子宮內(nèi)膜息肉的中西醫(yī)診治進(jìn)展

呂瑩 吳效科

子宮內(nèi)膜息肉的中西醫(yī)診治進(jìn)展

呂瑩1吳效科2*

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，哈爾濱150040）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）通常是一種良性疾病，是局部增生的子宮內(nèi)膜。由內(nèi)膜腺體、厚壁血管及間質(zhì)構(gòu)成。臨床上常表現(xiàn)為子宮異常出血、不孕甚至癌變。由于這些息肉大多無(wú)癥狀，其診斷往往于進(jìn)行輔助生育治療前例行調(diào)查偶然發(fā)現(xiàn)。隨著近年來(lái)宮腔鏡檢查技術(shù)的推廣，宮腔鏡在婦科實(shí)踐中的應(yīng)用改善了宮內(nèi)病變的診斷和治療。宮腔鏡檢查術(shù)成為診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，且行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)成為最主要的治療方法。與此同時(shí)，中醫(yī)研究治療EP逐漸呈現(xiàn)發(fā)展趨勢(shì)，本文將從中西醫(yī)兩方面診治EP進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉；診斷；中西醫(yī)治療；綜述

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制EP的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，可能的機(jī)制包括配子輸送干擾，子宮內(nèi)膜環(huán)境改變和周期性子宮內(nèi)膜反應(yīng)遲鈍。傳統(tǒng)研究認(rèn)為：EP很有可能與子宮慢性炎癥相關(guān)，如流產(chǎn)、分娩、或反復(fù)進(jìn)行宮腔操作患者的EP發(fā)病率相對(duì)較高。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，EP的發(fā)生涉及局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、基因突變、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞因子表達(dá)失調(diào)等多方

面因素。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為：本病多因臟腑不和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為瘕，血結(jié)為癥。其有內(nèi)外二因。內(nèi)因?yàn)榕託庋潛p，沖任失調(diào)，則胞宮失于濡養(yǎng)，易受外邪病毒入侵，致使血行瘀滯，胞脈不通，瘀滯成結(jié)；外因則為平素?cái)z生不慎，或是房事不潔等，致使致病菌進(jìn)入胞宮內(nèi)，造成炎癥感染，故而內(nèi)外交迫，引發(fā)息肉內(nèi)生。常由氣滯、血瘀、熱毒和痰濕所致，其中“血瘀”是最主要病因。

2 病理改變

觀察研究表明，EP最常見(jiàn)的類(lèi)型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，灰紅色，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5～2 cm之間。小的直徑僅有1～2 mm，大而多發(fā)者可充滿整個(gè)宮腔。蒂粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長(zhǎng)。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染。EP形態(tài)主要是與甾體激素含量、對(duì)激素的反應(yīng)以及產(chǎn)生的位置相關(guān)?？杀憩F(xiàn)為單純或復(fù)雜型增生，伴或不伴整個(gè)子宮內(nèi)膜增生。

3 診斷

EP的診斷方法，通常是陰道超聲檢查（二維陰道超生，三維陰道超生），生理鹽水灌注超生造影，子宮碘油造影及宮腔鏡檢查術(shù)[1]。

3.1 陰道超生檢查二維經(jīng)陰道超聲對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，能準(zhǔn)確檢測(cè)出EP[2]。在涉及793個(gè)婦女的大型研究中，檢測(cè)子宮內(nèi)膜息肉的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）分別是86%，94%，91%，和90%[3]。彩色血流多普勒的加入可以使子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)的單一供給血管呈可視化，從而提高二維超聲診斷的準(zhǔn)確性[4]。許多研究中已經(jīng)證明彩色血流多普勒可以將二維陰道超聲的敏感度從91%提高到到97%[5]。與二維經(jīng)陰道超聲相比，三維彩色多普勒比二維超聲的單一測(cè)量更準(zhǔn)確[6]。因此，超聲檢查（TVS）其無(wú)創(chuàng)傷檢查且方便、快捷，是目前最常用的篩查子宮內(nèi)膜的方法。

