Mini-CEX應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的體會※

孫妲男　鄭　劍

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎病科，哈爾濱150001；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，哈爾濱150040）

Mini-CEX應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的體會※

孫妲男1鄭劍2*

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎病科，哈爾濱150001；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，哈爾濱150040）

在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中通過Mini-CEX對學(xué)生進(jìn)行測評及指導(dǎo)后，認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用Mini-CEX可以增加問診技能的培養(yǎng)、強(qiáng)化體格檢查的培訓(xùn)、明確四診合參的意義、重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)、雙向激發(fā)師生學(xué)習(xí)主動性、完善醫(yī)德教育、改進(jìn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程設(shè)置、提升中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量、完善師資力量培育，增強(qiáng)臨床教師使命感，今后應(yīng)在中醫(yī)臨床教學(xué)中推廣。

Mini-CEX；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床教學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)是在實踐中學(xué)習(xí)，應(yīng)該充分利用臨床教學(xué)實習(xí)的時間進(jìn)行醫(yī)療實踐，加強(qiáng)臨床實習(xí)課程的管理和改革，根據(jù)不同的課堂內(nèi)容相應(yīng)采取不同的臨床教學(xué)方法，不斷提高中醫(yī)臨床教學(xué)的效果。在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中通過Mini-CEX對學(xué)生進(jìn)行測評及指導(dǎo)后，有如下體會。

1　增加問診技能的培養(yǎng)

Mini-CEX考核后對于學(xué)生的問診表現(xiàn)，臨床教師應(yīng)地適當(dāng)進(jìn)行點評，加強(qiáng)問診技能的強(qiáng)化指導(dǎo)，及時讓實習(xí)學(xué)生了解問診環(huán)節(jié)的不足及明確需要改進(jìn)的地方。具體實施中要求實習(xí)學(xué)生在進(jìn)行問診之前必須熟練掌握必要的臨床疾病相關(guān)的理論知識，使學(xué)生理解只有理論基礎(chǔ)扎實，在問診時才能思路清晰，語言縝密，順序連貫，所問重點突出，最終才能得到正確診斷所需要的主次分明、真實完整的病史資料。中西醫(yī)結(jié)合的問診相對較難，教師應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗，教會學(xué)生抓住疾病特點。問診中既要包含西醫(yī)要求的內(nèi)容，又要融匯中醫(yī)證候中陰陽表里寒熱虛實的各自特點。中醫(yī)特色問診內(nèi)容要尤其做重點培訓(xùn)，以“十問歌”為指導(dǎo)，在實時反饋中具體指出學(xué)生的遺漏和不足之處。

2　強(qiáng)化體格檢查的培訓(xùn)

目前實際臨床工作更加依賴實驗室檢查和物理、影像檢查結(jié)果來對疾病進(jìn)行鑒別和診斷，導(dǎo)致臨床教學(xué)工作中對于體格檢查的講授和示范淡化，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)生們的體格檢查技能欠缺，加大對臨床實習(xí)學(xué)生體格檢查的培訓(xùn)和指導(dǎo)是十分必要的。Mini-CEX考核中臨床考核教師要明確基本步驟和順序，了解每個查體項目需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)；考核前進(jìn)行學(xué)生分組互動訓(xùn)練，熟練掌握操作步驟和手法，能完成全身查體的的過程。考核中要求學(xué)生親自動手，以學(xué)生為主體，教師認(rèn)真觀察，合理評分，在實施反饋環(huán)節(jié)中依據(jù)學(xué)生操作表現(xiàn)，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)或修正學(xué)生的動作?？己诉^后，醫(yī)療技能操作帶教教師要重新進(jìn)行正確示范并給予講解，實習(xí)學(xué)生要認(rèn)真觀察，熟悉地復(fù)述操作的方法、技巧和要點，在具體操作實踐中領(lǐng)會其要點和掌握其技能。體格檢查中要融匯中醫(yī)望診和切診的內(nèi)容，學(xué)生在這個過程中必須要包含望舌象及診脈的動作。在考核后學(xué)生報告自己的結(jié)論后，臨床考核教師要有針對性的判斷，評價和補(bǔ)充。

