石決牡蠣湯治療難治性高血壓臨床觀察

于俏，吳煥林，鄒濤

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

石決牡蠣湯治療難治性高血壓臨床觀察

于俏，吳煥林，鄒濤

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

目的：觀察石決牡蠣湯治療難治性高血壓的臨床療效。方法：難治性高血壓患者98例，隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組給予氯沙坦鉀片，苯磺酸氨氯地平片治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予石決牡蠣湯治療。療程為12周。記錄2組治療前后的血壓、中醫(yī)證候，同時檢測治療前后患者的生化指標(biāo)［總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、肌酐（SCr），血尿酸（UA）］水平。結(jié)果：治療后治療組血壓控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后治療組中醫(yī)癥狀控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組治療前TC、TG、SCr、UA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組TC、TG、SCr、UA水平均較治療前降低，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組TC、TG、SCr、UA均低于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：石決牡蠣湯治療難治性高血壓與單純西藥降壓比較，其降壓過程平穩(wěn)，安全性高。

難治性高血壓；石決牡蠣湯；鄧鐵濤

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是高血壓治療中的一個難點(diǎn)，隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的不斷增多以及現(xiàn)代人不良生活規(guī)律的增加，導(dǎo)致RH逐漸成為常見的臨床問題。血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)各種臨床血管事件的發(fā)生，因此積極有效地使血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。石決牡蠣湯為國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療肝陽上亢型高血壓臨床常用方，本院在以西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用石決牡蠣湯治療RH，收到較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為2012年9月—2014年9月本院慢病門診就診及住院RH患者，共98例。隨機(jī)分為治療組和對照組，除去脫落和失訪者，最后完成研究的有92例。治療組47例，男27例，女20例；年齡40～79歲，平均(67.16±4.68)歲。對照組45例，男26例，女19例；年齡40～78歲，平均(66.31±5.27)歲。2組均無急性腦梗死、急性腦出血、急性心肌梗死、未控制的惡性腫瘤、肝腎功能不全以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。2組在年齡、性別等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RH診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[1]，在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)(140/90 mmHg)以下、糖尿病患者血壓仍不能控制至130/80 mmHg以下時，診斷為難治性高血壓。肝陽上亢辨證分型由2名中醫(yī)主治醫(yī)師共同參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]進(jìn)行診斷及癥狀評分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合RH診斷；②符合中醫(yī)肝陽上亢證型者；③年齡40～80歲；④患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①假性難治性高血壓(測壓方法不當(dāng)、診室高血壓等)；②惡性高血壓，繼發(fā)性高血壓；③影響高血壓的病因和并存疾病(依從性差、降壓藥使用不當(dāng)、應(yīng)用拮抗降壓的藥物、生活方式改變不佳、容量負(fù)荷過重、慢性疼痛、長期焦慮等)；④妊娠期婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤酗酒或吸毒者；⑥合并精神疾病者；⑦過敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^敏者。

2 治療方法

非藥物治療方法[3]，內(nèi)容包括減輕體重、控制血糖和血脂，戒煙、限酒，控制鹽的攝入，每天6 g，適當(dāng)鍛煉、注意心理調(diào)節(jié)、減輕精神壓力等。

2.1 對照組 氯沙坦鉀片，每次50 mg，每天1次，口服；苯磺酸氨氯地平片，每次25 mg，每天2次，口服。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予石決牡蠣湯治療，處方：石決明(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，白芍、懷牛膝、鉤藤各15 g，蓮子心6 g，蓮須10 g。如頭痛甚者，加菊花15 g；頭暈甚者，加天麻15 g；失眠者，加夜交藤15 g，每天1劑，水煎取汁250 mL，口服，分早、晚2次溫服。

2組均以12周為1療程，1療程后統(tǒng)計療效。叮囑患者治療期間保持高血壓飲食及良好的生活習(xí)慣。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 血壓達(dá)標(biāo)率，采用治療后收縮壓(SBP)＜140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)＜90 mmHg，老年患者SBP＜150 mmHg，視為血壓達(dá)標(biāo)。中醫(yī)證候積分：各癥狀按輕、中、重分別記1、2、3分，舌象、脈象符合辨證要求者各記1分；無癥狀、治療后癥狀消失者，以及不符合辨證要求的舌象、脈象記為0分。血生化檢查：治療前后測定[總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、肌酐(SCr)、血尿酸(UA)。安全性觀察：治療前后檢測肝功能及血常規(guī)、尿糞常規(guī)、心電圖，并記錄不良事件。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]擬定。顯效：血壓降至正常，或DBP雖未降至正常但達(dá)到下降20 mmHg以上；有效：血壓下降10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍，或DBP雖未降至正常但較治療前下降10～19 mmHg，或SBP雖達(dá)到正常范圍但較治療前下降20 mmHg以上；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 癥狀積分療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]擬定。顯效：癥狀或體征消失或明顯減輕，證候積分減少＞70%；有效：癥狀或體征減輕，證候積分減少30%～70%；無效：癥狀或體征無明顯變化，證候積分減少＜30%。

4.3 2組降壓療效比較 見表1。經(jīng)Ridit分析，治療后治療組血壓控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組降壓療效比較 例

