超聲引導在頸內靜脈置管術教學中應用的效果評價

王寧 張珍妮 呂建瑞

超聲引導在頸內靜脈置管術教學中應用的效果評價

王寧 張珍妮 呂建瑞

目的 探討超聲引導在頸內靜脈置管術在臨床實習醫(yī)生臨床教學中應用的效果。方法 選取麻醉科實習醫(yī)師20例，隨即平均分成實驗組和對照組，實驗組采取超聲引導下頸內靜脈置管術教學，對照組則采用傳統(tǒng)解剖盲探頸內靜脈置管術教學。結果 實驗組與對照組穿刺總成功率分別是83%和40%，首次置管成功率分別為51%和25%，誤入動脈的發(fā)生率分別是0%和27%，對教學的滿意率為100%和50%，差異均具有統(tǒng)計學意義。結論 超聲引導在麻醉科頸內靜脈置管術臨床教學中具有明顯優(yōu)勢。

超聲引導；頸內靜脈置管術；臨床教學

隨著臨床醫(yī)學的日益發(fā)展，深靜脈置管術在臨床中的應用日漸廣泛，術中深靜脈置管以監(jiān)測中心靜脈壓指導補液、危重患者深靜脈置管以建立快速輸血輸液的有效安全通道，因此在麻醉手術室及重癥監(jiān)護室此項技術使用最為頻繁，是麻醉科臨床醫(yī)生必須掌握的臨床操作技能[1］。深靜脈置管可以選擇的穿刺途徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，頸內靜脈穿刺置管因其并發(fā)癥少、穿刺成功率高而被更多的臨床醫(yī)生優(yōu)選使用[2］。傳統(tǒng)使用的解剖盲探深靜脈置管法，主要依靠可見以及可觸及的解剖標志定位，穿刺成功與否主要依賴于穿刺者的經驗，對于初學者而言，穿刺成功幾率較低，亦造成血腫、感染等多種并發(fā)癥，較難掌握。近年來，隨著超聲可視化技術在麻醉科的推廣使用，超聲引導深靜脈置管技術使得穿刺成功率大大提高，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3-4］。超聲引導下靜脈的位置及與體表解剖標志的關系可清晰的顯現(xiàn)，定位準確，使得穿刺輕而易舉。該方法在深靜脈穿刺臨床教學中也逐漸凸顯出明顯優(yōu)勢[5］。本研究通過比較超聲引導和傳統(tǒng)解剖盲探兩種方法在麻醉科頸內靜脈置管術臨床教學中的效果，探討超聲引導頸內靜脈置管術用于臨床麻醉教學的優(yōu)勢與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～7月在我麻醉科進行輪轉規(guī)培的住院實習醫(yī)師共20例，均為應屆畢業(yè)碩士研究生，均未接受過頸內靜脈置管術的培訓，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組10例（男5例，女5例）和實驗組10例（男4例，女6例），兩組實習醫(yī)生的性別構成無統(tǒng)計學差異。兩組實習學生均由高年資醫(yī)師授課，帶教前進行統(tǒng)一備課。學生在臨床操作前在教學秘書帶領下進行2學時的理論知識復習，并觀看頸內靜脈置管術錄像。頸內靜脈置管術對象的選擇為同期在我院行擇期非頭頸部手術患者200例（男108例，女92例），年齡18～55歲，體重指數(shù)19～27，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除心臟病、門脈高壓、血氣胸、凝血機制嚴重障礙、血管病變和頸部運動受限等患者。隨機分到兩組中，每個學生操作10例。兩組患者在年齡、身高、體重及男女構成比上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 頸內靜脈置管方法

所有患者均采用右側頸內靜脈入路。實驗組常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑后套封無菌手套，置于胸鎖乳突肌三角頂點，橫切探查頸內靜脈，觀察其走形、管徑大小、距離皮膚深淺，及其與頸總動脈的關系，穿刺引導線對準右頸內靜脈中心點，穿刺針于探頭中點進針，同時觀察穿刺聲影，確定進針位置，注射器邊進針邊負壓回抽，見暗紅色血液時停止進針，固定針干，置入引導鋼絲至20 cm左右，退出穿刺針，擴皮針擴皮，沿引導鋼絲置入深靜脈導管，注射器回抽回血通暢，表示置管成功，以肝素鹽水封管待用，縫針固定。對照組采用傳統(tǒng)的體表解剖標志定位（在胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)域內的上部，先觸及頸總動脈搏動，在動脈搏動的外側0.5～1 cm為穿刺進針點），穿刺針體與皮膚約呈30°，針尖方向與動脈走向平行，直接指向尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣。注射器負壓邊回抽邊進針，回抽有暗紅色血液時停止進針，余操作同實驗組，置入導絲和中心靜脈導管。