3.2 生理鹽水灌注超生造影（SIS)在最近一次系統(tǒng)綜述及20例META分析中，對(duì)比宮腔鏡和SIS診斷的準(zhǔn)確性中指出，對(duì)于綜合診斷的敏感性及宮內(nèi)異常檢測(cè)中的特異性分別為88%和94%[1]?？偟膩?lái)說(shuō)，多數(shù)研究顯示SIS和宮腔鏡檢查用來(lái)診斷EP并沒(méi)有顯著差異[1]。同時(shí)也做了二維SIS和三維SIS之間的對(duì)比研究[7-8]，在一項(xiàng)研究中指出：二維SIS在診斷宮內(nèi)病變的敏感性，特異性，PPV，NPV分別為71.2%，94.1%，90.2%，和81.0%，其總體精確度為84.2%。而三維SIS，敏感性94.2%，特異性98.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.0%，陰性預(yù)測(cè)值95.7%，總精度為96.7%。調(diào)查者指出，在診斷宮腔病變時(shí)，與宮腔鏡檢查術(shù)相比，三維SIS比二維SIS更有價(jià)值。

3.3 子宮輸卵管造影術(shù)（HSG)一些觀察研究表明，HSG對(duì)EP的診斷具有很高的價(jià)值。超聲造影劑被引入宮腔，使宮頸管，子宮腔和輸卵管在熒光下顯影成像，有利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變的形態(tài)。其可視化結(jié)構(gòu)呈像常與陰道超聲檢查相結(jié)合，成為診斷EP的可靠方法。

3.4 宮腔鏡檢查術(shù)新方法和技術(shù)的發(fā)展使宮腔鏡手術(shù)的檢查效率更高，更安全，更實(shí)用。宮腔鏡檢查最常見(jiàn)的指征是子宮異常出血，但也經(jīng)常用于不孕癥及宮頸內(nèi)膜病變[9-10]，這些病變會(huì)降低自然的生育率及輔助生殖的成功率。一般來(lái)說(shuō)，子宮輸卵管造影，經(jīng)陰道超聲是最常用的方式。然而，宮腔鏡檢查，被認(rèn)為是診斷宮內(nèi)病變EP的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.5 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)本病病名記載，根據(jù)EP所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“崩漏”“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”等范疇?！把觥睘槠渥钪饕∫?，因此，擬定血瘀證的屮醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)癥瘕：小腹有包塊，積塊堅(jiān)硬，固定不移；疼痛拒按，肌膚少澤，口干不欲飲，月經(jīng)延后或淋漓不斷，面色晦暗，舌紫黯，苔厚而干，脈沉澀有力。(2)崩漏:經(jīng)血非時(shí)而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫暗有瘀點(diǎn)，脈澀或弦澀有力。(3)月經(jīng)過(guò)多:經(jīng)行量多，色紫暗，質(zhì)稠有血塊，經(jīng)行腹痛，或平時(shí)小腹脹痛，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀有力。（4）經(jīng)期延長(zhǎng):經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)，量或多或少，經(jīng)色紫黯有塊，經(jīng)行小腹疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗或有小瘀點(diǎn)，脈澀有力。

4 治療方法

4.1 期待療法鑒于大多數(shù)息肉是良性的，較小子的宮內(nèi)膜息肉（＜1.0 cm），可隨體內(nèi)激素水平的波動(dòng)而發(fā)生周期性變化。月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，可自行恢復(fù)。

4.2 中醫(yī)藥治療關(guān)于本病的中醫(yī)辨證分型，并沒(méi)得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。臨證時(shí)，應(yīng)結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身癥候辨明寒、熱、虛、實(shí)。治療應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法。脾虛者，治則健脾益氣，固沖止血，方用固沖湯。方中黃芪、白術(shù)健脾益氣已攝血；煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸固攝沖任；山萸肉、白芍藥益腎養(yǎng)血，酸收止血；五倍子，棕櫚炭澀血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。血瘀者，治療原則為活血破瘀，散結(jié)消癥。方用桂枝茯苓丸。方中桂枝溫通經(jīng)脈，配茯苓滲利行瘀；牡丹皮，赤芍藥合桃仁活血祛瘀熱。諸藥合用，藥證合拍，臨床效果滿意。

