完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索

戴玲麗，張軍芳，奚桃芳同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心；機(jī)能中心，上海　0009

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完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索

戴玲麗1，張軍芳2，奚桃芳1
同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院：1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心；2機(jī)能中心，上海200092

【摘要】：標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）在全世界范圍內(nèi)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)和考核，但是如何使SP真正達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)化”，國(guó)內(nèi)外目前尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。根據(jù)同濟(jì)大學(xué)SP的實(shí)施情況，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，探討了在SP志愿者的招募、培訓(xùn)流程以及人員管理等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置的方法，并提出一些可行性方案和建議，以推進(jìn)SP在我國(guó)的“標(biāo)準(zhǔn)化”進(jìn)程。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，完善SP標(biāo)準(zhǔn)化體系對(duì)考核質(zhì)量的提升有很好的作用。

【關(guān)鍵詞】：標(biāo)準(zhǔn)化病人；招募；培訓(xùn)；標(biāo)準(zhǔn)化體系

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602010

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）是指經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練后，能恒定、逼真地復(fù)制臨床真實(shí)情況的人［1］。他們一般是從事非醫(yī)療工作的正常人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演患者，可以根據(jù)自己的感受在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師的角色［2］。1963年，美國(guó)南加州大學(xué)的Howard Barrows醫(yī)師在神經(jīng)病學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教活動(dòng)中首創(chuàng)性地雇傭一名藝術(shù)系的學(xué)生扮演模擬化病人（stimulated patient）來(lái)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診和查體，這就是標(biāo)準(zhǔn)化病人的雛形。隨后標(biāo)準(zhǔn)化病人越來(lái)越多地被世界各地的醫(yī)學(xué)院校用于醫(yī)學(xué)教育評(píng)估。我國(guó)在1993年由九江醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)和浙江醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)出第一批SP，并在實(shí)施應(yīng)用中取得較好效果。該校醫(yī)學(xué)院在2007年開(kāi)始引入標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)進(jìn)行臨床技能考核，經(jīng)過(guò)多年的摸索，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

SP在實(shí)際操作過(guò)程中有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。首先，醫(yī)學(xué)院校大都存在臨床資源匱乏、醫(yī)學(xué)生“理論多、實(shí)踐少”的狀況，再加上最近幾年醫(yī)患矛盾突出、公民維權(quán)意識(shí)提高等現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)生在附屬醫(yī)院接觸病人的機(jī)會(huì)大大減少?；诖朔N狀況，SP的出現(xiàn)在一定程度上緩解了這種矛盾。同時(shí)也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷，鍛煉了學(xué)生的實(shí)際操作技能，培養(yǎng)并提高了學(xué)生的臨床思維能力。但是如何選擇和培訓(xùn)一批有質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化病人是這一創(chuàng)新教學(xué)手段目前面臨的一個(gè)重要課題。

1　SP的招募

1.1年齡構(gòu)成

同濟(jì)大學(xué)SP志愿者的招募一開(kāi)始是通過(guò)校園網(wǎng)絡(luò)、口口相傳等比較傳統(tǒng)的方式進(jìn)行的。第一批SP志愿者的平均年齡都在60歲左右，以退休教師為主。出于退休后為社會(huì)再做貢獻(xiàn)的想法，這些退休教師的表現(xiàn)都相當(dāng)?shù)恼J(rèn)真，每一次培訓(xùn)都準(zhǔn)時(shí)參加。由于他們的人生經(jīng)歷、醫(yī)學(xué)常識(shí)相對(duì)豐富，因此在病例的表演方面是比較到位的。但是年齡的限制導(dǎo)致他們?cè)趯W(xué)生15 min的問(wèn)診和查體結(jié)束后很難準(zhǔn)確回憶考核要點(diǎn)，而高強(qiáng)度的考核過(guò)程也使他們的身體不堪重負(fù)。因此，我們?cè)陔S后幾年中慢慢調(diào)整了SP志愿者的年齡構(gòu)成，基本以30～50歲為主。

1.2職業(yè)背景及學(xué)歷

SP的培訓(xùn)劇本包含患者的病史資料和標(biāo)準(zhǔn)查體技巧培訓(xùn)。病史資料包括患者的一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、診療過(guò)程、既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史，等，女性患者還要包括月經(jīng)史和生育史。查體部分要求牢記標(biāo)準(zhǔn)操作手法。以上操作對(duì)SP記憶的能力以及對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解都有較高的要求，為了能更好地理解和掌握病例，我們也盡量選擇有醫(yī)學(xué)背景、學(xué)歷在大專(zhuān)以上的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3健康狀況

