崩漏證治瑣議※

孫 聰 朱 萌 朱文元 朱傳龍

（1 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，蘭州 730000；2 山東省棗莊市婦幼保健院中醫(yī)科，棗莊 277100；3 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，棗莊 277300）

崩漏證治瑣議※

孫 聰1朱 萌2朱文元3*朱傳龍3

（1 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，蘭州 730000；2 山東省棗莊市婦幼保健院中醫(yī)科，棗莊 277100；3 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，棗莊 277300）

崩漏是婦科常見病，是以經(jīng)血淋漓不盡或非時暴下不止為主要癥狀的疾病?！吨T病源候論》曰：“非時而下淋漓不斷，謂之漏下”“忽然暴下，謂之崩中”。崩漏，崩即崩中或經(jīng)崩，漏即漏下或經(jīng)漏；崩漏多見于青春期的少女和中年婦女?！兜は姆ǜ接唷分刑岢隽酥委煴缆┑娜ǎ骸俺跤弥寡匀淞鳎杏们鍩釠鲅猿纹湓?，末用補血以還其舊”。后世醫(yī)家在繼承和發(fā)展的基礎上，推陳出新，成為治療崩漏的“塞流”“澄源”“復舊”三法。這些學術理論和經(jīng)驗，價值深遠。

崩漏；治崩三法；止血；復舊固本

崩漏是女子月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生明顯變化的病癥，是指女子非行經(jīng)期間的陰道不規(guī)則出血。出血量多且來勢急，謂之崩中；出血量少或淋漓不盡謂之漏下。崩和漏的意義雖然不同，但是“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，兩者常相互轉化，交替出現(xiàn)。崩漏是婦科比較常見的疾病也屬疑難病證的范疇，可發(fā)生于月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)的任何年齡，損及婦女的健康乃至日常生活，甚至可以影響到生育。

崩漏的發(fā)病，病因病機錯綜復雜，并隨病程與病勢的發(fā)展而有所變化。崩漏發(fā)病常非單一原因，七情所傷、飲食不節(jié)、過度勞累、生活失律、地理環(huán)境、氣候變化等因素，或素體本身的因素，或其它疾病的影響等單個因素或多個因素均可引起腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的嚴重失調。因果相干，氣血同病，多臟受累，致使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸難以調控引起崩漏[8]。

現(xiàn)在大多數(shù)的文獻認為崩漏的病機多為沖任受到損傷，導致不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。然而導致沖任的損傷總不外“虛、瘀、熱”。崩漏反復難愈，臨床證型多種多樣，證型始終不變很難。所以臨床治療時應給予動態(tài)辨證。崩漏發(fā)病常非單一原因，病起也并非一臟一腑，不管崩漏起因于哪一臟腑，最后都將傷及腎臟。

1 分證論治

治療崩漏的方法，首先應先用止血藥，以塞其流；其次用清熱涼血的藥物以澄其源；最后用補血藥以復其舊，若只塞其流，不澄其源，則不能遏；若只澄其源，而不復其舊，則孤陽上浮無以止，不可不審。由于崩漏發(fā)病的緩急各有不同，出血新久各異，所以在治療的時候應該本著“急則治其標，緩則治其本”之原則，注重塞流、澄源、復舊因時的用法在臨床上應靈活的掌握和運用。筆者對塞流、澄源、復舊三法的理解為：出血多的時候應該先給予止血；出血稍緩的時候應該給予審證求因，辨證施治；出血后又應固沖復舊，恢復機體自身功能，建立正常的月經(jīng)周期。在具體治療崩漏的過程中，塞流、澄源、復舊三者應該相輔相成，不能截然的分開[5]。

1.1 塞流 塞流就是止血、救急，即“急則治其標”之意。暴崩之際尤當“辨其氣之存亡，陰陽之虧傷”，快速收止血之效。在出血較多的時候宜用此法，以防虛脫。結合具體病癥，在選用適當?shù)姆絼┲屑尤胂鄳闹寡幬?，同時也不能單單注重止?jié)ＥR床上常用的止血法有益氣止血、祛瘀止血、涼血止血、養(yǎng)血止血、溫經(jīng)止血、收澀止血，具體藥物有：

益氣止血：人參、黃芪、大棗、黨參、山藥、白術炭。

祛瘀止血：炒紅花、貫眾炭、生甘草、仙鶴草、生山楂、血余炭、益母草、田三七、茜草。

涼血止血：大薊炭、小薊炭、黃芩炭、黃柏炭、地榆、藕節(jié)、槐花、旱蓮草、仙鶴草[3]、側柏葉、白茅根、苧麻根、荷葉炭。

養(yǎng)血止血：炒當歸、熟地炭、阿膠、白芍炭。溫經(jīng)止血：灶心土、艾葉炭、百草霜、炮姜炭。

收澀止血：五味子、煅龍牡、煅牡蠣、海螵蛸、芡實、炒麥芽、山萸肉。

1.2 澄源 即謹守病機，正本清源，亦是求因治本。治療崩漏的一個非常重要階段就是澄源，當出血將止或明顯減少之時，應重在進行審證求因，辨證施治。根據(jù)不同的證型，以資血，安血之室。又當適時地補腎氣以滋肝、養(yǎng)心、益脾、調節(jié)天癸沖任，使經(jīng)調本固，一般用于出血減緩后的辨證論治。臨床可按照“寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之”的原則進行辨證治療，切忌不問病因，教條的給予止血清熱、溫補、收澀之劑，致犯虛虛實實之戒。

