試析肝病十二證及其治法方藥

賈麗霞　李國臣

（1河南省鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)科，鶴壁458000；2湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)堂，十堰442011）

試析肝病十二證及其治法方藥

賈麗霞1李國臣2

（1河南省鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)科，鶴壁458000；2湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)堂，十堰442011）

肝氣郁結(jié)治以補(bǔ)肝，肝氣郁滯治以疏肝，肝血虛證治以養(yǎng)肝，肝氣郁熱治以清肝，肝陰虛證治以柔肝，肝火上炎治以瀉肝，肝陽虛證治以扶肝，肝脈寒滯治以暖肝，肝經(jīng)濕熱治以化肝，肝陽上亢治以平肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)治以搜肝。

肝?。蛔C型；治法；方藥

中醫(yī)肝病證型復(fù)雜治法頗多，如清代醫(yī)家王旭高的治肝三十法，今人的治肝八法［1］等等?？偢星罢哌^于繁雜，后者過于簡單，通過學(xué)習(xí)中醫(yī)大家秦伯未的辨證論治學(xué)有關(guān)肝病論述［2］和任繼學(xué)老中醫(yī)的肝病用藥［3］，梳理出單純肝病十二證，與之對(duì)應(yīng)的直接治肝十二法，現(xiàn)介紹如下。

1　肝氣郁結(jié)治以補(bǔ)肝

若情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則成肝氣郁結(jié)和肝氣郁滯，前者可寒化、虛化，后者可熱化、實(shí)化。肝氣郁結(jié)證，簡稱肝郁，有的醫(yī)家稱之為肝郁脾虛證。表現(xiàn)為憂郁寡言、多疑善感、意志蕭索、懈怠膽怯，頭暈眼花、健忘，氣短乏力、極度疲乏、筋惕肉，胸脅痞滿、大便不調(diào)、遺尿等，舌質(zhì)淡，左關(guān)脈特弱。中醫(yī)內(nèi)科脅痛、陽痿、郁病、癲病、癃閉、泄瀉、健忘、積聚等病證，以及婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各階段均可見到。由于脾主思慮，思則氣結(jié)，故肝郁脾也郁，日久又可耗血，所以有血虛、脾虛等兼證存在。甘緩補(bǔ)肝、舒肝是治療本證之關(guān)鍵，方如逍遙散、補(bǔ)中益氣湯［4］、或李可的補(bǔ)木疏土湯［5］；張錫純的補(bǔ)肝三藥（黃芪、桂枝、麥芽）、或茯苓、白術(shù)、黃精是本證參考用藥。切忌應(yīng)用辛散藥物，因耗其精氣必將適得其反。

2　肝氣郁滯治以疏肝

肝郁氣滯證，謙齋簡稱為肝氣，以情志抑郁、急躁易怒、喜嘆息、飲食減少，噯氣頻作，胸脅或少腹攻竄脹痛，婦女乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)，每因情志變動(dòng)而增減，苔薄白，脈弦等為常見證候。先脹后痛，以兩脅至少腹最為明顯，或橫逆脾胃，即肝氣乘脾、肝氣犯胃，甚者上逆于頭部。其主要病機(jī)是氣機(jī)郁滯，升降功能失調(diào)。“辛以散之”，疏肝理氣是其主要治法，方如柴胡疏肝散、越鞠丸，藥物有柴胡、香附、郁金、木香等。

3　肝血虛證治以養(yǎng)肝

一般情況下肝虛特指肝血虛證，女子肝虛即指女子肝血虧虛。肝血虛證多表現(xiàn)為血液虧虛，肝失濡養(yǎng)，以頭暈眼花、視力減退，或夜盲、或目干澀、視物模糊，不耐煩勞、易疲乏，或肢體麻木、筋脈拘攣，婦女月經(jīng)量少、色淡，形體消瘦、面色無華、爪甲不榮，舌淡，脈細(xì)等證候。由于肝主筋，血虛而筋脈失養(yǎng)，所以出現(xiàn)下肢疲乏、筋脈拘攣。肝藏血，脾腎虧虛，生化不足，或慢性病耗傷肝血，或失血過多，均可導(dǎo)致肝血虛。治以甘涼養(yǎng)肝血、濡筋脈，方用四物湯或歸脾湯，藥用當(dāng)歸、白芍、棗仁、熟地黃等。

4　肝氣郁熱治以清肝

肝氣郁熱證，也稱肝熱，包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：肝血虛內(nèi)熱和氣郁化熱［6］。二者均有發(fā)熱癥狀，前者的熱型為小有煩勞即熱，缺乏規(guī)律，輕者身不熱僅頭面轟熱、手心發(fā)熱，而后者可見寒熱往來、手足發(fā)熱，或脅痛處有熱感。肝氣郁熱，熱擾沖任，迫血妄行，會(huì)表現(xiàn)不同部位的出血，婦女可見經(jīng)行提前。舌紅苔黃，脈弦數(shù)為實(shí)證，而脈細(xì)數(shù)為虛證。肝熱治以苦寒清肝，并配以散熱、退熱之品，出血者配以涼血止血。實(shí)證清之，虛實(shí)并存者補(bǔ)血清熱并用，方用丹梔逍遙散、滋水清肝飲，藥用龍膽草、黃芩、青黛、梔子等。

