臨床細(xì)菌培養(yǎng)特點分析

李會芳 吳洪亮 劉 柳 杜 凈 王亞娟 吳 哲

河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，河北獻(xiàn)縣 062250

臨床細(xì)菌培養(yǎng)特點分析

李會芳 吳洪亮 劉 柳 杜 凈 王亞娟 吳 哲

河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，河北獻(xiàn)縣 062250

目的通過臨床細(xì)菌培養(yǎng)特點分析基層醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理用藥。方法對2013年6月～2016年6月全院送檢的2647例標(biāo)本進(jìn)行需氧菌和真菌培養(yǎng)，觀察細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率、臨床科室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、細(xì)菌檢出種類。結(jié)果全院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率呈逐年增長，2015年為9.1%＞2014年為4.9%＞2013年為1.8 %，各年度間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；科室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本3年送檢率ICU病區(qū)53.0%＞內(nèi)科系統(tǒng)病區(qū)3.8%＞外科系統(tǒng)病區(qū)2.1%，各病區(qū)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；細(xì)菌檢出率排名前5位是白色念珠菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，白色念珠菌檢出率與其他細(xì)菌比較感染率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床醫(yī)師細(xì)菌培養(yǎng)意識在逐步提高，ICU病區(qū)醫(yī)師的細(xì)菌培養(yǎng)意識最強(qiáng)，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師的細(xì)菌培養(yǎng)意識優(yōu)于外科系統(tǒng)醫(yī)師。但總體細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率較低，白色念珠菌感染突出，抗菌藥物的臨床應(yīng)用不規(guī)范。

細(xì)菌培養(yǎng)；抗菌藥物；合理用藥；送檢率；真菌

基層醫(yī)院抗菌藥物的臨床應(yīng)用還存在著治療依據(jù)不充分、藥物選擇不合理、執(zhí)行《抗菌藥物應(yīng)用指南》不力的現(xiàn)象[1-2]。我院為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，現(xiàn)有床位298張，通過觀察全院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率、臨床科室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、細(xì)菌檢出種類的特點，分析基層中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2016年6月全院臨床抗菌藥物應(yīng)用49458例，臨床細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢2647例，標(biāo)本來源于本院臨床ICU病房、外科系統(tǒng)（包括外科、腫瘤科、骨科、皮膚科、婦科、眼科）、內(nèi)科系統(tǒng)（包括呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、兒科）。疾病類型為呼吸道、泌尿系、生殖道、消化道、外傷、手術(shù)后、腫瘤、化療、血液感染患者。標(biāo)本類型為分泌物、痰液、糞便、膿液、血液 、腔膜積液、尿。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng) 接到細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后，立即以常規(guī)方法接種于血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基上。血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基在37℃培養(yǎng)24～48h；沙保羅培養(yǎng)基在35℃培養(yǎng)24～72h；巧克力培養(yǎng)基在二氧化碳環(huán)境中35℃培養(yǎng)24～72h。

表2 臨床科室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率[n/n（%）]

1.2.2 細(xì)菌鑒定 以分純的細(xì)菌菌落，利用湖南長沙天地人公司提供的TDR-200C自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，非發(fā)酵菌接種于NF-64鑒定板上，腸桿菌科細(xì)菌接種于ONE-64鑒定板上，葡萄球菌接種于STAPH-64鑒定板上，鏈球菌科細(xì)菌接種于STR-64鑒定板上，37℃培養(yǎng)24～48h；酵母樣真菌接種于YEAST-64鑒定板上，35℃培養(yǎng)24～48h，系統(tǒng)內(nèi)讀數(shù)鑒定。

1.2.3 質(zhì)控菌株 由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供的銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC 29212、近平滑念珠菌菌株ATCC22019。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率

全院三年抗菌藥物應(yīng)用49458例、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢2366例、送檢率4.8%。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率2016年9.1%＞2015年3.2%＞2014年1.8%，三個年度間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.837，P＜0.05），細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率呈逐年增加，見表1。

表1 全院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率

2.2 臨床科室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率

臨床科室三年送檢率ICU病區(qū)53.0%＞內(nèi)科系統(tǒng)3.8%＞外科系統(tǒng)2.7%，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝118.087，P＜0.05），見表2。

細(xì)菌培養(yǎng)種類：在送檢的2366份細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本751例，培養(yǎng)出36種778株細(xì)菌。細(xì)菌檢出率排名前五位是白色念珠菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，白色念珠菌檢出率與其他細(xì)菌比較感染率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝21.869，P＜0.05），見表3。