血瘀證：經(jīng)血淋漓不斷，月經(jīng)量時多時少，經(jīng)血紫黯，質粘稠，有血塊，小腹脹痛或刺痛，舌質紫黯或有瘀點，苔薄白，脈細澀。治法：逐瘀止血，活血調經(jīng)。處方：祛瘀止漏湯加減；用藥：生山楂24 g，益母草24 g，貫眾炭12 g，茜草15 g，海螵蛸10 g，炒紅花10 g，三七粉5 g(另沖)。每日1劑，水煎服。

氣虛證：經(jīng)血量多，或淋漓日久，經(jīng)血淡紅，質稀，神疲乏力，氣短懶言，不欲飲食，舌質淡，苔薄潤，脈細弱。治法：益氣攝血，養(yǎng)血調經(jīng)。處方：固本止崩湯加減；用藥：白術炭24 g，升麻9 g，山藥30 g，太子參18 g，黃芪30 g，炙甘草6 g。每日一劑，水煎服。

虛熱證：經(jīng)血非時突然而下，量多勢急或量少淋漓，經(jīng)血鮮紅，質稠，五心煩燥，潮熱盜汗，舌紅而干無苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱，涼血調經(jīng)。處方：保陰煎加減；用藥：女貞子15 g，生地黃炭24 g，山萸肉18 g，沙參18 g，白芍炭30 g，黃柏炭10 g，旱蓮草24 g，阿膠10 g(烊化服)。每日1劑，水煎服。

實熱證：經(jīng)血非時忽然而下，或淋漓日久不凈，經(jīng)血深紅，質稠，煩熱，口渴，小便黃大便秘結，舌質紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱涼血，固沖止血。處方：清熱固經(jīng)湯加減；用藥：生地炭30 g，沙參18 g，生地榆30 g，黑梔子12 g，黃芩15 g，藕節(jié)30 g，仙鶴草24 g，生甘草9 g。每日1劑，水煎服。

3 復舊

亦稱固本善后，為調理善后之法。一般采用氣血同治、五臟兼顧之法，恢復正常的月經(jīng)周期后還當根據(jù)月經(jīng)的變化加以辨證，繼續(xù)用藥3個月經(jīng)周期以鞏固療效。固本分先天和后天兩個方面，以補益脾腎為大法。金元時代的李東垣在《蘭室秘藏》論崩主脾腎之虛，認為“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)受胞絡相火，故血走而崩也。”本病雖以“腎虛為致病之本”，但在復舊治療階段，應根據(jù)不同年齡采用不同的治療方法。《河間六書》曰；“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！碧幱谇啻浩谶@個階段的患者腎氣未充，在復舊的治療過程中可選用一些補腎的藥物，如熟地黃、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子，何首烏，淫羊藿等調補沖任，以補先天。處于更年期的患者，腎氣漸衰，氣血俱虛，則應重在脾胃的調理，用藥可選黃芪、白術、黨參、山藥、太子參等扶脾益氣之品，或用補中益氣湯、香沙養(yǎng)胃散、歸脾湯[6]之類以固后天。

2 驗案舉隅

案1徐某某，女，42歲?；颊卟灰?guī)則子宮出血五個月。末次月經(jīng)提前8天，持續(xù)15天未盡?？淘\：經(jīng)量不多，色黯紅伴有少許血塊，面色萎黃，五心煩熱，舌質紅有瘀點，苔薄黃，脈細數(shù)。診斷：崩漏。辨證：血瘀陰虛型 (功能性子宮出血)。治法：滋補肝腎，逐瘀止血。處方：理血補腎調經(jīng)湯加減。用藥：生地炭30 g，旱蓮草30 g，女貞子15 g，炒梔子10 g，茜草10 g，益母草30 g，田三七粉3 g(沖服)。取3劑，每日1劑，水煎服。

復診：服藥3劑，余證俱減。遂用滋補腎陰之法，佐以滋陰的藥物。用藥：生地黃15 g，旱蓮草24 g，女貞子15 g，枸杞子12 g，何首烏18 g，巴戟天10 g，菟絲子18 g，砂仁6 g，牡丹皮30 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，共服藥九劑后月經(jīng)周期恢復正常，每次行經(jīng)持續(xù)4~5天，量一般，病痊愈。

按：經(jīng)期提前八日，有少許血塊，五心煩熱，當屬血瘀腎虛崩漏之例。素體腎陰虧虛，腎陰不足，虛火內熾，熱伏沖任，迫血妄行，故經(jīng)血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷，隨致崩漏。故滋補肝腎，逐瘀止血，效甚佳。

