服塞來昔布膠囊200 mg/次，1次/d，共治療4周。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 疼痛和關(guān)節(jié)功能情況 兩組分別于治療前、治療后即刻及治療后2、6個(gè)月，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況，總分10分，評(píng)分越高說明疼痛越嚴(yán)重；采用 WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(簡稱WOMAC評(píng)分)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況，總分96分，評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.2 關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-10及NO水平 兩組分別于治療前、治療后即刻及治療后2、6個(gè)月抽取患側(cè)膝關(guān)節(jié)液1 mL，離心后取上清液，置于-20 ℃冰箱中待檢。采用ELISA法檢測關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-10和NO，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作(試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司)。

2 結(jié)果

患者均完成治療，治療6個(gè)月后觀察組和對(duì)照組分別有1、2例患者因失訪而剔除研究，最終觀察組和對(duì)照組分別納入32、30例。

2.1 兩組治療前后VAS及WOMAC評(píng)分比較 與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均降低(P均<0.05)；對(duì)照組治療后6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組治療后2、6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS及WOMAC評(píng)分比較(分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-10和NO水平比較 與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均降低(P均<0.05)。觀察組治療后2、6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均低于對(duì)照組，治療后即刻及治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-10水平均高于治療前及對(duì)照組治療后(P均<0.05)。對(duì)照組治療前后關(guān)節(jié)液IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-10及NO水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

3 討論

ESW是一種非侵入性治療方法，最初被用于治療泌尿系結(jié)石，隨后逐步擴(kuò)展到骨骼疾病的治療，并展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[2]。2005年國外學(xué)者將ESW用于治療馬OA模型，發(fā)現(xiàn)馬患側(cè)關(guān)節(jié)功能得到明顯改善[3]，從而開創(chuàng)了ESW治療OA的先河。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ESW能有效降低末梢神經(jīng)敏感性，減少P物質(zhì)等疼痛因子的釋放，抑制疼痛信號(hào)在神經(jīng)細(xì)胞的傳遞[4]，對(duì)多種骨骼疾病具有很好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]。OA的早期病理改變主要是軟骨表面的機(jī)械磨損，而ESW能改善軟骨代謝和軟骨細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)軟骨組織修復(fù)[6]。此外，ESW對(duì)局部骨組織的直接作用可以造成微骨折，改變局部生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)大量具有成骨作用的細(xì)胞因子釋放，有利于軟骨下骨重塑，增加關(guān)節(jié)的承重能力[7]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月VAS及WOMAC評(píng)分均明顯降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月上述指標(biāo)均降低，但觀察組治療后2、6個(gè)月上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，說明ESW治療KOA的遠(yuǎn)期療效較好。

OA的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，主要由生物和力學(xué)因素共同導(dǎo)致的軟骨下骨、軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)三者的降解和合成失衡所致[8]。細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)在OA的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，目前以IL-1β相關(guān)研究最多。IL-1β是一種廣泛存在于組織細(xì)胞中的具有強(qiáng)大致炎作用的炎性因子，是促使OA關(guān)節(jié)軟骨破壞和軟骨基質(zhì)降解最為關(guān)鍵的始動(dòng)因子，在OA炎癥介導(dǎo)過程中起關(guān)鍵作用[9,10]。IL-1β能通過NF-κB通路促進(jìn)金屬基質(zhì)蛋白酶的合成與釋放，加速蛋白聚糖及Ⅱ型膠原的降解，破壞軟骨基質(zhì)[11]。軟骨細(xì)胞在受到 IL-1β等細(xì)胞因子刺激下，能誘導(dǎo)一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)，合成高水平NO，關(guān)節(jié)液中NO水平是判斷 OA 關(guān)節(jié)軟骨損害的重要指標(biāo)之一[12]。在OA疾病的進(jìn)程中，高水平NO使細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，NO水平與炎癥的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[13]。IL-10是近年來發(fā)現(xiàn)的一個(gè)具有炎性抑制作用的細(xì)胞因子，對(duì)維持局部微環(huán)境的穩(wěn)定具有重要意義，其可以通過反饋?zhàn)饔靡种?IL-1β、TNF-α等炎癥遞質(zhì)的分泌[14]；能阻斷NF-κB活性，參與對(duì)JAK-STAT信號(hào)通路的調(diào)控，抑制促炎細(xì)胞因子的合成；還能抑制軟骨降解蛋白酶和 iNOS 表達(dá)，從而抑制軟骨破壞，對(duì)OA患者軟骨和滑膜起到保護(hù)作用[15,16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組治療后即刻、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均明顯降低，對(duì)照組治療后即刻、治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均明顯降低，但觀察組治療后2、6個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和NO水平均明顯低于對(duì)照組，說明ESW和塞來昔布治療均能下調(diào)關(guān)節(jié)液IL-1β、NO水平，而ESW的遠(yuǎn)期調(diào)控效果更明顯。本研究對(duì)照組治療前后關(guān)節(jié)液IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與塞來昔布治療OA可能主要是通過抑制NF-κB、JNK通路，從而抑制IL-1β、NO等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)[17,18]。本研究觀察組治療后即刻及治療后2個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-10水平均明顯高于對(duì)照組，提示IL-10能反饋性抑制 IL-1β等炎癥遞質(zhì)的分泌和iNOS 的表達(dá)；上調(diào)IL-10等抑炎因子表達(dá)，以抑制IL-1β和NO等致炎因子的分泌，可能是ESW治療OA的機(jī)制之一。

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廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1598012-10)；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目( S201313-05)。

李宏宇(E-mail: lihongyu36@sohu.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.020

R684.3

B

1002-266X(2016)48-0060-03

2016-05-04)