一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位臨床效果比較

謝杰，徐斌，涂俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位臨床效果比較

謝杰，徐斌，涂俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

目的 對(duì)比分析外傷性膝關(guān)節(jié)脫位患者經(jīng)一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療后的臨床效果。方法選擇擬行手術(shù)治療的外傷性膝關(guān)節(jié)脫位患者53例，其中一期手術(shù)重建所有韌帶者34例(一期組)，分期手術(shù)重建韌帶者19例(分期組)。比較兩組的住院費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間，手術(shù)前及手術(shù)后12個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果一期組住院費(fèi)用為(58 563±7 871)元，分期組為(68 620±12 055元)；一期組康復(fù)時(shí)間為(7.1±1.1)個(gè)月，分期組為(10.1±1.0)個(gè)月；兩組比較P均<0.01。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS均降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分均升高(P均<0.05)。兩組術(shù)后VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。一期組出現(xiàn)止血帶反應(yīng)3例、切口一期愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；分期組出現(xiàn)止血帶反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。結(jié)論一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位均安全、有效，而采用一期韌帶重建術(shù)治療的患者花費(fèi)更少、康復(fù)時(shí)間更短。

膝關(guān)節(jié)脫位；一期手術(shù)；分期手術(shù)；多組韌帶重建

外傷性膝關(guān)節(jié)脫位臨床少見，常伴有膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，部分患者還會(huì)合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶和后外側(cè)復(fù)合體斷裂，是對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大且處理較為棘手的膝關(guān)節(jié)外傷。隨著近年來(lái)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷骨科與關(guān)節(jié)鏡的飛速發(fā)展，通過(guò)手術(shù)

重建膝關(guān)節(jié)韌帶能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的完整結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，并最大程度提高膝關(guān)節(jié)功能[1,2]。但在重建膝關(guān)節(jié)韌帶的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上目前存在兩種不同的主張，一種是一期重建所有斷裂的韌帶，包括前、后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶以及內(nèi)側(cè)髕股韌帶和后外側(cè)復(fù)合體[3～5]；另一種是一期重建關(guān)節(jié)外韌帶，如內(nèi)側(cè)副韌帶、后外側(cè)復(fù)合體以及內(nèi)側(cè)髕股韌帶，3～6個(gè)月后再重建關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，如前、后交叉韌帶[6，7]。臨床上關(guān)于上述兩種手術(shù)方法治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的對(duì)比研究較少，為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月～2015年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的53例外傷性膝關(guān)節(jié)脫位患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前根據(jù)查體(前、后抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，髕骨恐懼試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)等)以及輔助檢查(X線、磁共振等)診斷為外傷性膝關(guān)節(jié)脫位，并至少存在前、后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能行手術(shù)治療者；②無(wú)法配合術(shù)后隨訪者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)醫(yī)生建議及患者意愿，一期手術(shù)重建所有韌帶者34例(一期組)，分期手術(shù)重建韌帶者19例(分期組)。一期組男25例、女9例，年齡21～63歲、平均41.4歲；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷，左膝13例、右膝21例。分期組男14例、女5例，年齡23～61歲、平均43.6歲；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷，左膝8例、右膝11例。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組全身麻醉后取平臥位。一期組參照文獻(xiàn)[8～11]報(bào)道的方法一期重建所有韌帶，其中3例加做內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，3例加做后外側(cè)復(fù)合體重建，1例加做內(nèi)側(cè)髕股韌帶和后外側(cè)復(fù)合體重建；內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)采用錨釘原位重建：內(nèi)側(cè)副韌帶實(shí)質(zhì)部完整時(shí)僅進(jìn)行上止點(diǎn)重建，術(shù)中自股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)作一約3 cm的切口，切開皮膚及皮下組織，暴露內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)，于該點(diǎn)擰入1枚直徑為5.0 mm的金屬帶線錨釘，用縫線將內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)原位縫合固定；若內(nèi)側(cè)副韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂則進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶重建，移植肌腱選擇半腱肌或股薄肌肌腱，將肌腱兩折或三折，上止點(diǎn)定位于內(nèi)側(cè)副韌帶原始止點(diǎn)處，即大收肌肌腱股骨髁止點(diǎn)前下方，于該定位點(diǎn)擰入1枚直徑為5.0 mm的金屬帶線錨釘，將移植肌腱縫合固定于該點(diǎn)；下止點(diǎn)定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足肌腱深部?jī)?nèi)側(cè)副韌帶原始下止點(diǎn)處，于該定位點(diǎn)擰入1枚直徑為5.0 mm的金屬帶線錨釘，將膝關(guān)節(jié)置于內(nèi)翻位并拉緊移植肌腱下端以固定肌腱。分期組參照一期組的手術(shù)方法一期重建關(guān)節(jié)外韌帶，3～6個(gè)月后再重建關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶?；颊呔M(jìn)行前、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶重建，其中2例加做內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，1例加做內(nèi)側(cè)髕股韌帶和后外側(cè)復(fù)合體重建。兩組術(shù)后均參照唐紅波等[12]的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①住院費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間(自受傷至恢復(fù)正常生活能力的時(shí)間)。②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③膝關(guān)節(jié)功能：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分)。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分包括跛行、支撐、絞索、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹5個(gè)方面，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好；IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分是以患者日?；顒?dòng)中膝關(guān)節(jié)的功能情況為量化指標(biāo)，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。④并發(fā)癥：術(shù)后隨訪，記錄兩組止血帶反應(yīng)、切口一期愈合不良、血管神經(jīng)損傷、切口感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費(fèi)用及康復(fù)時(shí)間比較 一期組及分期組住院費(fèi)用分別為(58 563±7 871)、(68 620±12 055)元；康復(fù)時(shí)間分別為(7.1±1.1)、(10.1±1.0)個(gè)月；兩組比較P均<0.01。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；兩組術(shù)后比較P均>0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；兩組術(shù)后比較P均>0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染和下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。一期組出現(xiàn)止血帶反應(yīng)3例、切口一期愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；分期組出現(xiàn)止血帶反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。

