經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折效果觀察

龐小林，伏欣，郭軍

(畢節(jié)市第三人民醫(yī)院，貴州畢節(jié)551700)

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折效果觀察

龐小林，伏欣，郭軍

(畢節(jié)市第三人民醫(yī)院，貴州畢節(jié)551700)

目的 觀察經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折的臨床效果。方法選擇伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折患者88例，隨機分為觀察組與對照組，各44例。觀察組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療，對照組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傳統(tǒng)后路開放減壓治療。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2天引流量、肌肉剝離長度、術(shù)后48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)；術(shù)前及術(shù)后1周進行X線檢查，記錄患椎楔變角及椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、矢狀位Cobb角；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、螺釘斷裂等)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 天引流量、肌肉剝離長度及VAS均低于對照組(P均<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，觀察組與對照組術(shù)后楔變角、矢狀面指數(shù)、矢狀位Cobb角均降低，椎前緣高度均升高(P均<0.05)；兩組術(shù)后上述指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折安全、有效，對患者的創(chuàng)傷性較小。

胸腰椎骨折；小切口減壓；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定；神經(jīng)功能損害

胸腰椎骨折是指因外力所致的胸腰骨質(zhì)連續(xù)性損壞，多數(shù)患者伴有程度不一的神經(jīng)功能損害，對于該類患者應(yīng)在恢復(fù)脊柱序列和脊柱穩(wěn)定性治療的基礎(chǔ)上，同時進行神經(jīng)減壓處理[1]。后路減壓、復(fù)位聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床常用的治療方法，但開放式手術(shù)會對筋膜、肌肉及韌帶造成反復(fù)牽拉，廣泛剝離造成肌肉纖維化及缺血壞死等，術(shù)后易誘發(fā)腰背疼痛與僵硬[2,3]。2012年5月～2015年5月，我們對伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折患者給予經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療，取得了滿意療效。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折患者88例，其中男67例、女21例；年齡19～58(38.7±5.2)歲；骨折部位：T1213例、L142例、L217例、L311例、L45例；AO分型均為A3型，其中A3.1型52例，A3.2型36例。納入標準：①符合《臨床骨科學(xué)》中的胸腰椎骨折診斷標準，經(jīng)MRI、CT及X線片檢查證實；②T12～L3骨折；③伴神經(jīng)功能損害的癥狀或體征，如疼痛、感覺異常、癱瘓、尿失禁和下肢無力等；④受傷至手術(shù)時間<7 d。排除標準：①合并心肝腎等系統(tǒng)性疾病者及無法耐受手術(shù)者；②由轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松或結(jié)核等所致的脊柱病理性骨折者；③陳舊性胸腰椎骨折；④Frankel脊髓損傷分級為E級。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組與對照組，各44例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均俯臥于Wlison架上，懸空上部，進行全身麻醉。在C型臂X線機透視下，采用克氏針標記擬置釘椎體椎弓根中心處的體表投影，安裝并放置好神經(jīng)監(jiān)護電極。①觀察組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療：在C型臂X線機透視下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，在待減壓的節(jié)段后中處開一5～6 cm的小切口，將椎旁軟組織剝離，充分暴露出減壓范圍。切除全椎板，保留棘上及棘突韌帶，并部分切除椎弓根內(nèi)側(cè)緣。在神經(jīng)監(jiān)護狀態(tài)下，通過“L”形打入器復(fù)位突入的椎管骨塊。經(jīng)皮置入一側(cè)固定棒，并于C型臂X線機透視下，以外撐開器進行復(fù)位，鎖定螺母。完成上述操作后，再次檢測椎管減壓情況，切除椎間盤，將減壓獲取到的自體骨進行椎間植骨融合。完成植骨及減壓融合后，安裝另一側(cè)固定棒，并給予撐開復(fù)位與固定。通過小切口放置橫連接，止血及沖洗后，安置負壓引流通道，關(guān)閉手術(shù)切口。②對照組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傳統(tǒng)后路開放減壓治療：在后正中處開一15～20 cm的傳統(tǒng)手術(shù)切口，剝離椎旁軟組織，充分暴露固定與減壓范圍。根據(jù)上述方法行椎間盤切除、椎管減壓及椎間植骨融合，置入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位，放置橫連接。其他處理方法同觀察組。兩組術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛及抗感染等治療。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①一般情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2天引流量、肌肉剝離長度；術(shù)后48 h行疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛情況。②影像學(xué)相關(guān)指標：兩組術(shù)前及術(shù)后1周行X線檢查，記錄患椎楔變角及椎體前緣高度[椎體前緣高度=前緣實際高度/前緣參考高度×100%，前緣參考高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]、矢狀面指數(shù)、矢狀位Cobb角(下位椎體下終板線與上位椎體上終板線的夾角)。③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后感染、螺釘斷裂、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2天引流量、肌肉剝離長度及VAS均低于對照組(P均<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組影像學(xué)相關(guān)指標比較 與術(shù)前比較，觀察組與對照組術(shù)后楔變角、矢狀面指數(shù)、矢狀位Cobb角均降低，椎體前緣高度均升高(P均<0.05)；兩組術(shù)后上述影像學(xué)指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%；對照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、螺釘斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學(xué)相關(guān)指標比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