4.4 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。經(jīng)Ridit分析，治療后治療組中醫(yī)癥狀控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例

4.5 2組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 見表3。2組治療前TC、TG、SCr、UA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后2組TC、TG、SCr、UA水平均較治療前降低，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組TC、TG、SCr、UA均低于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較()

表3 2組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較()

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

治療后5 . 3 2 ± 1 . 2 7①2 . 0 5 ± 0 . 7 1①7 3 . 7 1 ± 2 0 . 5 4①( μ m o l / L ) 2 8 ± 1 1 5 . 9 8 8 3 ± 1 0 3 . 2 0①②1 6 ± 9 8 . 3 2 3 4 9 . 2 5 ± 1 0 4 . 1 7①

4.6 安全性指標(biāo)比較 2組治療前后，血常規(guī)、肝功能、尿糞便常規(guī)及心電圖均無明顯變化。

5 討論

據(jù) 2008年美國心臟協(xié)會(AmericanHeart Association，AHA)關(guān)于RH的患病率在普通門診中約為5%[4]。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)及高血壓研究中心的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5%～30%[5]。目前臨床上難治性高血壓病人大多數(shù)單純使用西藥降壓，由于藥效釋放時間長短、劑型及給藥時間的差異，導(dǎo)致部分患者血壓波動大，同時也增加了不良血管事件發(fā)生率，且長期使用降壓藥還可能產(chǎn)生耐藥性，患者臨床自覺癥狀改善不理想，而降低了用藥依從性。這為中醫(yī)參與診治RH提供了新的契機(jī)。

難治性高血壓作為高血壓治療中最難達(dá)標(biāo)的一類特殊人群，患者往往心血管并發(fā)癥多、預(yù)后差，因此急需采取更合理有效的措施將血壓控制到比較安全的水平，才能減少患者產(chǎn)生不良血管疾病及其它靶器官損傷。至今關(guān)于難治性高血壓的治療一直專注于降壓藥物阻斷各種可能導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制，其中也包括使用低劑量螺內(nèi)酯作為四線治療。然而仍有部分難治性高血壓仍難以通過藥物解決。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授對高血壓病及難治性高血壓的診療具有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，鄧?yán)险J(rèn)為治療高血壓，務(wù)宜審證求因，合理用藥，調(diào)養(yǎng)鞏固，著于調(diào)節(jié)內(nèi)臟陰陽平衡，以平為期，并指出，高血壓作為一種長期慢性疾病，根據(jù)其病情變化早期辨證多見肝陽上亢，至病程中期本虛標(biāo)實(shí)，則辨證多為氣虛痰濁，至病程后期因陰損及陽，以致陰陽兩虛。并應(yīng)根據(jù)辨證所屬依法處方。鄧?yán)险J(rèn)為對高血壓病的治法當(dāng)依證而定，且須掌握宜忌，補(bǔ)瀉得當(dāng)，平衡陰陽。鄧?yán)险J(rèn)為對確診為高血壓病患者，宜詳查癥脈，審證求因，如癥見頭暈、頭痛、心煩易怒、夜睡不寧、或頭重肢麻、口苦口干、舌微紅、苔薄白或稍黃、脈弦有力，則為肝陽上亢型，此型多見于高血壓病早期。根據(jù)其多年之臨床體會，鄧?yán)现赋鰧Ω侮栠^亢者，用藥宜潛降平肝，不宜苦寒伐肝，方用石決牡蠣湯，方以石決明、生牡蠣為君藥，平肝潛陽；白芍、鉤藤柔肝熄風(fēng)為臣藥；佐以蓮子心、蓮須清心除煩；懷牛膝滋腎，引血下行。諸藥配伍，共達(dá)平肝潛陽之效。

本觀察結(jié)果表明，在常規(guī)西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上加用石決牡蠣湯內(nèi)服能夠提高患者血壓達(dá)標(biāo)率及改善中醫(yī)證候，并且對控制RH患者的血脂、肌酐及尿酸有顯著的療效，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。但對于石決牡蠣湯中藥物及藥物之間的藥理作用機(jī)制研究尚處于較淺的階段，有待進(jìn)一步細(xì)化方劑組成及成方的藥理研究，為中藥方劑更具有科學(xué)性和可比性奠定基礎(chǔ)。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010[J]．高血壓雜志，2011，19(8)：701-743．

[2]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002．

[3]孫寧玲，霍勇，王繼光，等．難治性高血壓診斷治療中國專家共識[J]．中華高血壓雜志，2013，21(4)：321-326.

[4]Calhoun DA，Jones D，Textor S，et al．Resistant hypertension：diagnosis，evaluation，and treatment．A scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the council for high blood pressure research [J]．Hypertension，2008，51(6)：1403-1419．

[5]Schmieder RE，Redon J，GrassiG，et al．ESH position paper： renal denervation-an intervention therapy of resistant hypertension[J]．J Hypertens，2012，30(5)：837-841．

（責(zé)任編輯：馬力）

R544.1

A

0256-7415（2016）03-0015-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.006

2015-09-01

廣東省科技廳聯(lián)合專項(xiàng)項(xiàng)目（2012A032500017）

于俏（1987-），女，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

吳煥林，E-mail：951254048@qq.com。