5　肝陰虛證治以柔肝

肝陰虛證，是指肝、腎陰液虧虛，腎水虧虛，肝失濡潤，以頭暈眼花、兩目干澀、視力減退，下肢軟弱、足根痛，或脅肋灼痛，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)等為常見證候。由于肝腎同源，肝血虛可累及到腎陰，出現(xiàn)肝腎陰虛；另一方面，若腎陰虛不能養(yǎng)肝，也可導(dǎo)致肝腎陰虛。肝腎陰虛治以酸甘化陰，或稱柔肝，方用杞菊地黃丸或一貫煎，藥用女貞子、山茱萸、枸杞子、旱蓮草等。

6　肝火上炎治以瀉肝

肝火上炎證，也稱肝火熾盛。肝火熾盛而上炎，以發(fā)熱口渴、煩躁失眠、惱怒發(fā)狂，或吐血、衄血，煩悶便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為常見證候。因火性炎上，其癥狀多集中在頭面，如頭脹痛、耳鳴、耳聾、面紅目赤等，也可引起胃失和降出現(xiàn)吞酸、嘈雜等。一方面，氣郁化火，氣火上逆，則成肝火上炎；也可由肝氣郁熱進(jìn)一步發(fā)展而來。治療酸苦寒解毒、瀉下并用，即《內(nèi)經(jīng)》“酸泄”之意，方用當(dāng)歸蘆薈丸，出血者黛蛤散，藥用龍膽草、蘆薈、菊花、蒲公英等。

7　肝陽虛證治以扶肝

肝陽虛證，是指陽氣虛弱，肝失條達(dá)，以兩脅脹悶、頭痛溫減、畏冷肢涼、小便頻數(shù)，頭暈眼花、憂郁善恐、懈怠疲乏，舌苔白潤，脈沉遲無力等為常見證候。肝陽虛多見于腎陽虛或肝氣虛，二者轉(zhuǎn)化或發(fā)展而來。其病機(jī)是陽氣虛弱，肝失條達(dá)之故，扶陽派醫(yī)家吳榮祖說，正是由于肝的陽氣不足，推動(dòng)無力才導(dǎo)致肝的疏泄不及諸多病證的發(fā)生。治以辛甘溫補(bǔ)養(yǎng)肝陽，也稱扶肝，方用桂附地黃丸，藥用肉桂、艾葉、淫羊藿、鹿角等。

8　肝脈寒滯治以暖肝

肝脈寒滯證，也稱寒滯肝脈，是指寒邪侵襲，凝滯肝脈，以少腹冷痛，或經(jīng)行少腹急痛，或陰器收縮作痛，或巔頂冷痛，得溫痛緩、遇寒痛增，四肢厥冷、指甲青紫、嘔吐清涎，舌苔白，脈弦緊等為常見證候。厥陰頭痛，由肝經(jīng)寒氣上逆所致；寒邪直中少腹可致拘急疼痛。治以辛苦溫散寒暖肝，方用吳茱萸湯或暖肝煎，藥用吳茱萸、川椒、小茴香、細(xì)辛等。

9　肝經(jīng)濕熱治以化肝

肝經(jīng)濕熱證，也稱為肝膽濕熱，是指濕熱蘊(yùn)聚肝經(jīng)，以脅肋脹痛，陰部潮濕、瘙癢，陰器腫脹疼痛，或耳脹痛流膿水，或有黃疸，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為常見證候。若肝火旺盛，肝木克土，脾虛生濕，火與濕相夾，濕熱兼加也可致肝膽疏泄失常。治療辛苦寒清化肝膽濕熱，簡稱化肝。方用龍膽瀉肝湯，藥用茵陳、龍膽草、土茯苓、佩蘭等。

10　肝經(jīng)血瘀治以和肝

肝經(jīng)血瘀證，謙齋稱之為肝血瘀結(jié)證，是指脅痛或少腹疼痛如刺、痛處不移，或脅下痞塊、胸脅痞滿，婦女痛經(jīng)，或伴有憂郁寡歡，舌紫黯或有斑點(diǎn)，脈弦澀等為常見證候。肝氣郁滯久而不愈，血隨之滯結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀阻。治療辛苦溫活血化瘀以除肝瘀，簡稱和肝。方用血府逐瘀湯或調(diào)營飲，藥用水蛭、桃紅、歸芎等。

