微創(chuàng)理念和實(shí)踐培訓(xùn)在胸外科臨床型研究生教學(xué)中的應(yīng)用探討

鄭琳 張愛平

微創(chuàng)理念和實(shí)踐培訓(xùn)在胸外科臨床型研究生教學(xué)中的應(yīng)用探討

鄭琳 張愛平

隨著以腔鏡外科為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，我國(guó)的微創(chuàng)胸外科正處于成熟發(fā)展期，治療理念與方式的變革對(duì)胸外科臨床醫(yī)師提出了更高的要求，也為臨床教學(xué)工作帶來了諸多的挑戰(zhàn)。我們?cè)诳偨Y(jié)胸外科臨床型研究生帶教經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討微創(chuàng)胸外科臨床教學(xué)工作的適用方法。

胸外科帶教；微創(chuàng)胸外科；胸腔鏡；微創(chuàng)理念；實(shí)踐培訓(xùn)

以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)是21世紀(jì)最重要的外科進(jìn)展之一[1］，胸腔鏡輔助（video-assisted thoracic surgery，VATS）下的手術(shù)作為胸外科最重要的微創(chuàng)技術(shù)，被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科技術(shù)的一大突破[2］，已經(jīng)成為衡量胸外科水平的重要標(biāo)志之一，胸外科臨床醫(yī)師不僅自身要盡快掌握微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)，還要將其作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，在有限的時(shí)間和實(shí)踐機(jī)會(huì)下對(duì)臨床型的胸外科專業(yè)研究生進(jìn)行培養(yǎng)，為此我們做了一些有益的應(yīng)用探討。

1 微創(chuàng)理念和實(shí)踐培訓(xùn)的必要性

1.1 微創(chuàng)胸外科發(fā)展現(xiàn)狀的需要

目前胸外科醫(yī)生已可以在胸壁微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜的手術(shù)，其中以胸腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)胸外科正在改變傳統(tǒng)胸外科技術(shù)，使傳統(tǒng)胸外科向現(xiàn)代精準(zhǔn)微創(chuàng)胸外科轉(zhuǎn)變，開啟了胸外科手術(shù)的“微創(chuàng)時(shí)代”。如今，微創(chuàng)已成為胸外科手術(shù)的主流[3］，我國(guó)肺外科胸腔鏡下手術(shù)切口由四孔到三孔、兩孔、單孔，甚至有學(xué)者在嘗試劍突下單孔鏡技術(shù)[4］。在微創(chuàng)理念的革新上，非插管硬膜外麻醉胸科手術(shù)也取得了有益的嘗試[5］。我國(guó)食管外科近幾年的發(fā)展方向也主要集中在微創(chuàng)手術(shù)方面[6］，“胸腔鏡+開腹+頸部吻合術(shù)”和“胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合術(shù)”的三切口手術(shù)為目前的微創(chuàng)主流術(shù)式，“胸腔鏡+腹腔鏡”和“胸腔鏡+開腹”的微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)也在不斷突破。因此，迫切需要胸外科醫(yī)師在微創(chuàng)方面迅速成長(zhǎng)，我院胸外科目前微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)開胸術(shù)，已成為臨床治療的首選。

1.2 醫(yī)學(xué)規(guī)范化的要求

我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）于2007年決定推行內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)與準(zhǔn)入試點(diǎn)。微創(chuàng)胸外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，以及培訓(xùn)的規(guī)范化將是是未來胸外科醫(yī)師行醫(yī)的要求。不遠(yuǎn)的將來，胸外科醫(yī)師需要在指定的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)后才具有相關(guān)的腔鏡手術(shù)資質(zhì)。

1.3 胸腔鏡手術(shù)特點(diǎn)的要求

胸腔鏡手術(shù)理念和技術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有顯著差異，它是以視覺為主，眼手協(xié)調(diào)，以器械操控病變組織，相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時(shí)僅是二維的單角度視覺，故而必須經(jīng)過規(guī)范大量的訓(xùn)練。