3　明確四診合參的意義

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)目的就是讓學(xué)生通過“四診”資料的收集、整理、歸納和分析，培養(yǎng)和提高中醫(yī)基礎(chǔ)知識綜合運(yùn)用的能力、建立中醫(yī)診病的臨床思維能力和實際中醫(yī)臨床工作中的動手能力，讓學(xué)生掌握臨床診療過程及臨床思維方法。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)中采用Mini-CEX考核測評方法，目的是將抽象的中醫(yī)理論知識靈活應(yīng)用于真實的中醫(yī)臨床實踐中。問診的內(nèi)容在西醫(yī)基礎(chǔ)上又主要附加“十問歌”的內(nèi)容，讓學(xué)生對辨證論治的過程有著更為直觀、真切的體驗。為了讓學(xué)生對“四診”操作更規(guī)范，可以在考核之前利用講授法與參觀法的結(jié)合，對疾病的基本癥狀和體征有著初步的感官認(rèn)識。帶教教師在反饋過程中現(xiàn)場進(jìn)行癥狀與體征的詢問，觀察和檢查的結(jié)論要點，中醫(yī)的四診的望診和切診尤其要詳細(xì)演示及講解。辨證是中醫(yī)的靈魂，通過“四診合參”的示范性演示，讓學(xué)生掌握中醫(yī)臨床診療過程，通過病案教學(xué)和門診、病房教學(xué)結(jié)合，反復(fù)進(jìn)行中醫(yī)臨床思維的強(qiáng)化訓(xùn)練，對于提高中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生分析、解決問題的能力有重要意義。

4　重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

臨床教學(xué)中，教師通過自身對患者的診病過程，向?qū)W生展示醫(yī)患溝通的方法和技巧，這是學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要途徑。而在Mini-CEX考核過程后針對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行醫(yī)患溝通評價，可以有效提高學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性與參與度，讓其注意力集中在處理所有的問題上，快速提高醫(yī)學(xué)生所需要的臨床交流技能，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床打下堅實的基礎(chǔ)。然而對于這種技能的掌握還應(yīng)該加強(qiáng)考核前對于醫(yī)患溝通重要性的教育，通過案例使學(xué)生初步了解醫(yī)患溝通基本原則、實施技巧，增強(qiáng)學(xué)生面對患者時進(jìn)行良好溝通的信心，努力克服學(xué)生與陌生人交談的心理障礙，避免實習(xí)學(xué)生自信心不足，不善于與病人溝通。

5　雙向激發(fā)師生學(xué)習(xí)主動性

Mini-CEX測評中注重以醫(yī)療實踐活動為主的方式更能激發(fā)學(xué)生對于疾病學(xué)習(xí)和認(rèn)識的主動性，提高實習(xí)學(xué)生的在臨床工作中的參與度；測評結(jié)束后臨床帶教教師立即的評價和反饋，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)所需掌握疾病知識中的薄弱點，并立即接納了補(bǔ)救性教學(xué)。接受考核的實習(xí)學(xué)生普遍認(rèn)為測評后的反饋信息，使相應(yīng)的臨床知識記憶得更牢固，對于所學(xué)習(xí)的疾病內(nèi)容更加容易理解和掌握。另一方面在Mini-CEX測評過程中，教師和學(xué)生的關(guān)系亦師亦友，兩者在相同的環(huán)境下，通過分析和總結(jié)分享學(xué)習(xí)成果，臨床帶教教師在給實習(xí)學(xué)生測評和反饋的同時，自己也在對照Mini-CEX評分相應(yīng)的項目進(jìn)行自我評價，不斷思考和總結(jié)自己作為一名臨床醫(yī)生在工作中的缺點及不足，從而促進(jìn)教學(xué)相長。因此Mini-CEX的過程是雙向過程，學(xué)生提高了自己，教師通過評判學(xué)生表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)自身在臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，共同激勵教師和學(xué)生學(xué)習(xí)的動力。

