正骨手法結(jié)合MIPPO技術重建肱骨近骨折端內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定的臨床應用*

丁紅 許曉躍 童松林 高益斌

（溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院浙江慈溪 315300）

●論著●

正骨手法結(jié)合MIPPO技術重建肱骨近骨折端內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定的臨床應用*

丁紅 許曉躍 童松林 高益斌#

（溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院浙江慈溪 315300）

目的：探討正骨手法閉合復位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)固定（MIPPO）重建肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定的臨床研究。方法：采用正骨手法閉合復位結(jié)合經(jīng)皮鎖定鋼板固定重建肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定治療肱骨近端骨折34例。記錄術后3、6、12個月骨折恢復情況，內(nèi)固定是否松動斷裂，肱骨頭有無缺血壞死，內(nèi)固定取出時間和內(nèi)固定取出后局部骨質(zhì)情況以及有無再骨折。術后應用Constant-Murley評分系統(tǒng)對肩關節(jié)進行評定。結(jié)果：術后所有患者切口均愈合并獲隨訪，時間8～21個月，平均16.7個月。1例患者術后出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷癥狀，6個月后癥狀消失；1例患者術后2個月出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，但螺釘尚在肱骨頭內(nèi)，未予翻修，骨折畸形愈合，術后12個月拆除內(nèi)固定，肩外展功能受限明顯；1例患者術后1年出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，二期拆除內(nèi)固定，行肱骨頭置換；余患者術后6～9個月骨性愈合，攝片復查骨皮質(zhì)連續(xù)，重塑良好。總分比較：3個月與6個月比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。術后12個月根據(jù)Constant-Murley評分，總分75～88分，良21例，中13例。結(jié)論：正骨手法整復經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折，重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷小、血循破壞少、固定可靠等優(yōu)點，是治療肱骨近端骨折的有效方法。

肱骨近端骨折；正骨手法；骨折固定；外科手術；微創(chuàng)性

肱骨近端骨折是肩部骨折中常見的骨折類型，骨折端常粉碎。傳統(tǒng)手術入路及復位方法存在顯露范圍過大，周圍軟組織剝離過多，術后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨不連、肱骨頭壞死等弊端，療效不滿意，分析其原因多與肱骨近端內(nèi)側(cè)柱固定欠穩(wěn)定有關[1]。如何選擇合理的固定位置，以緩解肩關節(jié)疼痛，恢復肩關節(jié)功能，是所有骨科醫(yī)師所面臨的問題。我院自2012年1月～2015年6月采用正骨手法復位結(jié)合肩部“T”型切口、經(jīng)皮插入鋼板的微創(chuàng)鋼板接骨（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPPO）技術進行固定，重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，治療肱骨近端骨折34例，取得較好效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組男18例，女16例；年齡45～67歲，平均56.6歲；車禍傷9例，摔傷23例，重物砸傷2例；左側(cè)15例，右側(cè)19例，均為閉合骨折；合并有肩關節(jié)脫位5例；合并有糖尿病、高血壓及帕金森癥等內(nèi)科疾病32例，術前均積極控制血糖、血壓等。入院患者術前均行肱骨近端螺旋CT及三維重建檢查。按Neer分型：二部分骨折17例，三部分骨折15例，四部分骨折2例。

