循證閱讀療法的現(xiàn)狀與對(duì)策

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1 循證閱讀療法概述

閱讀療法是一種由閱讀圖書或接觸其他信息材料，幫助讀者紓解負(fù)面情緒困擾，進(jìn)而達(dá)到身心平衡的狀態(tài)。國(guó)外早在1272年就有指定閱讀的記錄[1]，20世紀(jì)80年代和90年代初，閱讀療法開(kāi)始被廣泛應(yīng)用。但一直以來(lái)，研究者和閱讀治療人員經(jīng)常按照自己的經(jīng)驗(yàn)，將主觀認(rèn)為有效的書目和文章提供給治療對(duì)象。雖然閱讀療法的應(yīng)用解決和減輕了人們的心理問(wèn)題，但“閱讀療法是否真的有用”一直是困擾治療師和患者的問(wèn)題。因此，需研究者從方法學(xué)的角度，為閱讀療法的有效性提供科學(xué)的證據(jù)。循證科學(xué)應(yīng)用于閱讀治療領(lǐng)域稱之為循證閱讀療法，即采用循證科學(xué)的思想和方法解決閱讀療法研究中的實(shí)際問(wèn)題。

關(guān)于循證閱讀療法(EBM-based bibliotherapy)的概念，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確和規(guī)范的界定，湛佑祥[2]等主編的《閱讀療法理論與實(shí)踐》一書中結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的定義將其定義為：循證閱讀療法是閱讀治療師在計(jì)劃實(shí)施閱讀療法活動(dòng)中將科學(xué)研究結(jié)果與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人要求相結(jié)合獲取當(dāng)前最佳證據(jù)，作為治療疾病的依據(jù)的過(guò)程。本文也引用了這一概念：即循證閱讀療法是研究將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于閱讀療法實(shí)踐的一門學(xué)科，旨在幫助閱讀治療師在對(duì)患者作出診斷、治療決策前收集充分的、最佳的科學(xué)證據(jù)。循證閱讀療法的提出，標(biāo)志著閱讀治療的決策已經(jīng)由單純經(jīng)驗(yàn)階段進(jìn)入遵循科學(xué)原則和證據(jù)的階段。

在當(dāng)今倡導(dǎo)“預(yù)防、預(yù)測(cè)、個(gè)體化”治療模式的趨勢(shì)下，循證閱讀療法在閱讀療法實(shí)施的過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用，充分體現(xiàn)了閱讀療法的科學(xué)性和有效性。循證閱讀療法實(shí)踐將加速有效干預(yù)措施的應(yīng)用，淘汰現(xiàn)行無(wú)效的治療措施和防止新的無(wú)效措施的進(jìn)入，從而不斷增加閱讀療法實(shí)踐中有效措施的比例，提高閱讀治療的質(zhì)量和效率。它作為一種新模式，與現(xiàn)代信息學(xué)有機(jī)結(jié)合，為閱讀治療師提供了行之有效的研究方法、獲取最佳證據(jù)的手段和指導(dǎo)閱讀治療實(shí)踐的科學(xué)理論依據(jù)，有力地推動(dòng)了閱讀療法的發(fā)展。

2 循證閱讀療法的研究與實(shí)踐

2.1 研究現(xiàn)狀

通過(guò)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)獲取中外文循證閱讀療法文獻(xiàn)，從文獻(xiàn)的角度闡述循證閱讀療法的研究現(xiàn)狀。

2.1.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間和數(shù)量

國(guó)外對(duì)循證閱讀療法的研究歷史較長(zhǎng)，最早的是1968年發(fā)表的題名為《Implosive, Eclectic Verbal and Bibliotherapy in the Treatment of Fears of Snakes》的文獻(xiàn)。1968-1999年每年發(fā)文量在0-3篇，2000年以后發(fā)文量呈遞增趨勢(shì)，循證閱讀療法文獻(xiàn)(139篇)占閱讀療法文獻(xiàn)總數(shù)(441篇)的31%。我國(guó)最早的循證閱讀療法文獻(xiàn)是2004年薛殿凱發(fā)表的《閱讀治療在精神科健康教育中的應(yīng)用》，循證閱讀療法文獻(xiàn)(43篇)僅占閱讀療法文獻(xiàn)總數(shù)(878篇)的5%。近年來(lái)論文數(shù)量明顯增加，預(yù)示著它將成為閱讀療法今后發(fā)展的方向。

2.1.2 文獻(xiàn)類型

國(guó)外研究文獻(xiàn)類型廣泛，涉及系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、臨床實(shí)踐指南和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高級(jí)別證據(jù)的文獻(xiàn)，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到了70%，而且試驗(yàn)的隨機(jī)方法規(guī)范科學(xué)、研究樣本量大，保證了研究證據(jù)的質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)的證據(jù)只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一種類型，而且這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文存在諸多問(wèn)題。對(duì)隨機(jī)化的誤解是最主要的表現(xiàn)，如一些文獻(xiàn)中僅提到“隨機(jī)”，但并未涉及隨機(jī)的具體方法；一些文獻(xiàn)設(shè)計(jì)組間隨機(jī)例數(shù)不均衡，難以用隨機(jī)的原則解釋。隨機(jī)概念的誤用直接影響了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。此外，這些研究還存在缺乏試驗(yàn)注冊(cè)、知情同意、綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)和調(diào)查問(wèn)卷質(zhì)量控制不夠等問(wèn)題。