3 討論

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各個科室，細(xì)菌耐藥性決定著抗菌藥物的發(fā)展，在某種新的抗菌藥物應(yīng)用一定時間后，就會出現(xiàn)一批新的耐藥菌株。細(xì)菌的耐藥性隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，也在不斷的從低級耐藥向高級耐藥進(jìn)化，同時一種耐藥菌株也可對多種抗菌藥物耐藥，形成多重耐藥。一旦出現(xiàn)耐藥菌株，患者極易攜帶，由于細(xì)菌的遺傳機(jī)制，其耐藥性可在細(xì)菌之間傳播，也可通過人或環(huán)境進(jìn)行傳播。因此，耐藥菌株的耐藥性從出現(xiàn)到消失是一個漫長的過程，新抗菌藥物的研發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，抗菌藥物的不合理應(yīng)用就會加快這一過程的發(fā)展，而臨床醫(yī)師的細(xì)菌培養(yǎng)意識決定著抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

本研究結(jié)果顯示，從細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率分析，雖然細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率呈逐年增長趨勢，臨床醫(yī)師的細(xì)菌培養(yǎng)意識在逐步提高，但是每年的送檢率還很低；從細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢科室分析，ICU病區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率最高，表明ICU病區(qū)住院醫(yī)師的細(xì)菌培養(yǎng)意識較高，而ICU病區(qū)住院醫(yī)師占全院住院醫(yī)師的比率較低，這說明全院臨床醫(yī)師的總體細(xì)菌培養(yǎng)意識還不強(qiáng)。主要表現(xiàn)為：（1）臨床醫(yī)師總以為細(xì)菌培養(yǎng)費時、費力、費錢，不如直接應(yīng)用廣譜抗菌藥物。（2）臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物以“及早、大劑量、足療程、治療徹底、避免反復(fù)”為原則的片面做法[4]，其實在抗感染治療過程中，抗菌藥物的抗菌能力越強(qiáng)、用量越大、用藥時間過長，在消滅病原菌的同時，也破壞機(jī)體內(nèi)微生物平衡狀態(tài)，更助長感染的加重和蔓延。（3）經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物，臨床醫(yī)師憑借自己多年臨床治療經(jīng)驗，選擇自認(rèn)為有效的抗菌藥物，缺乏科學(xué)的理論依據(jù)。四是反復(fù)試用抗菌藥物[5]，多數(shù)患者是在反復(fù)試用抗菌藥物治療無效后，才進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，而不注重感染菌譜的檢查。這些臨床醫(yī)師對細(xì)菌培養(yǎng)的錯誤認(rèn)識，給合理應(yīng)用抗菌藥物造成了極大障礙，因此感染性疾病及早正確的病原學(xué)診斷是合理選用抗菌藥物的前提。

表2 細(xì)菌檢出種類[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，三年間細(xì)菌感染菌種排在第一位的是白色念珠菌，白色念珠菌是真菌感染的主要菌種[6]，而真菌的感染與抗菌藥物的不合理應(yīng)用密切相關(guān)[7]，這也說明基層醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用比較混亂。主要表現(xiàn)在，（1）在未明確病原菌，沒有細(xì)菌藥敏譜作為依據(jù)的情況下，盲目應(yīng)用抗菌藥物[8]。（2）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，在臨床治療效果不明顯時，選擇兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。（3）患者自主應(yīng)用抗菌藥物，由于患者自身的衛(wèi)生知識缺乏，錯誤地認(rèn)為所有疾病均應(yīng)抗炎治療，因此，無論什么疾病、疾病的輕重，均自主應(yīng)用抗菌藥物。（4）預(yù)防性抗菌藥物的大量應(yīng)用，清潔手術(shù)患者、腫瘤患者、放化療患者、非感染性疾病的患者為了預(yù)防細(xì)菌感染，而長期、大量、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物。這些不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，造成患者機(jī)體內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡嚴(yán)重破壞[9]，致使條件致病菌增多、混合感染率增高，不僅導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，也增加了多重耐藥性的發(fā)生，甚至出現(xiàn)二重感染[10-12]，所以極易發(fā)生真菌感染。