6　提升人文素質(zhì)，完善醫(yī)德教育

Mini-CEX考核項目有關(guān)于學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)專業(yè)態(tài)度的測評，目的是考核醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷和溝通技能水平。醫(yī)學(xué)生從臨床實習(xí)開始，就從死板的理論醫(yī)學(xué)知識的記憶過渡到真正地接觸患者，是行醫(yī)生涯的初始階段，因此學(xué)會與病人交流是十分必要的，這是醫(yī)學(xué)生對救死扶傷、患者至上踐行的開始［1］。中醫(yī)藥的臨床專業(yè)學(xué)生是祖國醫(yī)學(xué)事業(yè)的接班人，臨床中醫(yī)教學(xué)中應(yīng)努力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，敬畏及尊重生命的生命價值觀、樂于奉獻(xiàn)和愛崗敬業(yè)的職業(yè)價值觀。在臨床教學(xué)工作中臨床帶教教師應(yīng)幫助實習(xí)學(xué)生樹立救死扶傷的信念，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會跟患者及患者家屬進(jìn)行良好溝通，正確認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系，并從中建立對自身職業(yè)特點和社會環(huán)境的正確認(rèn)識；啟發(fā)醫(yī)學(xué)生對生命價值的思考，完善現(xiàn)代醫(yī)德教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的高尚的道德情操和人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，最終達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)和社會適應(yīng)能力的目的。通過課堂傳授與臨床見習(xí)的結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生不僅要醫(yī)術(shù)精湛，而且具有“仁心仁術(shù)”；不僅能守住醫(yī)療道德的底線，而且修煉出高尚的醫(yī)德情懷。

7　改進(jìn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程設(shè)置，提升中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量

Mini-CEX的應(yīng)用改進(jìn)了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床教學(xué)課程的設(shè)置，提升了臨床教師的教學(xué)質(zhì)量，主要體現(xiàn)在考核后對學(xué)生的實時反饋，使學(xué)生們認(rèn)識到自己在臨床診療中的缺點及不足。臨床教學(xué)實踐課是課堂學(xué)習(xí)到臨床工作的過渡，是醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實際工作相聯(lián)系的重要階段，因此臨床帶教質(zhì)量對于臨床教學(xué)實踐課進(jìn)行的優(yōu)劣十分重要。傳統(tǒng)灌輸式的床旁帶教方法比較枯燥，實踐操作環(huán)節(jié)欠缺，對大多數(shù)醫(yī)學(xué)生缺乏吸引力，使得醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療思維方式、動手能力差［2］。臨床見習(xí)課中，應(yīng)主要以臨床實際工作過程中遇見的，與疾病關(guān)系最緊密的理論知識為重點，對課堂內(nèi)容起到補(bǔ)充作用，重點知識的鞏固作用。雖然床旁教學(xué)病例是按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)大綱選擇和完成的，然而學(xué)生們的水平參差不齊，經(jīng)過實踐操作各自學(xué)習(xí)的內(nèi)容會有所差異。這就需要臨床教師引導(dǎo)學(xué)生增加參與臨床見習(xí)與考核的自覺性，根據(jù)評教結(jié)果調(diào)整臨床教學(xué)實踐課時計劃，Mini-CEX應(yīng)用臨床教學(xué)中體現(xiàn)了雙向評估對于促進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)內(nèi)容及質(zhì)量的影響，目前也有研究闡述了Mini-CEX對課程評估的優(yōu)勢及有益影響［3］。中醫(yī)臨床教學(xué)應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生圍繞疾病的中西醫(yī)各自特點為主題，對相應(yīng)的臨床癥狀與陽性體征進(jìn)行深入的理解與觀察，運(yùn)用所學(xué)的中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識分析，要強(qiáng)調(diào)要善于應(yīng)用中醫(yī)四診方法和辨證論治的中醫(yī)思維方式進(jìn)行，努力培養(yǎng)中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生良好的中醫(yī)臨床思維能力。中醫(yī)臨床教學(xué)中要求學(xué)生們在校實習(xí)階段除了需要掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要不斷提高基本的中醫(yī)臨床技能，以便適應(yīng)未來所面對的醫(yī)療工作環(huán)境，因此采用一個靈活多變的實踐教學(xué)方式尤為重要。經(jīng)過測評和示教后，學(xué)生們針對教學(xué)方式作出的評估與反饋及時與帶教教師們溝通，強(qiáng)調(diào)了教師示教的重要性，對臨床教師隊伍在工作中表現(xiàn)與實施是種適時的督促，使他們得到了具體實用的意見并了解持續(xù)改進(jìn)的方向。

