冠狀動脈CT成像在心外科醫(yī)師中的教學應用探討

王?！￡愽巍⌒烀?/p>

冠狀動脈CT成像在心外科醫(yī)師中的教學應用探討

王睿陳鑫徐明

目前，冠狀動脈CT成像（CCTA）已成為冠心病的診斷、排查以及治療后最為重要的無創(chuàng)影像檢查手段。為了適應冠脈外科的發(fā)展，迫切需要心外科?？漆t(yī)師接受系統(tǒng)的冠狀動脈CT成像培訓學習。在該類教學中以理論教學為基礎，重視心外科臨床醫(yī)生冠狀動脈CT相關知識技能的培訓，配以大量的讀片實戰(zhàn)演練，以及和冠狀動脈造影相結合，更需要與臨床實際緊密結合。為了讓年輕的心外科?？漆t(yī)師盡快地熟練掌握CCTA，做了一系列的教學嘗試和總結。

冠狀動脈CT；教學；心外科

2004年底全球首次推出64排CT，并迅速應用于臨床心臟和冠狀動脈成像，目前在診斷和排查冠心病方面已經(jīng)成為臨床最為重要的無創(chuàng)影像檢查手段之一。美國心臟病協(xié)會（AHA）和心臟病學院（ACC）聯(lián)合其他有關心臟影像技術協(xié)會多次發(fā)表心血管CT、MRI的應用能力和從業(yè)人員的培訓建議。2010年，AHA和ACC分別在其學會期刊Circulation和JACC上公布了完全相同的冠狀動脈CTA的專家共識，可見其重要作用[1]。我國冠狀動脈CT成像（CCTA）在臨床上的應用并不晚于西方發(fā)達國家，但總體水平偏低，尤其是分布極為不均衡，使用也不規(guī)范。在當今“無影像，不干預”的時代背景下，CCTA的臨床適應證也不斷得到擴充[2]。由于心外科臨床醫(yī)師更為注重外科手術的學習培養(yǎng)，對于CCTA的相關知識較為匱乏，因此迫切需要對心外科?？漆t(yī)師進行CCTA相關知識教學、培訓與考核。

1　心外科?？漆t(yī)生CCTA教學要求

1.1CCTA對心外科醫(yī)師的要求

隨著CCTA在冠脈外科的廣泛應用，需要心外科醫(yī)師掌握如下：（1）正常冠狀動脈解剖；（2）冠心病的病理生理學；（3）心臟CT對比劑最佳注射方案、安全性、禁忌證、不良反應處理和碘過敏反應的治療；（4）心臟CT檢查中使用的其他藥物（如β受體阻滯劑、硝酸甘油）的適應證和禁忌證及其處理；（5）心臟和CCTA掃描參數(shù)、重建參數(shù)和后處理技術；（6）CCTA結果分析以及其對冠脈搭橋術后橋血管的解讀和治療策略的選擇[3]。

1.2CCTA教學存在的問題

以往大學研究生課程幾乎不涉及CCTA，亦無供心外科醫(yī)師使用的相關教材，相關的多媒體資料也不完善，具體教學模式和授課節(jié)點尚沒有形成體系，這些都給教師講課和學生學習帶來一定的難度[4-5]。心外科醫(yī)師目前也更多地依賴冠脈造影，而忽略了CCTA的優(yōu)勢。

2　培訓方法

2.1多媒體教學高效完成放射影像理論知識學習

心外科醫(yī)師需要了解基本的影像工作站相關原理。對于初學者，多媒體教學可以有效地解決這個棘手的問題。多媒體教學集文字、圖像、動畫、聲音于一體，讓學生丟開課本，直接在大屏幕上學習。學習是在一個形象、生動、直觀、立體的過程中進行。另外，多媒體可以變換不同的角度來觀察病變冠脈，讓學生身臨其境、感同身受[6-7]。因此，我們的教學活動顯得格外的生動、靈活、形象，提高了學生的學習興趣，充分調(diào)動了學習熱情。

多媒體教學充分發(fā)揮了化繁為簡、化難為易的功能，它可以把大量的信息簡易化，把復雜的知識簡單化，可以動態(tài)、多層次、多角度地展現(xiàn)教學內(nèi)容，增強教學感染力。冠脈管腔狹窄率是CCTA學習難點之一，對此，多媒體可以先展示出管腔在最大密度投影（MIP）、多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）等影像學表現(xiàn)，再結合橫斷面，最終確定患者的狹窄率和狹窄性質[2]。這樣學生在課堂上能夠直觀認識到不同管腔狹窄評估方式的優(yōu)缺點，達到了事半功倍的效果。