根據(jù)本研究結(jié)果，結(jié)合《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[13]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[14]的要求，我們對合理應(yīng)用抗菌藥物提出幾點建議，（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)師對抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)，在應(yīng)用抗菌藥物前及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果，選擇敏感、高效抗菌藥物進(jìn)行臨床治療，以避免抗菌藥物的濫用、提高抗菌藥物的治療效果、減少抗菌藥物對機(jī)體的不良反應(yīng)、延長抗菌藥物的應(yīng)用壽命。（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)師細(xì)菌培養(yǎng)知識的學(xué)習(xí)，掌握感染菌譜及耐藥菌譜的特點，有針對性地采用窄譜抗菌藥物，可有的放矢，在提高臨床治療效果的同時，也要保護(hù)正常菌群。（3）應(yīng)用抗菌藥物要做到“適癥、適時、適量、適療程”，在抗菌藥物的應(yīng)用過程中，應(yīng)明確適應(yīng)癥，要充分判斷用藥時機(jī)，能用小劑量解決問題的就不必用大劑量，在保證臨床治療效果的情況下盡量縮短應(yīng)用療程。（4）全身感染和腸道以外的局部感染盡量選擇非經(jīng)口藥物，可避免損傷胃腸道的微生態(tài)系統(tǒng)。（5） 除侵入血液和組織內(nèi)的厭氧菌外，人體各部位的厭氧菌占正常菌群的絕對優(yōu)勢，并具有良好的生理作用，有些厭氧菌還要促其生長、繁殖，因此應(yīng)用抗菌藥物時要盡量保護(hù)厭氧菌。（6）在病因不明時、清潔手術(shù)后避免應(yīng)用抗菌藥物，減少預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。（7）對未出現(xiàn)免疫功能低下或機(jī)體抵抗能力減弱的腫瘤放化療患者，也應(yīng)減少抗菌藥物的應(yīng)用。（8）醫(yī)院建立抗菌藥物監(jiān)管小組，做到監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用[15]。做好抗菌藥物的合理應(yīng)用，可提高臨床治療效果、減少藥物不良反應(yīng)、降低細(xì)菌的耐藥性、延長抗菌藥物的使用壽命、避免衛(wèi)生資源的浪費。

[1] 吳積升，阮璐雅，蘇銀法，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略的利弊分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23（11）：51-52.

[2] 喬慧萍.抗菌藥物的不合理應(yīng)用分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].臨床合理用藥，2016，9（3C）：158-159.

[3] 藍(lán)惠華，張玲，王厚照.可移動性遺傳元件介導(dǎo)的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥機(jī)制的研究[J].職業(yè)與健康，2016，32（1）：127-130.

[4] 陳廷玉.住院患者不合理應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查與預(yù)防對策探討[J].臨床合理用藥，2012，5（8B）：145-146.

[5] 高貴平.抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（1）：224-225.

[6] 朱麗康.真菌誘發(fā)院內(nèi)感染的檢驗結(jié)果與臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（17）：2377-2378.

[7] 范洪，劉靜.呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生真菌感染的病例分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2009，13（2）：252-253．

[8] 梁爽.抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題及對策[J].臨床合理用藥，2016，9（1）：158-159.

[9] 李紅衛(wèi).我院真菌感染現(xiàn)狀分析[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21（4）：403-404.

[10] 范洪，王元松.糖尿病濕性壞疽細(xì)菌感染菌譜及耐藥菌普分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）：4226-4228.

[11] 王喣.淺談抗菌藥物不合理應(yīng)用及其對策[J].北方醫(yī)學(xué)，2016，13（6）：157

[12] 曾化松，王艷琳.抗生素濫用的現(xiàn)狀及應(yīng)對策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（5）：341-342.

[13] 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2014-04-24

[14] 《菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].2015年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：26.

[15] 羅敏.抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題及其危害分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（4）：186-187.

Characteristics analysis of clinical bacterial culture

LI Huifang WU Hongliang LIU Liu DU Jing WANG Yajuan WU Zhe
Department of Laboratory Medicine,Xian County Traditional Chinese Medicine Hospital,Xian County，062250,China

ObjectiveTo analyze the application of antimicrobial agents in the primary hospital with the characteristics of bacterial culture, and to guide the rational use of antibiotics in clinic.Methods2647 cases of specimens in our hospital from June 2013 to June 2016 were subject to aerobic bacteria and fungal culture to observe submission rate of bacterial culture specimens and clinical ones, and the detected bacteria species.ResultsThe submission rate of bacterial culture specimen in our hospital had been increasing year by year: 9.1% in 2015＞4.9% in 2014＞1.8% in 2013. The difference from year to year had statistical significance (P＜0.05).3-year submission rate of bacterial culture specimen in individual department:53.0% in ICU＞ 3.8% in internal medicine wards＞2.1% in surgical wards.The difference of all wards in the hospital had statistical significance(P＜ 0.05).The top five detection rate of the bacterial was Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa,E. coli,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Bauman. The detective rate of cardida albicans was higher than other bacterial, and the difference was significant(P＜ 0.05).ConclusionThe clinicians awareness of bacterial culture is gradually increasing, and physicians in the ICU ward has highest such awareness while physicians awareness is better than that of surgeons. However, the general submission rate of bacterial culture specimen is low, infection of Candida albicans is significant, and the clinical application of antibacterial drugs is not standardized.

Bacterial culture; Antibacterial drugs; Rational drug use; Submission rate; Fungi

R446.5

B

2095-0616（2016）21-143-04

2016-07-20）