1.2 手術方法消毒鋪巾完畢后，先予正骨手法整復：如為外展型，則在牽引下向下用力拔伸，以糾正重疊及成角畸形，同時按壓骨折遠端外側(cè)，其余四指重疊于腋下。進行對抗崁壓捺正，使骨折斷端對合；內(nèi)收型骨折則作對抗牽引5 min后，漸漸將骨干轉(zhuǎn)為外展位繼續(xù)拔伸，使其重疊及成角畸形得到糾正，以一手第2～5指置于患者腋下，另一手手掌按壓于肩部，采用端托推按手法，使骨折端良好對合。兩種手法需對內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性加以評定，必要時行克氏針臨時固定，在內(nèi)側(cè)柱恢復后再行固定。固定取肩峰下前外側(cè)縱切口4 cm，縱行切開三角肌下滑囊，顯露完整肩袖上緣。取合適規(guī)格肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后方1 cm處緊貼骨骼向肱骨遠端插入，并于遠端做一長約3 cm縱向切口暴露鋼板遠端，確定鋼板平行于肱骨干。取同規(guī)格的鋼板作模板，近端4～6枚鎖定螺釘、遠端3枚螺釘固定。中間兩螺孔不上螺釘，以免引起腋神經(jīng)損傷。傷口內(nèi)常規(guī)不放置引流。見圖1～圖4。圖1患者，男性69歲，入院時攝片示肩關節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折；圖2術中于手法整復后，大結(jié)節(jié)基本復位；圖3予克氏針臨時固定，鋼板經(jīng)皮固定后透視位置；圖4術后攝片檢查示骨折斷端位置良好，鋼板固定牢固。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.3 術后處理術后常規(guī)應用抗生素3 d預防感染，采用頸腕吊帶屈肘懸吊3周，術后第3天開始被動功能鍛煉，包括被動前屈、外旋及大云手、小云手運動，逐漸增加活動范圍。術后第3周增加被動內(nèi)收、內(nèi)旋動作，當X線片證實骨折線模糊或骨痂豐富時，逐漸增加抗阻力練習，骨折愈合滿意后，可進行肩關節(jié)抗阻力下的功能鍛煉。

1.4 療效及功能評定標準術后3、6、12個月行門診隨訪，患側(cè)肩關節(jié)X線片檢查，觀察骨折恢復情況，內(nèi)固定是否松動斷裂，肱骨頭有無缺血壞死，內(nèi)固定取出時間和內(nèi)固定取出后局部骨質(zhì)情況以及有無再骨折。肩關節(jié)功能主要應用Constant-Murley評分[2]，總分100分。主觀指標：疼痛15分，日?；顒幽芰?0分；客觀指標：關節(jié)活動度40分，肌力25分。90分以上為優(yōu)，80～90分為良，60～79分為中，60分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料利用K-S檢驗進行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)以（）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用重復測量的方差分析進行統(tǒng)計檢驗。

2 結(jié)果

術后所有患者切口均愈合并獲隨訪，時間8～21個月，平均16.7個月。1例患者術后出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷癥狀，6個月后癥狀消失；1例患者術后2個月出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，但螺釘尚在肱骨頭內(nèi)，未予翻修，骨折畸形愈合，術后12個月拆除內(nèi)固定，肩外展功能受限明顯；1例患者術后1年出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，二期拆除內(nèi)固定，行肱骨頭置換；余患者術后6～9個月骨性愈合，攝片復查骨皮質(zhì)連續(xù)，重塑良好。總分比較：3個月與6個月比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。術后12個月根據(jù)Constant-Murley評分，總分75～88分，良21例，中13例。

表1 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較（分，）

表1 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較（分，）

時間疼痛日常活動能力關節(jié)活動度肌力總分3個月6個月12個月16.6±3.7 17.8±2.6 12.9±2.4 16.6±2.2 16.7±3.2 15.4±2.3 28.6±3.5 37.3±3.8 33.2±4.5 16.4±2.1 17.2±3.1 19.2±2.6 75.7±6.3 84.7±3.2 85.1±3.7

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸下1～2 cm以上部位的骨折，肱骨近端因有其特殊的解剖和生物力學特性，所以處理起來較棘手。分析其原因包括附著于大小結(jié)節(jié)骨塊上的肩袖和胸大肌牽拉力；廣泛的軟組織剝離損傷肱骨近端豐富的血運，增加了肱骨頭缺血壞死和骨折不愈合的概率；老年人肱骨結(jié)節(jié)和肱骨頭的骨質(zhì)疏松使獲取牢固內(nèi)固定的難度增大。這些因素使僅依賴骨質(zhì)固定難以獲取良好效果[3]。所以術中恢復肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支持及正常的頭干角是維持術后骨折穩(wěn)定的重要措施。Gardner[4]等認為，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持是維持骨折穩(wěn)定的重要因素。鋼板對側(cè)（壓力側(cè)）存在骨缺損時內(nèi)固定承受的應力比無骨缺損時增加5～10倍，而鎖定鋼板無法對內(nèi)側(cè)進行足夠支撐，因此容易導致早期復位丟失。