1.4 微創(chuàng)胸外科臨床教學(xué)面臨問題與挑戰(zhàn)的需要

目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，微創(chuàng)外科相關(guān)知識(shí)依然是選修內(nèi)容，常常不能引起醫(yī)學(xué)生重視[7］，而且微創(chuàng)手術(shù)器械和模擬教學(xué)設(shè)備的價(jià)格高昂，這些都阻礙了醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供微創(chuàng)外科的教學(xué)實(shí)踐條件。剛進(jìn)入臨床實(shí)踐的胸外科研究生，常常是初次接觸到微創(chuàng)技術(shù)，學(xué)習(xí)方法又是以觀摩現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)或錄像為主，參與度低、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，這些都削弱了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣乃至信心。因此，胸外科帶教老師需要有針對(duì)性的思考、探索、總結(jié)微創(chuàng)胸外科領(lǐng)域適用的臨床教學(xué)方法。

2 微創(chuàng)理念的建立

2.1 理論學(xué)習(xí)

理論學(xué)習(xí)是微創(chuàng)理念建立和實(shí)踐培訓(xùn)的基礎(chǔ)，作為帶教老師首先必須讓學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)解決“什么是微創(chuàng)外科，什么是微創(chuàng)胸外科手術(shù)，哪些患者適合做胸腔鏡手術(shù)”的問題。其次，通過理論學(xué)習(xí)了解常用胸腔鏡系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、原理、安裝使用方法以及各種腔鏡器械的特點(diǎn)、作用。

2.2 微創(chuàng)觀念的培養(yǎng)

微創(chuàng)是傳統(tǒng)外科觀念的延續(xù)和升華，始終貫穿于整個(gè)臨床診療過程。

因此，首先需培養(yǎng)學(xué)生微創(chuàng)外科的理念，務(wù)必使學(xué)生理解微創(chuàng)外科是在保證治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷、干擾及痛苦；達(dá)到在生理和心理上（生活質(zhì)量、美觀等）盡快康復(fù)的目標(biāo)，而不僅僅只是局限于手術(shù)傷口的微創(chuàng)，它體現(xiàn)了倡導(dǎo)“整體治療觀念”的外科技術(shù)發(fā)展大趨勢(shì)，包含了諸如“損傷控制外科”（damage controlsurgery）、“功能保護(hù)外科”（function-preserving surgery）以及“精準(zhǔn)外科”等理念，也是近年來外科學(xué)界所提倡的“快速康復(fù)外科”（fast track surgery）主要依托的技術(shù)手段，也是外科醫(yī)師們不斷追求的境界。

在學(xué)生理解了微創(chuàng)外科理念后，帶教老師就需要培養(yǎng)他們微創(chuàng)胸外科手術(shù)的概念和理念，使之充分認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)胸外科手術(shù)的精髓就是在胸內(nèi)處理病灶要達(dá)到與傳統(tǒng)開胸同樣，甚至更徹底的情況下依靠現(xiàn)代科技的支持最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，使患者機(jī)體各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害明顯輕微。具體的技術(shù)操作就是通過胸部的微小切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復(fù)使用的深部胸科專用細(xì)長(zhǎng)器械及一次性器械對(duì)靶組織進(jìn)行切除或重建。它包括了胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（Hybrid）和全胸腔鏡手術(shù)。

微創(chuàng)不僅僅是生理的，還包括心理精神的，而這常常容易被忽略。因此，作為帶教老師，從對(duì)患者初期的臨床資料收集，到后期的手術(shù)準(zhǔn)備并實(shí)施等治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，都要著重提醒并示范如何有效減少患者心理、精神方面的創(chuàng)傷。例如要耐心細(xì)致地介紹病情和治療方案，及時(shí)解答疑惑，對(duì)生活中有特殊困難的患者要盡可能鼓勵(lì)關(guān)心并給予適當(dāng)?shù)姆奖?、照顧?/p>

3 微創(chuàng)實(shí)踐培訓(xùn)

