房角鏡引導(dǎo)下的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床效果分析

葛金玲　陳元芝　靳文燕

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房角鏡引導(dǎo)下的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床效果分析

葛金玲陳元芝靳文燕

【摘要】目的 評價房角鏡引導(dǎo)下的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析2015年7月～12月我院收治的原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）伴白內(nèi)障患者61例（61只眼），術(shù)中應(yīng)用Goldman房角鏡指導(dǎo)房角分離術(shù)。結(jié)果 術(shù)后視力均較術(shù)前提高；術(shù)中1例發(fā)生后囊膜破裂；術(shù)前前房角關(guān)閉的象限術(shù)后有不同程度的開放，原先粘連的前房角已分離；術(shù)前用藥后眼壓（24.58±3.14）mm Hg，術(shù)后眼壓降至（14.02±3.75）mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后3只眼眼壓持續(xù)增高，應(yīng)用0.5%噻嗎心安滴眼液2次/d，眼壓降至正常。結(jié)論 超聲乳化聯(lián)合Goldman房角鏡下前房角分離術(shù)能指導(dǎo)前房角的開放，手術(shù)精準(zhǔn)性強，前房角分離效果觀察及時，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】閉角型青光眼；白內(nèi)障；房角分離術(shù)；Goldman房角鏡

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病與眼前段解剖結(jié)構(gòu)擁擠有密切的相關(guān)性，在外在或內(nèi)在促發(fā)因素的作用下，虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生位置性接觸或器質(zhì)性粘連，房水引流受阻，繼而導(dǎo)致眼壓升高。可見房角形態(tài)對于原發(fā)性閉角型青光眼治療選擇及預(yù)后是相當(dāng)重要的。房角關(guān)閉＜180°（動態(tài)房角鏡檢）的合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，單純白內(nèi)障手術(shù)?？梢苑乐骨喙庋鄣陌l(fā)展，房角關(guān)閉≥180°的合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)也是安全有效的；對于病史較長、虹膜附著位置靠前的非瞳孔阻滯性及多種機制共存型閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者，則術(shù)后可能需要聯(lián)合藥物治療［1］。房角鏡引導(dǎo)下的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能否更有效地進行房角分離？本研究通過觀察此類患者術(shù)前術(shù)后房角形態(tài)、眼壓、視力的變化，用以評價該手術(shù)的療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2015年7月～12月收治的61例原發(fā)性閉角型青光眼聯(lián)合白內(nèi)障的患者，其中男患者24例（24只眼），女患者37例（37只眼），平均年齡（60±9.6）歲。急性閉角型青光眼45例，慢性閉角型青光眼16例；33只眼術(shù)前眼壓控制在21 mm Hg以下，28只眼眼壓控制在21～30 mm Hg。

1.2術(shù)前檢查及治療

入院后常規(guī)行矯正視力、眼壓（Goldman眼壓計）、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、前房角鏡及角膜內(nèi)皮計數(shù)等檢查。房角鏡及UBM檢查見33只眼房角關(guān)閉＜180°，28只眼房角關(guān)閉180°～270°，晶狀體渾濁程度Ⅱ～Ⅲ級，所有患者入院后給予全身及局部降眼壓治療后眼壓均可降低至＜30 mm Hg。手術(shù)由我院同一位資深醫(yī)師操作，手術(shù)方法：標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)步驟吸出晶狀體，植入后房型人工晶狀體，前房內(nèi)注入卡米可林縮曈，角膜表面置Goldman手術(shù)用前房角鏡，在房角鏡引導(dǎo)下前房內(nèi)注入粘彈劑，邊推注邊用粘彈劑注射針頭前段平行于虹膜下壓虹膜根部，將前房角粘連完全分離，主切口附近房角，可彎曲針頭90°，從側(cè)切口處進針注入粘彈劑。吸凈粘彈劑，平衡鹽液恢復(fù)前房調(diào)整眼壓至正常，水化主切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂托布霉素地塞米松（典必舒）眼膏，手術(shù)完畢。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間的比較用t檢驗與方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義。

2　結(jié)果

2.1視力

術(shù)后視力較前均有明顯提高，56只眼視力≥0.5（91.8%），0.1～0.4者5只眼（8.2%），無0.1以下者。

2.2眼壓

術(shù)后短期內(nèi)3只慢性閉角型青光眼的患者眼壓偏高但均＜26 mm Hg，經(jīng)噻嗎洛爾滴眼后1個月內(nèi)控制在正常范圍內(nèi)，術(shù)后平均眼壓（14.02±3.75）mm Hg，低于術(shù)前用藥后的平均眼壓（24.58±3.14）mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.3房角改變

Goldman前房角鏡術(shù)前檢查關(guān)閉范圍均在90°～270°。術(shù)中發(fā)現(xiàn)房角在白內(nèi)障摘除術(shù)后即開放的有12只眼（19.35%），其余的在房角鏡引導(dǎo)下定向分離至房角開放；術(shù)中吸凈粘彈劑，前房角鏡下可見原先粘連的前房角已分離，雖可見不同程度的色素黏附于小梁網(wǎng)，但術(shù)后前房角均較術(shù)前增寬，周邊前粘連的范圍變小或消失，部分分離不徹底的房角，可在前房角引導(dǎo)下做再次定向分離。術(shù)后1個月，復(fù)查房角鏡及UBM，急性閉角型青光眼患者房角開放率為100%，慢性閉角型青光眼房角開放率為75%（12/16）。