2.2 實(shí)踐現(xiàn)狀

2.2.1 應(yīng)用領(lǐng)域

從研究文獻(xiàn)看，國(guó)外學(xué)者對(duì)循證閱讀療法進(jìn)行了積極的探索與實(shí)踐，并將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域。除用于抑郁癥、焦慮癥、失眠癥、強(qiáng)迫癥等心理、精神疾病的治療外，還廣泛應(yīng)用于輔助冠心病、耳鳴、腫瘤、偏頭痛、帕金森氏病等慢性疾病的治療，為不同人群實(shí)施閱讀治療提供了科學(xué)可靠的證據(jù)，效果較好。國(guó)內(nèi)閱讀療法除在大學(xué)生心理健康應(yīng)用較多外，大部分是在精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病中的應(yīng)用，應(yīng)用范圍還比較局限?？梢?jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者的實(shí)踐還只是依據(jù)閱讀療法共鳴、凈化、平衡、暗示、領(lǐng)悟等原理，集中在“發(fā)展閱讀療法”，對(duì)“臨床閱讀療法”領(lǐng)域涉足甚少。

2.2.2 治療方法

國(guó)外閱讀治療的方法較為多樣化。綜合文獻(xiàn)中涉及的治療方法主要包括：自助閱讀材料、認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)、計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為療法(computerized cognitive behavior therapy，CCBT)、正念認(rèn)知行為療法(mindfulness-based cognitive therapy)、信息處方(information prescription，IP)、電話交談等，而且常采用多種治療方法互相配合使用，如Susanna Jernel V等[3]將133例失眠病人隨機(jī)分為“對(duì)照組”、“單純閱讀療法組”和“閱讀療法+認(rèn)知行為療法+治療師支持組”。治療方法包括自助式閱讀，認(rèn)知行為療法(睡眠限制、刺激控制和認(rèn)知重建)和每周一次電話指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)6周的干預(yù)，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組受試者的睡眠得到明顯改善，睡眠潛伏期縮短，且“閱讀療法+認(rèn)知行為療法+治療師支持組”較“單純閱讀療法組”效果更好。Lawson RA等[4]對(duì)54名帕金森氏病患者采取了為期8周的閱讀指導(dǎo)、認(rèn)知行為治療和電話交談等干預(yù)措施，有效降低了患者焦慮和心理耐受力差的癥狀。這些研究均表明，治療方法多樣化是國(guó)外學(xué)者開(kāi)展循證閱讀療法的特點(diǎn)之一。

國(guó)內(nèi)實(shí)施的治療方法多局限于提供單一的閱讀材料，或加以閱讀干預(yù)。治療效果采用心理學(xué)量表(如SCL-90癥狀自評(píng)量表、陽(yáng)性和陰性癥狀量表、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表、NOSIE量表、抑郁自評(píng)量表等)以調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行信息收集。由于一些調(diào)查、實(shí)施人員未經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，難以保證治療效果，不能正確顯示與對(duì)照組的差異?？梢?jiàn)，國(guó)內(nèi)閱讀療法研究領(lǐng)域?qū)ρC醫(yī)學(xué)方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用還處在初級(jí)階段，有待于進(jìn)一步深化。

通過(guò)以上分析可知，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的研究者都已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于閱讀治療領(lǐng)域，理論和實(shí)踐研究逐漸增多，使閱讀療法更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。國(guó)外循證醫(yī)學(xué)在閱讀療法領(lǐng)域的應(yīng)用具有一定的深度，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)對(duì)循證閱讀療法的研究無(wú)論在研究數(shù)量、研究證據(jù)類型、應(yīng)用領(lǐng)域、治療方法等方面都落后于國(guó)外，但國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)方法在閱讀療法中應(yīng)用的重要性，這將是今后研究和實(shí)踐的方向。

3 循證閱讀療法存在的問(wèn)題與對(duì)策

3.1 存在問(wèn)題

3.1.1 循證閱讀療法意識(shí)淡薄

在檢索到的外文文獻(xiàn)中，以英國(guó)作者居多，這與循證醫(yī)學(xué)起源于英國(guó)[5]，并得到重視和較好發(fā)展有關(guān)。對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度，直接影響循證閱讀療法的發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)從事閱讀療法工作的多為圖書館工作人員，相當(dāng)一部分人沒(méi)有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)比較膚淺，研究數(shù)量和層次都有待進(jìn)一步提高。

3.1.2 研究成果數(shù)量少

循證閱讀療法目前在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，研究成果少、規(guī)模小，在有國(guó)際影響力的期刊發(fā)表的研究文獻(xiàn)中，源于中國(guó)的研究資料少之又少，缺乏可供借鑒的研究證據(jù)。這些期刊文獻(xiàn)均為英文發(fā)表，受國(guó)內(nèi)閱讀治療師自身英文水平的限制，不能有效獲取國(guó)外高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)和閱讀療法資源，也為循證閱讀療法的開(kāi)展帶來(lái)困難。