4.3 西醫(yī)治療觀察研究表明，目前幾乎沒(méi)有可以支持藥物治療作為EP一線治療的數(shù)據(jù)[11-12]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-US）已被用于降低子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)

生率，能夠安全有效的預(yù)防EP的復(fù)發(fā)。同時(shí)也被用于宮腔鏡手術(shù)前的輔助治療[12]。

4.4 手術(shù)治療對(duì)保守治療無(wú)效的EP，可行宮腔鏡電切除術(shù)。有研究表明，在一般情況下，診斷性刮宮對(duì)于局灶性病變卻容易漏診，特別是息肉。因此對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷與切除，行宮腔鏡檢查術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

目前，有幾種可用于宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉的方法：?jiǎn)螛O回路燒灼術(shù)[10]，雙極電切除術(shù)，顯微剪或顯微抓取術(shù)[10]，宮腔鏡下粉碎術(shù)。其中，單極回路燒灼術(shù)較低成本，被普遍使用。最近也開(kāi)始出現(xiàn)一些對(duì)上述方法關(guān)于成本和功效上相比較的研究。例如，在一項(xiàng)前瞻性研究中，隨機(jī)挑選100名患者進(jìn)行單極與雙極電切除子宮內(nèi)膜息肉方法的比較。研究發(fā)現(xiàn)，前者比后者能更好的治療非宮底部息肉或大于20 mm的息肉，而后者則善于治療小息肉和宮底息肉。與電切除術(shù)相比，在另一項(xiàng)隨機(jī)研究中，121名患者采用宮腔鏡粉碎術(shù)方法切除息肉速度明顯增快，痛苦少，女性更容易接受，且更容易徹底去除子宮內(nèi)膜息肉。值得注意的是，這些研究中并沒(méi)有不孕患者。一般來(lái)講，行宮腔鏡下息肉切除術(shù)是一個(gè)臨床醫(yī)生需訓(xùn)練且最熟悉的操作方法[10]。在術(shù)中，一般不切入子宮肌層，因此出現(xiàn)宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。其他與宮腔鏡息肉切除術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)則包括感染、手術(shù)出血、子宮穿孔、液體超負(fù)荷，或與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。

5 惡變

一般而言，EP多數(shù)是良性的，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.3%，而局限于息肉的癌癥僅有0.3%。絕經(jīng)后婦女陰道出血的患病風(fēng)險(xiǎn)最大。同時(shí)，肥胖也是子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展中的一個(gè)獨(dú)立的高危因素。臨床醫(yī)師應(yīng)該注意BMI≥30的EP患者。子宮內(nèi)膜切除術(shù)可以有效的預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的惡變及復(fù)發(fā)，它是一種安全有效的方法。應(yīng)特別注意的是，有癥狀的絕經(jīng)后患者容易出現(xiàn)惡性腫瘤的高危風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀的絕經(jīng)前婦女和無(wú)癥狀絕經(jīng)后的內(nèi)膜息肉患者可能具有中危風(fēng)險(xiǎn)。這些患者應(yīng)接受個(gè)性化的治療方案，與患者充分溝通后，應(yīng)平衡手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)再進(jìn)行治療。

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Research Progress ofTraditionalChinese Medicine and Western Medicine in the Diagnosis and Treatment ofEndometrialPolyps

LYU Ying1,WU Xiaoke2*
(1.Grade 2014 Graduate,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China; 2.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

Endometrial polyps are benign localized overgrowths of endometrium.It comprises stroma,glands and vessels.They are characterized by abnormal uterine bleeding,infertility and even the risks of malignancy.As such polyps remain mostly asymptomatic, and their diagnosis is often incidental during routine exams prior to embarking on assisted reproductive treatment.The introduction of hysteroscopy in gynecologic practice revolutionized the diagnosis and treatment of intrauterine disease.The gold standard for diagnosis is hysteroscopy and hysteroscopic polypectomy remains themainstay of management.At the same time,the research of traditional Chinese medicine treatment of EP gradually became the trends.This article summarized two aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment of EP.

endometrial polyps;diagnosis;therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.065

1672-2779（2016）-22-0145-03

：李海燕本文校對(duì)：李竺宜

2016-07-05）

＊通訊作者：xiaokewu2002@vip.sina.com