王曉燕教授加味平胃散治療小兒再發(fā)性腹痛的臨床經(jīng)驗

羅　真　王新月　王曉燕3

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2015級，鄭州450008；2鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院碩士研究生2009級，鄭州450052；3河南省鄭州市中醫(yī)院兒科，鄭州450007）

王曉燕教授加味平胃散治療小兒再發(fā)性腹痛的臨床經(jīng)驗

羅真1王新月2王曉燕3*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2015級，鄭州450008；2鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院碩士研究生2009級，鄭州450052；3河南省鄭州市中醫(yī)院兒科，鄭州450007）

小兒再發(fā)性腹痛是臨床上常見病、多發(fā)病。王曉燕教授治療此病有著豐富的臨床經(jīng)驗，提出“氣滯不通，不通則痛，痛久生瘀”為本病的基本病機，治療上“以通為用”為大法，自擬加味平胃散根據(jù)患兒病情辨證施治，隨證加減；另外，根據(jù)此病病機，王教授臨證善用活血化瘀止痛藥，療效顯著?，F(xiàn)將王曉燕教授運用加味平胃散的經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床治療小兒腹痛提供一些思路。

王曉燕；兒科；腹痛；加味平胃散；名醫(yī)經(jīng)驗

導(dǎo)師王曉燕教授師從“兒科王”劉弼臣先生及馬融教授，是河南省及鄭州市首屆名中醫(yī)，擅長采用中醫(yī)藥治療小兒常見病、多發(fā)病，特別是在消化道、呼吸道疾病方面經(jīng)驗獨到，在30余載的臨床實踐中積累了豐富的診療經(jīng)驗，筆者長期跟師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其運用加味平胃散治療小兒再發(fā)性腹痛的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

小兒再發(fā)性腹痛（RAP）是兒科臨床常見病、多發(fā)病，其中以功能性RAP居多，占RAP腹痛的90%以上［1］。其疼痛特點為：（1）疼痛呈陣發(fā)性，以臍周痛為主；（2）其性質(zhì)為鈍痛或隱痛，偶爾銳痛或絞痛（3）腹痛每月均有發(fā)生，至少連續(xù)3個月以上；（4）腹痛發(fā)作間歇期小兒表現(xiàn)正常。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對小兒RAP的發(fā)病機制認(rèn)識尚不明確，有學(xué)者研究表明小兒功能性RAP與其生長發(fā)育期植物神經(jīng)功能尚不穩(wěn)定有關(guān)［2］；還有學(xué)者認(rèn)為本病與患兒不良生活習(xí)慣及心理因素相關(guān)［3-5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病尚無特殊治療方法，常選用解痙止痛、促進(jìn)胃動力、三環(huán)類抗抑郁類等藥物對癥治療［6-8］，雖然短期可收到一定效果，但停藥后往往復(fù)發(fā)，給患兒及家長造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。

1　王曉燕教授對小兒再發(fā)性腹痛病機的認(rèn)識

《素問·氣交變大論》首次提出“腹痛”一詞，《素問·舉痛論》論述了腹痛發(fā)生的病因：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止”，認(rèn)為其病機為寒邪引起氣血凝聚，從而導(dǎo)致腹痛的發(fā)生。王曉燕教授認(rèn)為氣滯不通，不通則痛，痛久生瘀乃是小兒功能性腹痛的主要病機。小兒形氣未充，肌膚腠理疏薄，臍腹易受寒邪外襲，或過食生冷，傷及中陽，以致寒邪留戀于中，寒主收引，客于脈外，經(jīng)脈凝滯不通，不通則痛；小兒“脾常不足”，運化力弱，加之日常飲食不知自節(jié)，家人溺愛放縱，過食肥甘厚味，則食積濕阻，氣機不暢，腑腸不通，不通則痛；小兒“肝常有余”，肝陽易亢，加之現(xiàn)代小兒課業(yè)壓力重，父母期望高，生活節(jié)奏快，自身不能及時排解緊張情緒，致使肝氣郁滯，橫逆乘脾，肝脾不和，氣滯不通，不通則痛。以上因素互為影響，可同時并發(fā)，導(dǎo)致氣血經(jīng)脈凝滯不通，不通則痛，日久生瘀，則病情反復(fù)發(fā)作。

2　小兒再發(fā)性腹痛的治療

2.1基礎(chǔ)方藥配伍分析王曉燕教授臨床常用加味平胃散治療小兒再發(fā)性腹痛，療效顯著。平胃散出自宋·周應(yīng)所著的《簡要濟眾方》，具有運脾燥濕，行氣和胃的功效，是治療脾胃疾病的常用方。王教授在此方的基礎(chǔ)上，根據(jù)多年臨床治療經(jīng)驗，化裁形成加味平胃散，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、神曲、炒雞內(nèi)金、炒白芍、元胡、三棱、莪術(shù)、炙甘草組成。方中重用蒼術(shù)為君，運脾燥濕；厚樸、陳皮為臣，行氣化濕除脹，既使腑腸之氣通暢，又加強君藥化濕之功效；神曲、雞內(nèi)金、元胡、三棱、莪術(shù)為佐，其中神曲、雞內(nèi)金具有消食導(dǎo)滯之功效，元胡、三棱、莪術(shù)行氣活血止痛，研究表明，元胡含有延胡索乙素，具有較好的鎮(zhèn)痛作用［9］，從三棱中提取的總黃酮具有較強的抗血小板聚集、抗血栓及鎮(zhèn)痛作用［10］，莪術(shù)油具有減輕血管收縮程度，增加血流量，改善微循環(huán)的作用［11］；炒白芍、甘草為使，兩藥配伍，具有酸甘化陰、調(diào)和肝脾，柔筋止痛之功效。全方以通為主，從而使脾胃健運，肝氣得舒，瘀血得化，經(jīng)脈通暢，腹痛自消。