2.4術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1眼（1.6%），但未發(fā)生晶狀體核脫入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥。4眼（6.6%）角膜內(nèi)皮皺褶，角膜輕度水腫，經(jīng)保守治療2～5 d內(nèi)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償或視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

PACG的發(fā)病機制：單純性瞳孔阻滯因素、單純性非瞳孔阻滯因素（周邊虹膜肥厚型、睫狀體前位型）、多種機制共存型。瞳孔阻滯因素是PACG的主要發(fā)病機制［2］。老年性白內(nèi)障晶狀體膨脹，晶狀體與虹膜接觸面積增大，睫狀體與晶狀體距離變短，房水通過瞳孔流向前房角的阻力增大，形成瞳孔阻滯。單純白內(nèi)障手術(shù)雖然可以加深中央前房、增加前房角開放距離、增寬房角，但對于前房角已有陳舊性粘連者，粘連處失去的前房角功能是無法代償?shù)模?］。只有前房角分離術(shù)才能打開前房角使房水流入小梁網(wǎng)，如單行抗青光眼手術(shù)，無法解除晶狀體源性的瞳孔阻滯，反而會加速白內(nèi)障的發(fā)展，晶狀體增厚，周邊虹膜膨隆，導(dǎo)致前房角更狹窄，甚至關(guān)閉。對于此類患者，白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)+房角分離術(shù)是最佳手術(shù)方式［4］。

在分離前房角時，應(yīng)用Goldman前房角鏡作引導(dǎo)，根據(jù)房角鏡提示關(guān)閉的區(qū)域，有針對性地向虹膜根部注射粘彈劑，利用其彈性作用撐開前房角，同時在粘彈劑的保護作用下，粘彈劑針頭前段平行于虹膜面下壓虹膜根部，輕柔操作，既避免盲分時距離前房角太遠(yuǎn)、推注無力，達(dá)不到分離的效果，又避免盲分時過分?jǐn)_亂本不需要分離的區(qū)域。因此，此方法對于需要前房角分離的部位更有針對性，對前房分離的效果的觀察更加及時，而且還可以避免很多并發(fā)癥的發(fā)生。但是，部分慢性閉角型青光眼的患者，由于小梁網(wǎng)與虹膜長期反復(fù)接觸和粘連可能已造成小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損傷［5-6］，導(dǎo)致術(shù)中觀察到的部分形態(tài)上已增寬的前房角，功能上可能仍是關(guān)閉的，所以，術(shù)后眼壓仍然高，而部分房角也會在高眼壓狀態(tài)下再次關(guān)閉。此手術(shù)操作要求操作嫻熟輕柔，對房角的觀察要仔細(xì)，同時避免棱角傾斜，防止造成醫(yī)源性損傷。

因此，對于PACG伴白內(nèi)障，前房角關(guān)閉范圍＜270°者，超聲乳化加人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合前房角鏡下房角分離術(shù)能夠有效打開關(guān)閉的前房角，這里的關(guān)閉指的是接觸性關(guān)閉而非粘連性關(guān)閉，加深前房，控制眼壓，挽回并提高視功能。手術(shù)操作針對性強，房角分離效果及時，而且術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，對于部分原發(fā)性前房角關(guān)閉的白內(nèi)障患者不失為一種安全有效的手術(shù)方法。但是，如果病因機制是非阻滯因素或是混合的，粘連≥270°的，從病因?qū)W角度，只能聯(lián)合外引流手術(shù)［7-8］。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號】R779

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0097-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.061

作者單位：山東省濟南市明水眼科醫(yī)院眼科，山東 濟南 250200

通訊作者：葛金玲，E-mail：gejinling@126.com

Analysis of the Clinical Effect of Phacoemulsification Combined With Goniosynechialysis Under the Guide of Goniscope

GE Jinling CHEN Yuanzhi JIN Wenyan Department of Ophthalmology，Mingshui Ophthalmic Hospital， Ji'nan Shandong 250200， China

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effect of phacoemulsification combined with phacoemulsification in the treatment of cataract. Methods A retrospective analysis was made on 61 cases （61 eyes） with primary angle closure glaucoma with cataract in our hospital from July to December 2015. Results Postoperative visual acuity was improved compared with preoperative. Intraoperative posterior capsule rupture occurred in 1 cases. Ppreoperative anterior chamber angle closure quadrant operation have different degrees of openness， original adhesion of anterior chamber angle have been isolated； preoperative IOP after treatment （24.58±3.14） mm Hg，postoperative IOP （14.02±3.75） mm Hg， and the difference was statistically significant， P＜0.05. Postoperative 3 eyes IOP continued to increase， with 0.5% timololtimolol eye drops twice day， the intraocular pressure returned to normal. Conclusion Phacoemulsification combined with anterior chamber angle separation can guide the opening of the anterior chamber angle， the accuracy of the operation is strong， the separation effect of the anterior chamber angle is observed in time， and the complications are less.

［Key words］Angle-closure glaucoma， Cataract， Goniosynechialysis，Goldman goniscope