SP工作強(qiáng)度比較大，雖然同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床技能考核每個(gè)站點(diǎn)都會(huì)配兩名輪換，使SP能有時(shí)間休息。但是一天8～10名學(xué)生的考核強(qiáng)度，也使他們歷經(jīng)腦力及體力的雙重考驗(yàn)（有些學(xué)生查體動(dòng)作不夠輕柔或者不標(biāo)準(zhǔn)會(huì)讓SP有身體不適的情況）。因此，SP必須有足夠的精力，保證第一個(gè)和最后一個(gè)考核學(xué)生的狀態(tài)不會(huì)相差太大。此外，有傳染性疾病的人員是絕對(duì)不能成為SP的。

1.4語(yǔ)言表達(dá)能力、表演能力和應(yīng)變能力

SP需要將病例模仿出來(lái)，盡可能仿真臨床實(shí)際情況并且接受問(wèn)診時(shí)要能夠使學(xué)生聽(tīng)懂表述。這就要求我們的SP普通話要標(biāo)準(zhǔn)，能清楚地表達(dá)自己的意思。在模擬病例時(shí)，也要能準(zhǔn)確表演出該病種的普遍狀態(tài)。比如：表演甲亢患者時(shí)要適當(dāng)加快語(yǔ)速，雙目圓睜，表現(xiàn)出急躁甚至是手抖；哮喘患者需表現(xiàn)氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，為了更接近真實(shí)臨床，SP甚至可以加點(diǎn)抱怨或者擔(dān)心、痛苦等表現(xiàn)。但前提是每位學(xué)生得到的是基本一致的表演。另外，在實(shí)際考核過(guò)程中，有些學(xué)生由于緊張或者準(zhǔn)備不足等原因會(huì)提問(wèn)與該病例無(wú)關(guān)的問(wèn)題，也就是在SP的培訓(xùn)劇本中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)的臺(tái)詞，這時(shí)候就需要SP有相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)或者就是以“不太清楚”來(lái)帶過(guò)。因?yàn)槿绻憧隙ǖ鼗卮稹笆恰被颉安皇恰?，可能?huì)妨礙學(xué)生診斷病情。

1.5有責(zé)任心、有恒心

SP的培訓(xùn)是需要花費(fèi)不少的精力和財(cái)力的，而一名經(jīng)驗(yàn)豐富的SP更是難能可貴。因此，SP流失率高，將會(huì)對(duì)整個(gè)考核體系帶來(lái)很大的創(chuàng)傷。我們希望接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的SP志愿者們能夠長(zhǎng)期地為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生服務(wù)，因此必須有足夠的熱情和責(zé)任心才能有持久的動(dòng)力來(lái)完成這一使命。

2　SP的培訓(xùn)

2.1培訓(xùn)劇本的真實(shí)性和可操作性

一個(gè)好的劇本就是成功的一半。培訓(xùn)劇本的撰寫(xiě)原則是癥狀的普遍性和易于表現(xiàn)性，同時(shí)還需要具備能與其他病癥容易區(qū)別的特點(diǎn)。所有劇本一定是臨床常見(jiàn)的真實(shí)病例。SP在拿到劇本后能基本看懂，通過(guò)培訓(xùn)師專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，用通俗、易于理解的方式進(jìn)行講解，使SP將現(xiàn)病史牢記在心，只要將現(xiàn)病史完全掌握，后面的模擬問(wèn)答就能水到渠成。

2.2培訓(xùn)的流程

首先是培訓(xùn)科目的統(tǒng)一。SP培訓(xùn)科目必須包括：①醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)；②問(wèn)診培訓(xùn)；③體格檢查培訓(xùn)；④SP作為評(píng)估者的培訓(xùn)；⑤SP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)［3］。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：同濟(jì)大學(xué)的培訓(xùn)師一般是附屬醫(yī)院的醫(yī)師，他們的本職工作已經(jīng)十分忙碌，再加上SP志愿者們也基本都是成家的上班族，過(guò)于頻繁的培訓(xùn)既增加主管單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給培訓(xùn)師和志愿者的生活帶來(lái)諸多不便。我們的原則是在精煉的時(shí)間范圍內(nèi)達(dá)到培訓(xùn)效果的最大化。這就需要借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及充分發(fā)揮志愿者的主觀能動(dòng)性。首先培訓(xùn)師和志愿者們建立一個(gè)微信群，培訓(xùn)師將劇本分發(fā)到志愿者手中，將標(biāo)準(zhǔn)查體視頻以及一般醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的PPT發(fā)送至各位志愿者的手機(jī)或存儲(chǔ)設(shè)備中，使其對(duì)劇本有一個(gè)大體的了解，自學(xué)后有任何關(guān)于表演方面的疑問(wèn)均可通過(guò)微信與培訓(xùn)師進(jìn)行溝通，及時(shí)解開(kāi)疑惑，提高大家在正式培訓(xùn)時(shí)的效率。

