歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕臨床觀察

盧藝，余曉，徐舜，徐曉霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310013；2.衢州市婦幼保健院婦科，浙江 衢州 324000

歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕臨床觀察

盧藝1，余曉2，徐舜2，徐曉霞2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310013；2.衢州市婦幼保健院婦科，浙江 衢州 324000

目的：觀察歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征（PCOS）排卵障礙性不孕的臨床療效。方法：將90例PCOS排卵障礙性不孕患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例，2組均予枸櫞酸氯米芬膠囊口服治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥周期療法，服用歸腎丸合逍遙散加減，總療程均為3個(gè)月經(jīng)周期。治療前后檢測(cè)性激素水平，并在治療過(guò)程中觀察患者排卵、妊娠、并發(fā)卵巢過(guò)度刺激癥（OHSS）情況；療程結(jié)束后當(dāng)月進(jìn)行宮頸黏液評(píng)分，比較2組的臨床療效。結(jié)果：觀察組總有效率為88.89%，對(duì)照組總有效率為66.67%，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。療程結(jié)束后，2組黃體生成激素（LH）、睪酮（T）及雌二醇（E2）均較治療下降，促卵泡激素（FSH）較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；觀察組LH及T水平均較對(duì)照組下調(diào)（P<0.05），F(xiàn)SH及E2水平雖較對(duì)照組有所改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組排卵率接近（P> 0.05）。觀察組妊娠率達(dá)24.44%，高于對(duì)照組的11.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組有3例并發(fā)OHSS，觀察組僅1例并發(fā)OHSS。觀察組宮頸黏液評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療PCOS排卵障礙性不孕能有效改善患者的激素水平，提高排卵率及妊娠率，緩解臨床癥狀，減少并發(fā)癥，臨床療效滿(mǎn)意。

多囊卵巢綜合征（PCOS）；排卵障礙性不孕；歸腎丸；逍遙散；克羅米芬

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床主要特征是高雄激素血癥和持續(xù)無(wú)排卵，也是導(dǎo)致育齡期婦女不孕的病因之一，主要機(jī)制是雄激素分泌過(guò)多，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，卵巢功能受到影響，導(dǎo)致排卵障礙或不排卵而不孕。促排卵是治療PCOS的關(guān)鍵，西醫(yī)治療PCOS排卵障礙性不孕主要使用克羅米芬(CC)促排卵，臨床排卵率較高，但妊娠率不盡人意。衢州市婦幼保健院中醫(yī)婦科專(zhuān)家吳冰玲主任醫(yī)師根據(jù)女性月經(jīng)周期節(jié)律應(yīng)用中藥周期療法，使用歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療PCOS排卵障礙性不孕，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年9月—2015年9月衢州市婦幼保健院婦科收治的PCOS排卵障礙性不孕患者共90例，辨證均為腎虛肝郁型，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組年齡24～37歲，平均(28.5±5.2)歲；病程3～11年，平均(5.9±2.3)年。觀察組年齡25～38歲，平均(29.1± 5.5)歲；病程3～12年，平均(6.2±2.4)年。2組年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年荷蘭鹿特丹會(huì)議確定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①必備條件為稀發(fā)排卵甚至不排卵，或不規(guī)則子宮出血；②以下情況再符合1項(xiàng)即可診斷：高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)；超聲表現(xiàn)為卵巢多囊性改變。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中的分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腎虛肝郁證，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)或婚久不孕，平素情志不暢，煩躁易怒，經(jīng)行乳房脹或少腹脹痛，伴見(jiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎虛肝郁證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡23～38歲；③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者知情并簽署知情同意書(shū)；④能遵醫(yī)囑按療程治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、肺、腎或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎诨加性l(fā)性卵巢功能低減、柯興氏綜合征、甲狀腺功能異常等其他引起排卵異常的內(nèi)分泌疾病；③近期使用或正在使用激素類(lèi)藥物；④輸卵管性不孕和男性不育造成的無(wú)法生育；⑤過(guò)敏體質(zhì)；⑥臨床資料不全。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予枸櫞酸氯米芬膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司)口服，每次50 mg，每天1次，從月經(jīng)周期第5天或撤退性出血的第5天開(kāi)始服用，連服5天，每個(gè)月經(jīng)周期為1療程。