2.2臨床辨證施治根據(jù)對小兒再發(fā)性腹痛病因病機的認(rèn)識，王教授辨證施治，提出以運脾理氣，化瘀止痛，疏經(jīng)通絡(luò)為治療大法，并在臨床中將此病分為以下幾種證型進(jìn)行治療。

2.2.1腹部中寒本證以腹痛急暴，得溫痛減遇冷更甚，或兼吐瀉，或有飲食生冷病史為辯證要點。臨證在加味平胃散的基礎(chǔ)上加高良姜、小茴香。高良姜辛散溫通，具有散寒止痛，溫中止嘔的功效，為治胃寒脘腹冷痛之常用藥，《名醫(yī)別錄》曰：主暴冷，胃中冷逆，霍亂腹痛。小茴香辛溫能溫中散寒止痛，并善理脾胃之氣而開胃、止嘔，治胃寒氣滯之脘腹脹痛，《唐本草》云：善主一切諸氣，如心腹冷氣，嘔逆胃氣。

2.2.2食滯中脘本證以腹部脹滿疼痛，按之痛劇，噯噦腐濁，夜臥不安或腹痛欲瀉，瀉后痛減，舌淡紅，苔厚膩，脈沉滑為主要辯證要點。臨證在基礎(chǔ)方上加生麥芽、牽牛子、枳實。生麥芽性味甘平，健胃消食，《本草綱目》云：消化一切米面諸果食積；牽牛子性味苦寒，其性降泄，能去積殺蟲，泄肺氣，且肺與大腸相表里，肺氣得降，腸氣得通，食積得消，因本品有毒性，需根據(jù)小兒年齡、體質(zhì)調(diào)整用藥時間及劑量；枳實辛行苦降，善破氣除痞、消積導(dǎo)滯，治療飲食積滯，脘腹痞滿脹痛常與麥芽、神曲相須為用。

2.2.3肝氣犯胃本證以腹痛時痛時止，善太息，矢氣后腹痛減輕，反復(fù)發(fā)作，或情緒不穩(wěn)，每于情志變化時腹痛發(fā)作為辨證要點。臨證在基礎(chǔ)方中加用柴胡、香附。柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，治療肝失疏泄，氣機郁阻所致的少腹脹痛、情志抑郁常與香附同用；香附主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，為疏肝解郁，行氣止痛之要藥，此外，本品還入脾經(jīng)，有寬中、消食下氣的作用，故臨床常用于脾胃氣滯證。兩藥相須為用，為治療腹痛之肝氣犯胃證的重要藥對。

2.2.4脾胃虛寒本證以腹痛隱隱、時作時止，按壓好轉(zhuǎn)，或手足欠溫，乳食減少，大便溏薄，舌淡苔白為辨證要點。臨證在基礎(chǔ)方上加干姜、炒白術(shù)、茯苓等。干姜辛熱燥烈，入脾胃而常與溫中散寒、健運脾陽，為溫中之要藥；白術(shù)甘苦性溫，主歸脾胃經(jīng)，以健脾燥濕為主要作用，被古人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，有研究表明炒白術(shù)健脾之功強于生白術(shù)［12］；茯苓味甘而淡，健脾滲濕，與炒白術(shù)同用增強健脾之功效，三藥相須為用，共湊健脾溫中散寒而止痛之功。

3　典型醫(yī)案

潘某，女，7歲。2015年6月2日初診。主訴（代）：間斷腹痛3月余，患兒于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，時作時止，反復(fù)發(fā)作，痛處在臍周部，1天前被母親訓(xùn)斥后疼痛加重，呈陣發(fā)性，無發(fā)熱、吐瀉等癥，精神可，納眠一般，小便可，大便稍干。查體：一般情況可，腹軟，臍周壓痛，痛處固定，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，舌質(zhì)稍紅，苔白厚，脈弦。西醫(yī)診斷：再發(fā)性腹痛。中醫(yī)診斷：腹痛（肝氣犯胃）。治以疏肝理氣，健脾燥濕，化瘀止痛。方用加味平胃散，處方：蒼術(shù)10 g，厚樸3 g，陳皮6 g，神曲10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，元胡3 g，炒雞內(nèi)金10 g，柴胡6 g，香附6 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。5劑，水煎服，日1劑。6月8號二診：患兒腹痛癥狀明顯減輕，飲食正常，大便仍稍干，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。上方去元胡，加炒牽牛子3 g，繼服5劑。7月10號來診：腹痛癥狀未再復(fù)發(fā)，納食可，大便正常。