正式培訓(xùn)主要是通過(guò)培訓(xùn)師的模擬問(wèn)診和查體來(lái)實(shí)現(xiàn)的。培訓(xùn)師一次一般培訓(xùn)4～6名志愿者，同一個(gè)病例由兩名志愿者來(lái)進(jìn)行表演，這樣也是為了能減輕志愿者的身體和精神負(fù)擔(dān)。培訓(xùn)一般集中在一個(gè)晚上或者一個(gè)半天，由培訓(xùn)師一對(duì)一的進(jìn)行問(wèn)診和查體，培訓(xùn)師會(huì)故意問(wèn)一些劇本沒(méi)有的問(wèn)題或者查體時(shí)用不規(guī)范的手法來(lái)進(jìn)一步考核志愿者。在此過(guò)程中，其余志愿者就作為觀眾，結(jié)束一位志愿者的模擬測(cè)試后，培訓(xùn)師會(huì)給出專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，這樣其他的志愿者們就能通過(guò)這一過(guò)程起到查漏補(bǔ)缺的作用，以此來(lái)完善自己的表演。全部測(cè)試結(jié)束后，留出一部分時(shí)間來(lái)讓志愿者針對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)部分或自身疑惑提問(wèn)，這些項(xiàng)目都結(jié)束后，表演相對(duì)完整到位的志愿者就判定為考核初步合格，可以先行離開(kāi)；而測(cè)試結(jié)果不甚理想的志愿者就需要再測(cè)試一輪，待第二輪測(cè)試通過(guò)后方可結(jié)束培訓(xùn)。這輪測(cè)試結(jié)束后的3～5天為消化期。下一輪培訓(xùn)為培訓(xùn)師帶一位低年資的醫(yī)師進(jìn)行再次考察，這次由低年資醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診和查體，培訓(xùn)師在一旁進(jìn)行綜合評(píng)判，此輪考核沒(méi)有明顯失誤的即認(rèn)為最終考核通過(guò)，可以成為正式考試的SP。而依然沒(méi)有完全掌握病例的志愿者就只能暫時(shí)作為“病庫(kù)”中的一員，待下一考核周期中繼續(xù)進(jìn)行考核，通過(guò)后方可上任。

3　標(biāo)準(zhǔn)體系的建立

這幾年的培訓(xùn)工作讓我們感覺(jué)到SP的標(biāo)準(zhǔn)化管理至關(guān)重要。要使SP培訓(xùn)能長(zhǎng)久、有活力地進(jìn)行下去，必須做到：①成立專(zhuān)門(mén)的SP培訓(xùn)及管理隊(duì)伍，樹(shù)立起標(biāo)準(zhǔn)化管理體系；②制定專(zhuān)門(mén)的SP管理制度和章程，通過(guò)制度保障SP的合法權(quán)益，對(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定的SP應(yīng)該定期進(jìn)行體檢、按時(shí)發(fā)放薪酬、提前預(yù)約、定期給SP做強(qiáng)化培訓(xùn)，等；③引導(dǎo)SP之間的互相交流，分享各自的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，促進(jìn)其業(yè)務(wù)能力的提升。

實(shí)踐證明，SP引入醫(yī)學(xué)臨床考核對(duì)提高考核的準(zhǔn)確性、提高學(xué)生的實(shí)踐能力、人際溝通技巧、人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)起到了積極作用，值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用［4-5］。

總之，SP的應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)成果評(píng)估的必然趨勢(shì)，而SP的標(biāo)準(zhǔn)化程度直接影響著整個(gè)考核體系的質(zhì)量。為了確保SP具有高度的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化，SP志愿者的招募、培訓(xùn)流程以及培訓(xùn)體系的建立和完善等各個(gè)環(huán)節(jié)都必須制定嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，形成“標(biāo)準(zhǔn)化體系”。而“標(biāo)準(zhǔn)化體系”的建立和完善，需要教育主管部門(mén)、學(xué)校、學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，也需要廣大醫(yī)學(xué)院校教師以及SP的不斷努力［6］。通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育思想，改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，在SP的培訓(xùn)及應(yīng)用過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、廣泛交流以普及并推進(jìn)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人的“標(biāo)準(zhǔn)化”進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

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Improvement of standardized patient training system

Dai Lingli1，Zhang Junfang2，Xi Taofang11Experimental Animal Center；2Function Center，Tongji Medical College，Shanghai 200092，China

【Abstract】：The standardized patient（SP）is used increasingly worldwide in clinical skills training and assessment.However，there is no consensus at home and abroad as to how to make SP truly achieve standardization.Based on the implementation of SP at our college and referring to the literature，this paper discusses the standardized settings of SP volunteer recruitment，training procedure，and personnel management.Some feasible schemes and suggestions are also proposed to advance the standardization process of SP in China.Several years'practice shows that perfecting SP standardization system produces favorable effects in upgrading the quality of the assessment.

【Key words】：standardized patient；recruitment；training；standardization system

作者簡(jiǎn)介：戴玲麗（1984-），女，江蘇啟東人，助理實(shí)驗(yàn)師，本科，主要研究方向：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科學(xué)、醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與創(chuàng)新研究。

收稿日期：2015-10-16

【中圖分類(lèi)號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287（2016）02-0150-03