掌握胸腔鏡技術(shù)并熟練應(yīng)用是每位胸外科研究生的目標(biāo)，更是一個(gè)艱苦長(zhǎng)期的過程，而他們多數(shù)未經(jīng)過足夠的常規(guī)開胸手術(shù)訓(xùn)練，這就決定了對(duì)他們的培訓(xùn)要從基礎(chǔ)做起，培訓(xùn)重點(diǎn)要落實(shí)在基本功的訓(xùn)練上，并且給予適當(dāng)?shù)呐R床實(shí)踐機(jī)會(huì)，主要的培訓(xùn)方法如下。

3.1 模擬訓(xùn)練

接受模擬練習(xí)是研究生入科實(shí)踐第一課，借助模擬訓(xùn)練箱培養(yǎng)空間感覺和眼手配合的感覺，完成簡(jiǎn)單的黃豆夾持傳遞、繞線、剪紙、縫合打結(jié)等動(dòng)作。這個(gè)階段，帶教教師要給予適時(shí)指導(dǎo)和配合，使研究生逐漸習(xí)慣看屏幕操作，逐步找到二維鏡像下的操作感覺，培養(yǎng)動(dòng)作的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性。Johnso的模擬訓(xùn)練盒可以使用，盒上有三排孔，分別代表腋前中后線，按照手冊(cè)上的6個(gè)訓(xùn)練單元培養(yǎng)初級(jí)的三維空間感和操作感。

3.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

模擬培訓(xùn)大約需要1個(gè)月的時(shí)間，此時(shí)學(xué)生大多能適應(yīng)二維操作視野，能夠基本掌握胸腔鏡下的器械使用及操作特點(diǎn)，這時(shí)可進(jìn)入動(dòng)物實(shí)踐階段的培訓(xùn)，使研究生在活體上進(jìn)一步熟悉真實(shí)的血管、組織的分離、鉗夾、縫合等操作方法和操作感受。我們由3位研究生為一組完成動(dòng)物手術(shù)，由他們輪流完成動(dòng)物各肺葉切除及食管胃的游離，一位帶教老師協(xié)助指導(dǎo)并傳遞器械，這樣就充分利用了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物并給了每位學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)期間不用一次性高值耗材，如果遇到出血情況由帶教教師協(xié)助處理。這種培訓(xùn)方式鞏固了學(xué)生前一個(gè)階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，加深了他們胸腔鏡下的空間位置感和手術(shù)真實(shí)感，對(duì)提升學(xué)生的操作信心、操作水平以及心理承受能力是非常有效的。

3.3 臨床實(shí)踐

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)完成以后，則進(jìn)入了臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，這是整個(gè)教學(xué)過程中最重要和最需謹(jǐn)慎的階段，“循序漸進(jìn)”與“實(shí)境教學(xué)”是我們秉承的原則。

首先是扶鏡手的訓(xùn)練：腔鏡是術(shù)者的眼睛，首先要掌握30°鏡的原理，搞明白鏡面的方向如何轉(zhuǎn)動(dòng)，保證術(shù)野居中——其實(shí)就是和術(shù)者的思路同步，強(qiáng)化學(xué)生的空間感及定位能力，考慮到目前的醫(yī)療環(huán)境，這也是作為研究生階段重點(diǎn)需要掌握也是機(jī)會(huì)最多的一環(huán)。