3.1.3 缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于“證據(jù)”的真實(shí)可靠程度。如果用于系統(tǒng)性評(píng)述的原始材料——已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評(píng)述的結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論，使研究結(jié)果成為“合理的錯(cuò)誤結(jié)論”，這比傳統(tǒng)閱讀療法的結(jié)論更為有害。有研究顯示，我國(guó)學(xué)者發(fā)表的干預(yù)類系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)的方法學(xué)論文質(zhì)量中等，存在前期研究設(shè)計(jì)方案缺失、檢索策略不夠完善、未提供排除文獻(xiàn)列表和未交待利益沖突等問(wèn)題[6]。

3.1.4 臨床醫(yī)師不具備循證研究的能力

目前，我國(guó)大多數(shù)臨床醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的循證醫(yī)學(xué)研究訓(xùn)練，對(duì)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和證據(jù)的可靠性判斷較差。他們平時(shí)解決臨床問(wèn)題的途徑首先是根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗(yàn)或向資深醫(yī)師請(qǐng)教，尚不具備開(kāi)展循證閱讀的能力，直接影響了循證閱讀療法在醫(yī)院的開(kāi)展。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)循證閱讀療法隊(duì)伍建設(shè)

隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)施循證閱讀療法的人才基礎(chǔ)。作為圖書館工作者，要加強(qiáng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)，要大力普及循證醫(yī)學(xué)和循證閱讀知識(shí)，將其嵌入到閱讀治療師培訓(xùn)和教育中。醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與研究，如醫(yī)院可成立專門機(jī)構(gòu)，有針對(duì)性地開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提高閱讀治療師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度[7]。

3.2.2 加強(qiáng)循證閱讀療法研究

加強(qiáng)循證閱讀療法研究，才能使閱讀療法發(fā)展更科學(xué)。一方面要加強(qiáng)國(guó)外循證閱讀療法成果的引進(jìn)、介紹與轉(zhuǎn)化工作?？梢試L試將國(guó)際公認(rèn)的臨床診療規(guī)范、研究證據(jù)等翻譯成中文，并利用現(xiàn)代通訊和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)共享。但更主要的還是要提供從業(yè)人員的信息素養(yǎng)和英文水平，主動(dòng)獲取高質(zhì)量文獻(xiàn)，積極開(kāi)展循證閱讀研究，為國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)可靠、具有“中國(guó)特色”的研究成果。另一方面圖書館界、醫(yī)學(xué)界、閱讀療法界等要加強(qiáng)合作，提高循證閱讀療法研究意識(shí)，爭(zhēng)取獲得數(shù)量多、質(zhì)量高的成果，為循證閱讀療法實(shí)踐服務(wù)。

3.2.3 提高循證閱讀療法證據(jù)質(zhì)量

作為證據(jù)的提供者，在從事循證閱讀療法理論研究時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要嚴(yán)格，最大可能地增加受試者人數(shù)，以確保結(jié)果不受個(gè)人主觀因素影響。作為證據(jù)的應(yīng)用者，在利用證據(jù)實(shí)施循證閱讀療法時(shí)要特別注意期刊收錄論文的質(zhì)量，盡可能收集標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等高級(jí)別的證據(jù)文獻(xiàn)加以應(yīng)用。

3.2.4 提高循證研究能力

提高循證研究能力是對(duì)閱讀治療師提出的較高層次要求。從事閱讀療法工作的人員應(yīng)樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的思想，建立循證研究機(jī)構(gòu)或研究小組，發(fā)展多種形式的繼續(xù)教育。在繼續(xù)教育中加強(qiáng)科研方法、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等與循證閱讀療法相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，注重循證能力的培養(yǎng)。在此基礎(chǔ)上，搭建研究平臺(tái)，系統(tǒng)全面地收集各種公開(kāi)發(fā)表或尚未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，建立循證閱讀療法數(shù)據(jù)庫(kù)，或組織人員創(chuàng)建專題刊物，推動(dòng)循證閱讀療法研究的發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，循證閱讀療法是將循證醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用到閱讀療法領(lǐng)域，為閱讀療法的開(kāi)展提供科學(xué)的方法支持。

我國(guó)在這方面的研究還剛剛起步，研究的廣度、深度以及實(shí)踐方面都落后于國(guó)外，存在著較多制約循證閱讀療法發(fā)展的因素。因此，在閱讀療法的實(shí)施過(guò)程中，要科學(xué)借鑒循證醫(yī)學(xué)的研究方法，將循證醫(yī)學(xué)和閱讀療法有機(jī)結(jié)合，同時(shí)要加強(qiáng)國(guó)外循證閱讀療法成果的引進(jìn)、介紹與應(yīng)用，積極促進(jìn)國(guó)內(nèi)循證閱讀療法的發(fā)展。