胸腰椎骨折屬于臨床常見的脊柱骨折，易伴有程度不一的神經(jīng)功能損害。椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后路減壓是其傳統(tǒng)的治療方式，臨床療效較好。但傳統(tǒng)后路開放術(shù)需要大范圍剝離軟組織，以方便減壓及置入椎弓根螺釘，但創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。研究表明，手術(shù)中反復(fù)牽拉及大范圍肌肉剝離是誘發(fā)術(shù)后腰背部肌肉纖維化及缺血壞死的主要原因，患者術(shù)后可出現(xiàn)慢性腰背疼痛、僵硬等癥狀[5,6]。因此，在保證后路減壓及固定效果的基礎(chǔ)上降低醫(yī)源性損傷是治療胸腰椎骨折的重點。

1995年，Mathews等首次將經(jīng)皮椎弓根螺釘應(yīng)用于腰椎骨折的治療中，顯著減少了傳統(tǒng)開放置釘所致的醫(yī)源性損傷，在腰部肌肉損傷、切口長度、出血量等方面具有顯著優(yōu)勢[7]。2001年，F(xiàn)loey等在胸腰椎骨折手術(shù)中應(yīng)用了經(jīng)皮椎弓根螺釘，其利用幾何軌跡模式在肌肉深層置入固定棒，解決了傳統(tǒng)固定棒置入過淺的問題[8]。也有研究指出，胸腰椎骨折患者易伴發(fā)脊柱后凸畸形，而經(jīng)皮椎弓根螺釘具有撐開加壓的作用，且無提拉復(fù)位功能，對椎體高度及脊柱后凸畸形的恢復(fù)效果略差于傳統(tǒng)開放術(shù)式[9～11]。同時，由于前路手術(shù)入路復(fù)雜、創(chuàng)傷性大等因素，導(dǎo)致伴有神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。本研究在經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上配置了具有提拉復(fù)位及畸形矯正作用的提拉桿，并設(shè)計了后路小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方案，通過后路小切口完成了橫連接置入，提高了內(nèi)固定術(shù)的穩(wěn)定性。本研究觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2天引流量、肌肉剝離長度、VAS均顯著低于對照組，與多項報道結(jié)果一致[12～15]；說明椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛程度輕。本研究兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)及患者病情的復(fù)雜程度有關(guān)。

楔變角、矢狀面指數(shù)、椎前緣高度及矢狀位Cobb角是常用的客觀描述脊椎外形的重要影像指標。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后楔變角、矢狀面指數(shù)、矢狀位Cobb角均明顯降低，椎體前緣高度均明顯升高，但兩組術(shù)后上述指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種手術(shù)方式的臨床療效均較好，均能夠恢復(fù)患椎的柱體高度，改善脊柱后凸畸形。本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式均較為安全。需要注意的是，由于經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)對于解剖位置的顯露效果較差，手術(shù)操作醫(yī)師應(yīng)具備豐富的理論知識及開放手術(shù)經(jīng)驗[16,17]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口減壓治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折安全、有效，對患者的創(chuàng)傷性較小，值得借鑒。

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2016-05-10)