1.3 觀察指標

穿刺針于同一個穿刺點一進一退為一次穿刺。三次穿刺不成功則記錄為穿刺失敗，改由帶教老師穿刺。分別記錄兩組穿刺總成功率、首次穿刺成功率及并發(fā)癥（血胸、誤穿動脈、血腫、氣胸等）情況。培訓結束后，對兩組實習學生進行主觀問卷調查，了解學生對兩種教學方法的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據以（均數(shù)±標準差）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頸內靜脈置管成功情況

實驗組穿刺置管成功83例，總成功率83%，對照組穿刺置管成功40例，總成功率40%，實驗組穿刺總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組首次置管成功51例，首次成功率51%，對照組首次置管成功25例，首次成功率25%，實驗組首次成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況

對照組有27例穿刺誤入動脈，實驗組0例穿刺誤入動脈。 實驗組誤入動脈的例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均無血胸、氣胸和神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 學生滿意度情況

實驗組學生對超聲引導下頸內靜脈置管術教學的滿意率為100%，對照組學生對傳統(tǒng)盲探頸內靜脈置管術教學的滿意率為50%，實驗組的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

深靜脈置管術是麻醉科臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能之一，在以往沒有超聲等可視化技術的情況下，由于解剖的個體差異性，盲探穿刺具有一定的風險，麻醉實習醫(yī)生在臨床實習中一直將其視為學習的難點，臨床帶教老師在示教中也有一定的心理壓力，尤其在困難穿刺（如小兒、肥胖、凝血功能障礙、嚴重低血壓、不能平臥者等）[6］。近年來，隨著可視化技術在醫(yī)學領域的推廣應用，超聲引導深靜脈置管可以直觀明了地觀察穿刺針在體內甚至血管內的走向，定位準確，在有效提高穿刺成功率的同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7-8］。超聲引導下的深靜脈穿刺使穿刺操作變得簡單、更易于掌握，實習學生操作時，示教老師可以實時指導學生進針定位、方向、角度及深度，隨時調整，可控性強，成功率高，師生雙方心理壓力均得到緩解，學生的操作信心也得到加強。在本教學研究中，超聲引導頸內靜脈置管的教學方法讓實習醫(yī)生對頸內靜脈的解剖結構及與體表標記有了直觀和深入的了解，學生操作成功率高，并發(fā)癥少，學習信心加強，對教學的滿意度高，因此，采用超聲引導進行深靜脈穿刺臨床教學，更具有優(yōu)勢，是提高麻醉專業(yè)臨床教學的好方法。

[1]胡秀琴. 圍手術期應用中心靜脈導管置入術并發(fā)癥的預防及護理[J］. 中外醫(yī)學研究，2013，11（27）：75-76.

[2]柳高，李丹，馬艷，等. 老年患者不同中心靜脈置管方式血栓并發(fā)癥比較[J］. 解放軍醫(yī)學院學報，2016，37（1）：56-58.

[3]張富嵐，周靜. 超聲引導對經頸內靜脈穿刺中心靜脈置管成功率的影響[J］. 臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：514-515.

[4]黃雪敏，李大亮. 超聲引導下中心靜脈穿刺置管術的研究進展[J］.中國醫(yī)藥導報，2016，13（17）：36-40.

[5]羅艷霞，鄭俊奕，馬武華. 超聲技術用于頸內靜脈置管術教學的探討[J］. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（2）：101-102.

[6]Guilbert AS，Xavier L，Ammouche C，et al. Ultrasound- Guided Supraclavicular Catheterization of the Subclavian Vein in Pediatric and Neonatal ICU: A Feasibility Study[J］. Pediatr Crit Care Med.，2013，14（4）：351-355.

[7]李東海，程芳，朱超逸，等. 超聲引導改良外周靜脈導入中心靜脈置管術臨床應用經驗[J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（2）：298-301.

[8]盧正華，張繼國，于晶晶，等. 超聲定位下頸內靜脈穿刺置管術應用[J］. 吉林醫(yī)學， 2016，37（2）：342-343.

Evaluation of the Application of Ultrasound Guidance in the Teaching of Internal Jugular Vein Catheterization

WANG Ning ZHANG Zhenni LV Jianrui Department of Anesthesiology，The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710004， China

Objective To evaluate the teaching effectiveness of ultrasound-guided internal jugular veincatheterization in anesthesiology department clinical teaching. Methods 20 interns in anesthesiology department were divided into experimental group and control group randomly. Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization was used in experimental group， and teaching of traditional of internal jugular veincatheterization by blind exploring was used in control group. Results In experimental group and control group， the total success rates were 83% and 40%， the success rates for the first injection were 51% and 25%，the occurrence rate of mistakable inserting artery were 0% and 27%， the satisfaction rates for teaching were 100% and 50%， all differences had statistical significance. Conclusion Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization has obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

Ultrasound- guided， Internal jugular veincatheterization，Clinical teaching

G642

A

1674-9308（2016）26-0027-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.015

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004

呂建瑞，E-mail：ljr2011@139.com