3 討論

損傷韌帶重建是目前外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的主要治療方式，多項(xiàng)研究證實(shí)其治療效果較好，可最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5～7,13,14]。一期[5,13,14]和分期[6,7]多組韌帶重建在臨床上被廣泛應(yīng)用，但一期方案手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，理論上患者術(shù)后出現(xiàn)止血帶反應(yīng)、切口愈合不良、感染、術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、韌帶松弛等并發(fā)癥的可能性會(huì)更大[15]；而分期方案的手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)更具有針對(duì)性，理論上發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性會(huì)較小。但是關(guān)于這兩種方案的安全性和有效性臨床對(duì)比研究較少。

本研究中分期組住院費(fèi)用明顯高于一期組，與分期手術(shù)患者每次手術(shù)都要進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查、手術(shù)麻醉和術(shù)后用藥有關(guān)。分期組康復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于一期組，原因?yàn)榉制诮M在第一次手術(shù)后需3～6個(gè)月才能進(jìn)行第二次手術(shù)，而二次手術(shù)后還需花費(fèi)與一期組相同的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后兩組VAS均降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分均明顯升高，而兩組術(shù)后上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明兩種方案的手術(shù)效果并無(wú)明顯差異。理論上一期重建所有韌帶手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)應(yīng)較分期手術(shù)慢且效果差，但本研究?jī)山M術(shù)后疼痛緩解程度無(wú)明顯差異，可能與本研究采用無(wú)痛病房管理模式(術(shù)前3天開始口服曲馬多緩釋片控制疼痛，術(shù)后當(dāng)天開始靜注氟比洛芬酯，術(shù)后第4天開始口服曲馬多緩釋片)有關(guān)[16，17]。

止血帶反應(yīng)是膝關(guān)節(jié)多組韌帶重建手術(shù)中的常見并發(fā)癥，本研究?jī)山M術(shù)中分別采取以下措施來(lái)降低其發(fā)生率：①一期組術(shù)中在止血帶安全時(shí)間內(nèi)首先重建前、后交叉韌帶和后外復(fù)合體，目的在于術(shù)中清晰暴露視野，避免誤傷重要組織結(jié)構(gòu)；而在內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建中放開止血帶進(jìn)行手術(shù)操作，以降低止血帶反應(yīng)發(fā)生率。②分期組因?yàn)槊看问中g(shù)耗費(fèi)時(shí)間較短，均能在一個(gè)止血帶安全時(shí)間內(nèi)完成，所以不需要放開止血帶操作也能夠較好地避免止血帶反應(yīng)的發(fā)生。切口一期愈合不良與多種因素相關(guān)，本研究中僅有一期組的1例患者出現(xiàn)切口一期愈合不良，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與移植肌腱尾部殘留的肌腱編織縫線殘留有關(guān)，值得臨床注意。本研究?jī)山M并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方案均較安全。

綜上所述，一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位均安全、有效，而一期手術(shù)患者花費(fèi)更少、康復(fù)時(shí)間更短，因此一期重建所有韌帶的手術(shù)方案更具優(yōu)勢(shì)。本研究并未將關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失作為手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要是考慮關(guān)節(jié)僵硬本身是主觀感受，難以清晰界定其范圍和程度，而關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失在交叉韌帶重建手術(shù)后較為常見[18]，并且將關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失界定在什么范圍以及如何評(píng)價(jià)其丟失程度目前也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

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安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(1501041145)。

徐斌(E-mail： youchen100@126.com)

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2016-03-08)