2.2 觀察組 予枸櫞酸氯米芬膠囊口服，方法同對(duì)照組。同時(shí)應(yīng)用中藥周期療法，服用歸腎丸合逍遙散加減，處方：熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、山藥各10 g，白芍、覆盆子各15 g，香附、柴胡、五味子各9 g。周期療法：卵泡期，合方加用女貞子20 g，旱蓮草10 g；排卵期，合方加用茺蔚子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿各10 g；黃體期，在排卵期用藥基礎(chǔ)上減覆盆子、五味子，加用肉蓯蓉、鹿角霜各10 g。以上方劑均水煎服，每天1劑，早晚溫服。1個(gè)月經(jīng)周期為1療程。

2組均治療3療程，妊娠則停藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前與治療后第1個(gè)月經(jīng)周期的第5天采集靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清黃體生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)；②于月經(jīng)來(lái)潮第10天開(kāi)始用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)狀況，每隔1天進(jìn)行1次直至排卵，記錄排卵周期數(shù)，計(jì)算排卵率(排卵率=排卵周期數(shù)/135×100%)；③記錄患者妊娠情況，計(jì)算妊娠率(妊娠率=妊娠例數(shù)/排卵例數(shù)×100%)；④觀察并記錄卵巢過(guò)度刺激癥(OHSS)發(fā)生情況并在療程結(jié)束后當(dāng)月排卵前，即雌激素達(dá)峰值時(shí)根據(jù)宮頸黏液量、拉絲度、結(jié)晶、細(xì)胞等方面進(jìn)行宮頸黏液評(píng)分，總分為15分，分值越高代表宮頸黏液分泌越佳；⑤根據(jù)患者妊娠、激素水平及臨床癥狀改善情況評(píng)價(jià)臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①痊愈：妊娠；②顯效：月經(jīng)及激素水平基本恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，有排卵但未妊娠；③有效：激素水平未改善，但月經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡；④無(wú)效：月經(jīng)、激素水平及臨床癥狀均無(wú)改善，也無(wú)排卵。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率為88.89%，對(duì)照組總有效率為66.67%，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.43，P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后激素水平比較 見(jiàn)表2。治療前，2組LH、FSH、T及E2相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。療程結(jié)束后，2組LH、T及E2均較治療下降，F(xiàn)SH較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；觀察組LH及T水平均較對(duì)照組下調(diào)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)SH及E2水平雖較對(duì)照組有所改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后激素水平比較()

表2 2組治療前后激素水平比較()

與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，③P<0.05

組別對(duì)照組n 4 5觀察組4 5時(shí)間治療前治療后治療前治療后L H ( U / L ) 1 6 . 0 4 ± 4 . 6 7 8 . 6 7 ± 3 . 0 1②1 5 . 9 5 ± 4 . 8 8 7 . 4 3 ± 2 . 2 1②③F S H ( U / L ) 5 . 4 2 ± 1 . 9 6 6 . 3 4 ± 2 . 2 3①5 . 3 7 ± 1 . 9 5 6 . 4 5 ± 2 . 0 3①T ( n m o l / L ) 3 . 7 6 ± 1 . 2 2 2 . 1 4 ± 0 . 8 6②3 . 5 6 ± 1 . 2 5 1 . 6 0 ± 0 . 5 3②③E2( p m o l / L ) 1 5 0 . 0 3 ± 3 0 . 7 6 1 4 1 . 2 1 ± 2 8 . 4 4①1 4 9 . 3 5 ± 3 1 . 2 3 1 4 0 . 0 3 ± 2 9 . 2 4①

4.4 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。2組觀察總周期數(shù)均135個(gè)周期，排卵率對(duì)照組為67.41%，觀察組為69.63%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。療程中，觀察組出現(xiàn)妊娠11例，妊娠率達(dá)24.44%，明顯高于對(duì)照組的11.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對(duì)照組有3例患者并發(fā)OHSS，觀察組僅1例并發(fā)OHSS；觀察組宮頸黏液評(píng)分高于對(duì)照組，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