11　肝陽上亢治以平肝

肝陽上亢證，有學(xué)者簡稱為肝陽。是指肝陽亢擾于上，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、頭重腳輕、面紅目赤、急躁易怒、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、口苦，舌紅脈弦為常見證候。中醫(yī)內(nèi)科之頭痛、眩暈、頭風(fēng)、子暈等病證均可見到，肝腎陰虛，不能制陽，肝陽亢動(dòng)于上為其病機(jī)。謙齋認(rèn)為肝熱（上面所述的氣郁化熱）引起的肝陽頭痛偏于實(shí)，實(shí)則多兼脹；陰血虛引起的肝陽頭痛偏于虛，虛則多兼暈。關(guān)于肝陽的治療，僅就平肝治標(biāo)而言正如王士福老中醫(yī)總結(jié)的那樣涉及到四類藥物：礦石類藥物咸寒重鎮(zhèn)沉降；貝殼類藥物咸甘寒滋清潛降；化石類藥物咸澀收攝斂降；草木類藥物酸苦瀉下引降［7］。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，藥用代赭石、鱉甲、生龍骨、川牛膝等。

12　肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)治以搜肝

內(nèi)風(fēng)一般就是指肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，簡稱肝風(fēng)，是指肝陽升動(dòng)無制而引起的以抽搐痙攣、眩暈欲仆、震動(dòng)、顫抖、麻木等五個(gè)癥為主的病理變化，包括陰虛風(fēng)動(dòng)、肝陽化風(fēng)、血虛（血燥）生風(fēng)、熱極生風(fēng)、痰瘀生風(fēng)五大證。與肝陽虛實(shí)并存相比，完全是一個(gè)虛證，與精血虛致筋脈失養(yǎng)密切相關(guān)，雖然陰血虛占重要地位，臨床也有陽虛者［8］。新病在天麻鉤藤甘涼緩急息風(fēng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)五證之不同或滋陰、平肝、養(yǎng)血、清熱、活血化痰標(biāo)本同治。久病以蟲類藥辛咸搜風(fēng)止痙，簡稱搜肝。方用天麻鉤藤飲，或止痙散、牽正散，藥用全蝎、僵蠶、蜈蚣、白附子等。

總之，單純肝病證型就以上十二個(gè)種，但這里還是看到濕熱離不開膽（表里關(guān)系）、陰（血）虛離不開腎（同源關(guān)系）、火熱離不開心（母子關(guān)系）、陽（氣）虛離不開脾、氣機(jī)升降離不開肺，這再次說明肝的功能失調(diào)與其他四臟密切相關(guān)。這是因?yàn)楦闻K生理功能正常運(yùn)行依賴于腎水涵之、中土培之、心火煦之、肺金平之。反之亦然，肝郁、肝虛、肝陰陽虛、以及肝風(fēng)，均是肝的疏泄功能下降而作用不及的結(jié)果；而肝瘀、肝濕、肝寒、肝熱、肝氣、肝火、肝陽，均是肝的疏泄功能亢奮而作用太過的表現(xiàn)。這既是肝之生理體陰而用陽的具體體現(xiàn)，也是同其他臟腑一樣肝病不單僅有實(shí)而無虛，或僅有虛而無實(shí)。實(shí)際上臨床往往兼而有之，或虛實(shí)并存，或結(jié)伴而行，并非我們特意區(qū)分的這樣涇渭分明。

［1］韓一龍，尹明浩.淺談肝病補(bǔ)瀉八法［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2005，16（6）:550.

［2］孫其新.謙齋辨證論治學(xué)：當(dāng)代名醫(yī)秦伯未辨證論治精華［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:121.

［3］南征，南紅梅.任繼學(xué)用藥心得十講［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014:3-58.

［4］范金茹.治肝之法撮要［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（11）:2239.［5］孫其新.李可臨證要旨［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014:374.

［6］趙達(dá)安.治肝十二法［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（11）:63.

［7］史廣宇，單書健.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華：頭痛眩暈專輯［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997:150.

［8］韓春生，疏欣楊.論“陽虛風(fēng)動(dòng)”［J］.國醫(yī)論壇，2014，29（5）:5-6.

Analysis on Twelve Types of Liver Disease and Principle-Method-Recipe-Medicines

JIA Lixia1，LI Guochen
（1.Rehabilitation Department，Worker's Hospital of Hebi Coal Industry Company，Henan Province，Hebi 458010，China；2.Doctors Church，Shiyan City Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hubei Province，Shiyan 442011，China）

Liver qi stagnation is treated by nourishing liver.Liver qi stasis is treated by soothing liver.Liver-blood deficiency is treated by nourishing liver.Liver qi stagnant heat is treated by clearing liver.Liver yin deficiency is treated by softening liver.Liverfire flaming is treated by purging liver.Liver yang deficiency is treated by support liver.Cold stagnation of liver meridian is treated by warming liver.Damp-heat of liver meridian is treated by dissipating liver.Liver-yang hyperactivity is treated by calming liver. Liver-wind stirring is treated by arresting liver.

liver disease；syndrome；therapeutic method；recipe and medicines

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.051

1672-2779（2016）-18-0114-03

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李紅星2016-06-06）