8　完善師資力量培育，增強(qiáng)臨床教師使命感

師資培育是一個系統(tǒng)工程，臨床師資培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個師資培育歷程［4］。通曉臨床核心能力培養(yǎng)與教育是對臨床教師教學(xué)的基本要求，及主要內(nèi)容［5］。在臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)臨床教師基本素養(yǎng)的培養(yǎng)，發(fā)揮臨床教師潛移默化的力量，啟發(fā)年輕教師對于臨床教學(xué)的興趣；培養(yǎng)教書育人的敬業(yè)精神，秉承醫(yī)學(xué)臨床教育理念，鼓勵年輕臨床醫(yī)師為臨床教學(xué)、學(xué)生的學(xué)習(xí)與成長投入更多的時間。工作在臨床一線承擔(dān)醫(yī)德教育的老師，要時刻牢固樹立“育人為本，德育為先”的理念，加強(qiáng)自身醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的修養(yǎng)，提升自我醫(yī)學(xué)人文精神的素養(yǎng)，強(qiáng)化臨床專業(yè)教育過程的感染力，努力用高尚的情操、為病人服務(wù)的理念去影響學(xué)生，讓自己成為學(xué)生醫(yī)德學(xué)習(xí)的榜樣，這也是臨床教學(xué)工作中醫(yī)學(xué)德育教育最直接最好的方式。

［1］沙悅，方衛(wèi)綱，黃曉明，等.北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通負(fù)面經(jīng)歷調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（7）：41-42.

［2］袁立霞，陳士良.CBS教學(xué)模式在方劑學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，11（7）:62-63.

［3］Liao K C，Pu S J，Liu MS，et al.Development and implementation of a Mini-Clinical Evaluation Exercise（mini-CEX）programtoassess the clinical competencies of internal medicine residents；from faculty development to curriculum evaluation［J］.BMCMed Educ，2013，13:31.

［4］周曉帆，何云，李雪梅.淺談臨床教學(xué)醫(yī)院師資培養(yǎng)的舉措［J］西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）:1055-1056.

［5］蘆山，馬玉萍.以德爾菲法構(gòu)建專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士臨床實踐指導(dǎo)教師核心能力框架［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）:134-135.

Experiennce on the Application of Mini-CEX in Clinical Teaching of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

SUN Dannan1，ZHENG Jian2
1.Department of Nephrology，the Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150001 China；2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040，China

After the evaluation and guidance of the students in the clinical teaching of traditional Chinese medicine by Mini-CEX，authors thought that the application of Mini-CEX in clinical teaching of traditional Chinese medicine can increase the cultivation inquiry skills，intensive training physical examination，clear reference of the four diagnostic meaning，attach importance to training of physician-patient communication，learn and improve ethics education two-way initiative to stimulate students and teachers，improve the curriculum setting of Internal Medicine of TCM，enhance the clinical teaching quality，improve faculty training，and enhance the sense of mission of clinical teachers.We should promote in clinical teaching in the future.

Mini-CEX；Internal Medicine of TCM；clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.004

1672-2779（2016）-19-0008-03

：李海燕本文校對：王丹

2016-05-25）

黑龍江省高等學(xué)校教改工程項目（No：JG2013010194）

113344986@qq.com