其次是助手訓(xùn)練：臨床上一些相對(duì)簡(jiǎn)單、安全的病例，完成了扶鏡手訓(xùn)練的研究生可以作為助手，協(xié)助暴露手術(shù)部位，進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單的分離、止血、打結(jié)等操作，使其掌握二維胸腔鏡下的手眼配合，操作的角度、方向、力度等技術(shù)特點(diǎn)，同時(shí)充分認(rèn)識(shí)電凝鉤、超聲刀等器械的作用和性能。在此實(shí)踐環(huán)節(jié)，指導(dǎo)教師要隨時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，避免研究生因動(dòng)作不規(guī)范造成的危險(xiǎn)操作，預(yù)防出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)中，作為帶教老師需重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前要讓學(xué)生對(duì)患者的病史資料進(jìn)行全面了解與分析，充分理解手術(shù)的目的和預(yù)期效果，詳細(xì)介紹本次手術(shù)入路及術(shù)式，復(fù)習(xí)相關(guān)部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，觀看同類手術(shù)視頻資料，并著重交待帶教學(xué)生在本次手術(shù)中的角色、操作目標(biāo)和要求。（2）手術(shù)進(jìn)行中，帶教老師應(yīng)結(jié)合手術(shù)進(jìn)程，將重要操作的目的、技巧、注意事項(xiàng)等講解給學(xué)生，理解能力強(qiáng)的學(xué)生，可以介紹同類型復(fù)雜手術(shù)可能遇到的疑難問題、復(fù)雜狀況的處理思路。（3）術(shù)后，要讓學(xué)生將視角和思維從助手轉(zhuǎn)換為手術(shù)者來觀看本次手術(shù)視頻錄像，復(fù)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并全程參與術(shù)后患者的管理，切身體會(huì)微創(chuàng)胸外科手術(shù)給患者帶來的不同于常規(guī)開胸手術(shù)的治療效果，增強(qiáng)學(xué)生利用微創(chuàng)胸外科技術(shù)為患者服務(wù)的信心與學(xué)習(xí)動(dòng)力。

3.4 拓展學(xué)習(xí)

胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)技術(shù)是臨床教學(xué)的重要拓展內(nèi)容，但因?yàn)檫@類手術(shù)的開展數(shù)量有限，甚至尚未開展，所以帶教老師需要引導(dǎo)學(xué)生充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代帶來的便利[8］，通過智能手機(jī)網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等查閱文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議以及觀看手術(shù)視頻等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，注重培養(yǎng)學(xué)生自覺、自主、獨(dú)立研究學(xué)科前沿技術(shù)的能力，為將來真正參與施行這些難度和技術(shù)要求更高的微創(chuàng)手術(shù)做好準(zhǔn)備。

4 問題和展望

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行臨床型研究生的微創(chuàng)胸腔鏡培訓(xùn)目前仍然面臨著很多問題和挑戰(zhàn)，例如各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間微創(chuàng)技術(shù)水平發(fā)展極不平衡，?？蒲芯可狈ψ銐虻呐R床訓(xùn)練機(jī)會(huì)，同時(shí)國(guó)內(nèi)也缺乏胸腔鏡各類手術(shù)的統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，因此制訂和執(zhí)行統(tǒng)一的教學(xué)大綱，培訓(xùn)計(jì)劃和考核準(zhǔn)入制度，建立健全胸腔鏡外科培訓(xùn)中心和基地，是我們需要完成的任務(wù)。作為臨床一線的指導(dǎo)教師，我們希望在探索胸腔鏡教學(xué)方法、改進(jìn)胸腔鏡培訓(xùn)流程方面為我國(guó)臨床型胸外科研究生的培養(yǎng)貢獻(xiàn)一份力量。

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Discussion About Concept of Minimally Invasive and Practical Training Applied by Thoracic Surgery Clinical Graduate Students Teaching

ZHENG Lin ZHANG Aiping Cardiothoracic Department， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210006， China

Minimally invasive thoracic surgery in our country is in the mature period accompanied by the development of minimally invasive surgical techniques and treatment experience represented by endoscopy surgery. Thoracic surgery clinicians need higher quality to deal with the change of treatment idea and way， it also brings many challenges for clinical teaching work. We further discussed the suitable methods of minimally invasive thoracic surgery clinical teaching work by summing up experience of teaching thoracic surgery clinical graduate students.

Thoracic surgery teaching， Minimally invasive thoracic surgery， Thoracoscope， Minimally invasive， Practice training

G643

A

1674-9308（2016）26-0030-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.017

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210006