案2李某，女，34歲。每屆春季，陰道不規(guī)則出血、淋漓不盡6年。現(xiàn)經(jīng)期延長，量多，色淡紅呈血絲狀，春去病止，年復如是，迭經(jīng)治療，其效不顯。平日易感冒。診見舌質淡，苔白，脈細。診斷：崩漏。辨證：陽氣虛弱，衛(wèi)外失職，沖任不固，血漏于下。治法：調和營衛(wèi)，溫經(jīng)攝血。處方：桂枝加附子湯加減[1]。用藥：桂枝10 g，炙甘草8 g，大棗10枚，白芍10 g，附片15 g。取3劑，每日1劑，水煎服。

復診：藥進3劑，出血立止。續(xù)服3劑后，再以上方10劑研末蜜丸，冬服。次年春季，病未復發(fā)。

按：本例崩漏引用此方，屬異病同治。逢春崩漏，歷時六載，且形氣虛弱，易患感冒，當屬虛勞崩漏之例。崩漏既久，必然氣虛虧虛，營衛(wèi)不調，陽氣亦顯不足。當春令陽氣開發(fā)時，以營血虛不能為生發(fā)之資，復以陽氣虛不能應為發(fā)，故血無所統(tǒng)攝，而漏失于下。前人謂血汗同源，今病非汗漏于外，而是血漏于下，以其病機相關，故投是方有效[2]。

3 討論

本文中提到塞流的止血方法中只是列舉了臨床上比較常用的方藥，在實際的臨床診治崩漏時應該在辨證的基礎上加入相應藥物。有瘀血的患者，可以用生山楂、血余炭、益母草、田三七、茜草、貫眾炭、炒紅花等來逐瘀止血[7]，而不可用當歸、川芎、桃仁、水蛭等活血破瘀之品，因為當歸、川芎味辛性溫且走竄，雖然能行血、活血，但是性偏溫燥，桃仁、水蛭破血之力更加峻猛。最新的現(xiàn)代藥理研究證明，當歸含有揮發(fā)油，對子宮有興奮和抑制雙重作用，但以興奮子宮成份為主，抑制子宮收縮為輔；川芎中所含有的川芎嗪、阿魏酸納等成分具有活血化瘀功效，可擴張血管，并且川芎中所含的川芎內酯有抑制子宮收縮的作用；桃仁的醇提取物有抗凝血作用，其所含三油酸甘油酯具有抗凝血活性；水蛭所含水蛭素能阻止凝血酶對纖維元之作用而阻礙血液凝固[4]。崩漏的患者大多是病程比較長，體質比較弱，所以這類藥物要慎用。

對于崩漏治療，血止并非治愈標準。止血以后還應繼續(xù)固本善后，調經(jīng)復舊，以恢復沖任氣血蓄溢之周期和胞宮定期藏瀉之規(guī)律。復舊固本非常重要，不能認為血止即大功告成，而應以建立正常月經(jīng)周期以治愈目標。

[1]楊建宇，劉從明.醫(yī)圣張仲景經(jīng)方臨床應用大典[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2012:330-331.

[2]張民，陳玉波，周保生，等.中醫(yī)理論與經(jīng)方研究[M].濟南：齊魯電子音像出版社，2013:148-151.

[3]孫聰.棗莊中草藥[J].醫(yī)林，2015，1（30）：52-53.

[4]朱文元，劉芳.中醫(yī)藥石榴養(yǎng)生研究新進展[M].北京：中國科學技術出版社，2013:32-36.

[5]劉敏如，譚萬信.中醫(yī)婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:350-362.

[6]張方玉.棗莊養(yǎng)生藥膳[M].北京：中國文史出版社，2014：71-74.

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:249-253.

[8]馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012.8.

Discussion on the Treatment of Metrorrhagia

SUN Cong1,ZHU Meng2,ZHU Wenyuan3*,ZHU Chuanlong3
(1.College of Clinical Medicine of Traditional Chinese Medicine,Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital,Shandong Province,Zaozhuang 277100,China; 3.Famous Doctor of Traditional Chinese Medicine Studio,Yicheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province, Zaozhuang 277300,China)

Uterine bleeding is a common gynecological disease,with blood dripping as the main symptoms.The General Treatise on Causes and Manifestations of All Diseases says dripping continuously and suddenly is the feature.Metrorrhagia is uterine bleeding, and is more common in adolescent girls and middle-aged women.The Danxi Xinfa Fuyu proposes three methods as follows:"in the early hemostatic stage,plug the flow,with heat and cooling in order to clarify its source,finally,nourishing blood." On the basis of inheritance and development,Physicians made innovation,and formed the three treatment methods for uterine bleeding as"plugging flow","clearing source" and"involution".These academic theory and experience has far-reaching value.

metrorrhagia;three therapies for metrorrhagia;hemostasis;involution for consolidating body resistance

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.058

1672-2779（2016）-23-0127-03

李海燕 本文校對：桑 凱

2016-08-05）

山東省中醫(yī)藥管理局山東省五級中醫(yī)藥師承教育項目（魯衛(wèi)中綜合字[2013]9號）

*通訊作者：shandongzhuwenyuan@163.com