5 討論

PCOS是婦科臨床常見(jiàn)疾病，育齡婦女患病率達(dá)5%～10%[4]，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、肥胖及雙側(cè)卵巢增大呈多囊改變等。PCOS不但引起內(nèi)分泌紊亂及代謝失調(diào)性疾病，還易導(dǎo)致雌激素依賴(lài)性腫瘤，影響患者的生殖功能造成不孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCOS排卵障礙性不孕占無(wú)排卵性不孕的50%～70%[5]，而且PCOS患者即使妊娠后，早期流產(chǎn)率亦高達(dá)30%～50%[6]。因此，對(duì)于育齡期有生育要求的女性治療的關(guān)鍵是在改善內(nèi)分泌水平基礎(chǔ)上促排卵[7]。

克羅米芬是臨床治療PCOS排卵障礙性不孕的一線促排卵藥物，臨床研究表明70%～85%PCOS患者對(duì)其有反應(yīng)[8]?？肆_米芬具有抗雌激素和較弱的雌激素作用，可競(jìng)爭(zhēng)性與下丘腦的雌激素受體結(jié)合，解除雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋抑制作用，刺激下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放而不改變其分泌頻率，從而使腦垂體分泌FSH、LH適量增加，最終達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟排卵[9]。但克羅米芬抗雌激素作用可使子宮內(nèi)膜變薄，影響受精過(guò)程，造成高排卵率及低妊娠率的特點(diǎn)，并可產(chǎn)生OHSS等不良反應(yīng)。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)后期、癥瘕等范疇。天癸至、腎氣充是月經(jīng)來(lái)潮、陰陽(yáng)氤氳的前提條件，腎氣不足、天癸不充，則沖任二脈空虛，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、腰膝酸軟、不孕等，故腎精虧虛是PCOS排卵障礙的根本原因[10]。另一方面，“女子以肝為先天”，且肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，若肝氣失于疏泄，天癸表達(dá)受到抑制，沖任相資受阻，必然影響排卵及受孕過(guò)程，因此肝失疏泄是導(dǎo)致PCOS排卵障礙的重要病機(jī)。而腎虛肝郁是本病的主要病理機(jī)制，在治療上應(yīng)針對(duì)肝、腎兩臟，并根據(jù)經(jīng)前期、經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期沖任、陰陽(yáng)、氣血消長(zhǎng)的規(guī)律，按周期補(bǔ)腎益精、疏肝養(yǎng)血。

歸腎丸出自《景岳全書(shū)》，是滋陰養(yǎng)血、填精益髓的良方，主治腎陰不足，精衰血少，腰膝酸軟等腎虛之證；逍遙散源于《太平惠民和劑局方》，有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功，主治肝郁血虛脾弱證，兩方合用可兼顧PCOS腎虛肝郁的病理特點(diǎn)。方中以熟地黃滋腎填精；杜仲、菟絲子平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)，既益精髓、壯筋骨，又固沖任、安胎；山茱萸酸收養(yǎng)陰，性溫助陽(yáng)，溫而不燥、補(bǔ)而不峻，與熟地黃、杜仲、菟絲子共起補(bǔ)腎益精之效；枸杞子養(yǎng)肝益精、滋腎補(bǔ)髓；山藥健脾補(bǔ)腎，實(shí)土以御木侮，兼養(yǎng)先后天；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與補(bǔ)氣藥配伍可益氣生血，與活血藥相伍可化瘀通絡(luò)，使補(bǔ)中有行；柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣；白芍酸苦微寒，以養(yǎng)血柔肝、斂陰和營(yíng)，柴芍相伍，以補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；香附辛散肝郁、苦降肝氣、甘緩肝急，可疏肝理氣、行氣調(diào)經(jīng)；覆盆子、五味子味酸以斂肝陰、益腎陰；全方著眼肝腎，具疏肝益腎之效。根據(jù)周期沖任消長(zhǎng)規(guī)律，進(jìn)行補(bǔ)瀉偏頗的調(diào)節(jié)，使肝郁得解、血虛得養(yǎng)、腎虧得復(fù)。

綜上所述，歸腎丸合逍遙散聯(lián)合克羅米芬治療PCOS排卵障礙性不孕能有效改善患者的激素水平，提高排卵率及妊娠率，緩解臨床癥狀，減少并發(fā)癥，臨床療效滿(mǎn)意，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

R711.75

A

0256-7415（2016）03-0142-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.056

2015-12-02

盧藝（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病。

余曉，E-mail：nzhongj@126.com。