按：此患兒性格內(nèi)向，家長對其要求嚴(yán)格，長期處于抑郁狀態(tài)，日久肝失疏泄，氣機郁滯；肝氣橫逆乘脾，影響脾胃消化功能，脾不升清，胃失降濁，氣機紊亂，經(jīng)脈阻滯而發(fā)為腹痛。每因情緒波動或飲食不當(dāng)而誘發(fā)，腹痛反復(fù)發(fā)作，遷延日久。此患兒本次就診因母親訓(xùn)斥而發(fā)病，辯證為肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)，脾失健運。治療以疏肝理氣，健脾燥濕，化瘀止痛為法。方中蒼術(shù)健脾燥濕，厚樸、陳皮理氣消積，柴胡、香附疏肝理氣，三棱、莪術(shù)、元胡活血化瘀，通絡(luò)止痛，炒雞內(nèi)金、神曲消食化積，炒白芍、炙甘草斂陰緩解止痛，諸藥合用，肝氣得舒，脾健自運，濕祛痰消，經(jīng)絡(luò)氣血則通，故腹痛自止。本案為肝氣犯胃證，癥狀較為典型，王教授臨床診查后，參考文獻(xiàn)

根據(jù)此患兒的發(fā)病特點及以通為用的治則，提出“疏肝理氣，健脾燥濕，化瘀止痛”的治療大法，及時治療，效果顯著。此外，方中“三棱、莪術(shù)、元胡”等藥的配伍應(yīng)用也體現(xiàn)了王教授對于小兒再發(fā)性腹痛善用活血化瘀止痛藥的學(xué)術(shù)特點。

［1］徐書珍，李森田，李曉梅，等.兒童再發(fā)性腹痛發(fā)病調(diào)查［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2004，12（3）:143-144.

［2］Walker LS，Sherman AL，Bruehl.S，Garber J，Smith CA.Functional abdominal pain patient subtypes in childhood predict functional gastrointestinal disorders with chronic pain and psychiatric comorbidities in adolescence and adulthood.Pain 2012；153:1798-1806［PMID:22721910 DOI:10.1016/j. pain.2012.03.026］

［3］同建霞，余景建，葉曉霓.兒童功能性腹痛相關(guān)因素探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（3）:396-398.

［4］魏紅娟.幽門螺旋桿菌感染與再發(fā)性腹痛的關(guān)系研究［D］.吉林：吉林大學(xué)，2012:14-17.

［5］秦海榮.兒童功能性再發(fā)性腹痛血漿胃動素、P物質(zhì)的變化研究及心理因素的影響［D］.山西：山西醫(yī)科大學(xué)，2011:10-11.

［6］鄧敏紅.654-2注射液調(diào)和云南白藥敷臍治療小兒功能性再發(fā)性腹痛30例臨床觀察［J］.中醫(yī)兒科雜志，2014，10（6）:26-28.

［7］劉鳳麒.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒功能性再發(fā)性腹痛208例［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，26（1）：18-19.

［8］王西艷，馮玉光，張紅梅，等.小劑量三環(huán)類抗抑郁藥治療腸易激綜合征療效及安全性的薈萃分析［J］.世界華人消化雜志，2011，19（33）:3458-3463.

［9］王紅.延胡索現(xiàn)代藥理及臨床研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2010，38（6）:108-111.

［10］戴仕林.中藥三棱的現(xiàn)代研究進(jìn)展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，21（1）: 63-64.

［11］鐘鋒，顧健，張亮亮.莪術(shù)藥理作用的現(xiàn)代研究進(jìn)展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（13）：67-68.

［12］陳鴻平.土炒白術(shù)健脾止瀉作用增強的機理研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2011:98-98.

Clinical experience of Professor Wang Xiaoyan in the Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children with Modified Pingwei Powder

LUO Zhen1，WANG Xinyue2，WANG Xiaoyan3*
1.Grade 2015 Graduate，the Second Clinical School，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；2.Grade 2009 Graduate，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China；3.Department of Pediatrics，Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450007，China

The young child recidivity abdominal pain is the clinical common and frequently-occurring disease.Professor Wang Xiaoyan in treating this sickness had the rich clinical experience，proposed"the stagnation of flow of vital energy does not pass，the general rule pain，the pain for a long time does not live the stasis"as the basic pathogenesis.In the treatment，"taking unblocked transmission as normal functional state of six fu-organs"is the method.Children was treated with modified Pingwei powder according to the different condition.Moreover，according to this sickness pathogenesis，Professor Wang made good use of the blood circulation removing extravasted blood pain-killer medicine，and the curative effect is remarkable.Presently，experience of Professor Wang Xiaoyan on using Pingwei powder is summarized as follows，in order to provide some ideas for clinical treatment of children with abdominal pain.

Wang Xiaoyan；pediatrics；abdominal pain；modified Pingwei powder；famous experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.028

1672-2779（2016）-19-0067-03

：李海燕本文校對：張朝霞

2016-05-19）

18337179707@163.com