肱骨近端骨折的治療需要骨折端良好復位和穩(wěn)定固定，肱骨近端骨折復位不佳會增加肩袖有效杠桿力臂，導致螺釘及其頭部應力、內(nèi)翻應力增加。骨折端解剖復位能減少內(nèi)翻應力，干骺端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的復位能為肱骨頭提供有效支撐，大、小結(jié)節(jié)的復位有助于恢復肩袖肌正常張力，因此術中爭取解剖復位非常重要[5]。骨折后肱骨頭因關節(jié)面下骨小梁壓縮，骨質(zhì)量下降，骨折塊復位后往往固定效果差，因此穩(wěn)定固定尤其重要。穩(wěn)定固定肱骨頭有利于避免術后肱骨頭內(nèi)翻塌陷、螺釘穿出肱骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生，亦有助于術后早期康復鍛煉及患肩功能恢復。鎖定鋼板具有穩(wěn)定的角穩(wěn)定性，螺釘植入方向應分散以獲得較強固定效果[6]。重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐有利于預防術后內(nèi)固定失敗，因此術中必須重視，尤其對于復雜、肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者。

本研究采用正骨手法能在閉合情況下復位肱骨近端骨折，重建內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定，減少對肱骨近端血供的破壞。選用的肩外側(cè)的微創(chuàng)切口只縱行切開三角肌纖維，不剝離或較小剝離三角肌附著點，同時采用的MIPPO技術能經(jīng)皮插入鎖定鋼板，能有效提高肱骨近端固定的穩(wěn)定，能術后可早期行肩關節(jié)功能鍛煉。本術式具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、恢復快的優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

[1]劉杰,李少華,李振華,等.經(jīng)皮微創(chuàng)新型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,26(1):4-8

[2]Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury,2011,42(4): 408-413

[3]韋盛旺,趙友明,楊杰.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術后并發(fā)癥的相關因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(1):15-17

[4]Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191

[5]ShahN,IqbalHJ,Brookes-FazakerleyS,etal.Shoulder hemiarthroplasty for the treatment of three and four part fractures of the proximal humerus using Comprehensive?Fracture stem[J].Int Orthop,2011,35(6):861-867

[6]Hirschmann MT,Fallegger B,Amsler F,et al.Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compression plate(PHILOS)[J].J Orthop Trauma,2011,25 (5):286-293

Intraoperative Technique Combined with MIPPO in the Treatment of Fractures of the Proximal Humerus with Locking Plate Fixation

DING Hong,XU Xiao-yue,TONG Song-lin,GAO Yi-bin#
(The Affiliated Cixi Hospital of Wenzhou Medical University,Cixi315300)

Objective:To investigate the clinical effects of intraoperative technique with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)technique in the treatment of proximal humerus fractures.Methods:From Jan 2012 to July 2015,34 patients with proximal humerus fractures were treated with intraoperative technique and locking plate osteosynthesis to rebuilt the lateral column stability.At the 3rd,6th and 12th months after operation,recorded the recovery of the fracture,and whether fracture fixation was loose and whether ischemic necrosis of the humeral head was present.The removing time of internal fixation and the local fractures after removing internal fixation were also observed,so did re-fracture.The function of the shoulder was assessed by Constant-Murley Score.Results:34 cases were followed up 8～21 months(averaged 16.7 months),1 case was found axillary nerve injury and the symptoms disappeared in 6 months.1 case was found varus deformity in the humeral head,1 caes developed ischemic necrosis of the humeral head;the others were cured in 6～9 months;Constant-Murley scores were significantly different between the 3rd month and the 6th month.In the end,21 cases were excellent,11 cases were good and 2 cases were normal according to the scores.Conclusion:The technique of intraoperative technique combined with MIPPO to rebuild the lateral column stability has the advantages of less blood loss,rapid recovery,less vascular damage and reliable fixation etc.It can effectively treat the proximal humerus fracture.

Proximal humeral fractures;Intraoperative technique;Fracture fixation;Surgical procedures;Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

R687.3

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.001

2016-10-28）

浙江省中醫(yī)藥管理局基金項目（編號：2015ZA190）

#通訊作者：高益斌，E-mail：doc_gyb@sina.cn