2.2跨科聯(lián)合教學法

CCTA讀片是學習培訓最為重要的環(huán)節(jié)之一，是學生學習鞏固理論知識并將其與實踐相結合的重要途徑。我們采用了心外科年輕醫(yī)師和放射影像醫(yī)師共同讀片教學方法，兩個小組互相提問，分析討論，取長補短。而指導老師只是提出問題，并負責答疑。這種“學導式”以學生為中心，教師為主導，有利于培養(yǎng)學生自學能力，使學生變被動為主動，大大調(diào)動學生學習的積極性[2，8]。

2.3CCTA報告緊密結合臨床實踐

CCTA報告實際上只是看圖說話，而每個患者都是不同的個體，我們需要將每一份報告“個體化”。要讓年輕醫(yī)師明白一個正確的診治必須是建立在臨床、解剖、病理、生理和影像學多維結合的基礎上，尤其對于患者臨床病史、體征及重要的檢查結果的采集。另外，學會“動態(tài)”看報告。比如患者在冠狀動脈搭橋術前術后的CCTA對比，術后橋血管的尋找和判斷就必須和手術中的情況相結合，術后還需要鑒別金屬偽影等。只有這樣，年輕的心外科醫(yī)師才能開闊視野，真正做到個體化和標準化的完美結合。

2.4借助冠脈CT和計算機技術了解冠脈斑塊類型和斑塊進展特點

由于CCTA狹窄評估仍然是半定量和肉眼評估相結合，因此其準確性欠佳，尤其對于鈣化病變的評估存在諸多不足。培訓過程中，要著重強調(diào)橫斷面和多角度長軸評估相結合的方法，通過調(diào)整窗寬、窗位，分析鈣化斑塊在管腔中的分布特征，測量血管斷層的面積狹窄率，以最大限度減小誤差[2]。

3　總結與展望

隨著多層螺旋CT技術的不斷改進，CCTA已廣泛應用于冠心病的預測、診斷、介入治療以及治療后的隨訪。對于CCTA檢查適應證、應用價值和局限性等方面的認識，放射科醫(yī)師與心外科醫(yī)師有必要加強溝通和經(jīng)驗交流。讓心外科醫(yī)師更多了解CCTA的價值，制定更合理的治療方案，并從事一定的科學研究。相信將來CCTA會有更大的發(fā)展前景。

[1]中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組. 心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J]. 中華放射學雜志，2011，45（1）：9-17.

[2]楊俊杰，杜洛山，陳韻岱. 冠狀動脈CT成像在心內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓中的教學初探[J]. 當代醫(yī)學，2014，20（18）：163-164.

[3]張艷艷，馮博，李佩玲，等. 雙源CT冠狀動脈成像評價冠狀動脈狹窄[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2011，27（8）：1587-1590.

[4]Pavitt CW，Harron K，Lindsay AC，et al. Technical feasibility and validation of a coronary artery calcium scoring system using CT coronary angiography images[J]. Eur Radiol.，2016，26（5）：1493-1502.

[5]韓嘉寧，徐米清，葉子冠. 網(wǎng)絡式案例教學法在心血管內(nèi)科教學中的應用[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（21）：44-45.

[6]Schindler A，Vliegenthart R，Schoepf UJ，et al. Iterative image reconstruction techniques for CT coronary artery calcium quantification: comparison with traditional filtered back projection in vitro and in vivo[J]. Radiology，2014 ，270（2）：387-393.

[7]劉國宏. 多媒體教學在《醫(yī)學影像學》教學中的優(yōu)勢[J]. 現(xiàn)代交際（下半月），2011（9）：154.

[8]Maurer MH，Zimmermann E，Hamm B，et al. CT coronary angiography versus conventional invasive coronary angiography-the view of the referring physician[J]. Rofo，2014，186（12）：1102-1110.

The Teaching Application of Coronary Computed Tomography Angiography in Cardiac Surgery Specialist

WANG Rui CHEN Xin XU Ming Thoracic and Cardiovascular Department, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University / Nanjing First Hospital / Nanjing Cardiovascular Hospital, Nanjing Jiangsu 210006, China

At present, coronary computed tomography angiography (CCTA) now has been the most important invasive procedure for the coronary artery disease in the field of diagnosis, examination and treatment. In order to adapt to the development of coronary artery surgery, an urgent need for cardiac surgery specialist to accept CCTA training and study. On the basis of the theoretical teaching in the class teaching, attaches great importance to the training of related CCTA knowledge and skills for cardiac surgeon, with a lot of reading practice, and combined with coronary angiography, need more closely integrated with clinical practical. In order to let the young cardiac surgery specialist master CCTA as soon as possible, we attempted a series of teaching experiments and summary.

Coronary computed tomography, Teaching, Cardiac surgery

R544；G726

A

1674-9308（2016）30-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.002

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院/南京市心血管病醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006

陳鑫，E-mail：stevecx1@163.com