替羅非班致急性重度血小板減少一例

魯愛(ài)粉　王恒亮　李忠銀　白廣海

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替羅非班致急性重度血小板減少一例

魯愛(ài)粉王恒亮李忠銀白廣海

【摘要】目的探討替羅非班致嚴(yán)重不良反應(yīng)的防治。方法分析替羅非班致急性重度血小板減少患者1例，對(duì)如何防治替羅非班致急性重度血小板減少提出合理化建議。結(jié)果替羅非班治療急性非ST段抬高性心肌梗死患者可于1 h內(nèi)出現(xiàn)重度血小板減少，停用后可逐漸恢復(fù)。結(jié)論替羅非班可致急性重度血小板減少癥，應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血小板變化并及時(shí)處理，可預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】替羅非班；血小板減少癥；急性心肌梗死

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院心內(nèi)科，河南濮陽(yáng)457001

替羅非班是一種特異性的非肽血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI），是目前臨床常用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血小板纖維蛋白原受體，作用于血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，是最強(qiáng)的抗血小板藥物。替羅非班通常用于治療穩(wěn)定型心絞痛、非ST段或ST段抬高性心肌梗死及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者。目前，替羅非班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。然而替羅非班可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血小板減少癥，甚至引發(fā)嚴(yán)重的臨床事件，需引起臨床醫(yī)師的高度重視，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。本研究就濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院出現(xiàn)的替羅非班致急性重度血小板減少1例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例分析

患者男，64歲，因“陣發(fā)胸悶、氣短2 d，加重2 h伴暈厥1次”于2013年5月9日入院?；颊咦栽V于2 d前走路時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物。2 h前于打麻將時(shí)再次出現(xiàn)胸悶、氣短，伴頸部緊縮感及惡心，無(wú)嘔吐，約20 min后出現(xiàn)暈厥，數(shù)分鐘后意識(shí)恢復(fù)，但仍感胸悶、氣短，伴大汗。體格檢查未見(jiàn)明顯異常，心電圖示：竇性心律，心率每分鐘69次，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白1.85 mg/L，肌紅蛋白527.79 μg/L，肌酸激酶同工酶49 IU/L。考慮患者為急性非ST段抬高性心肌梗死、心源性暈厥，給予低分子肝素6000 U抗凝、拜阿司匹林0.3 g及氯吡格雷300 mg抗血小板聚集治療，擬行冠狀動(dòng)脈介入治療，根據(jù)急性非ST段抬高性心肌梗死治療指南，給予替羅非班持續(xù)泵入5 ml/h治療，55 min后復(fù)查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)為24× 109/L，用藥前血小板計(jì)數(shù)為244×109/L；遂暫停拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替羅非班，9 h后再次復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為20×109/L，輸注機(jī)器單采血小板1個(gè)治療量，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為57× 109/L。3 d后血小板計(jì)數(shù)上升至正常，加用拜阿司匹林及氯吡格雷。6 d后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)較前進(jìn)一步升高，加用低分子肝素3 d，后多次復(fù)查血小板計(jì)數(shù)仍正常，考慮患者為應(yīng)用替羅非班致藥物性血小板減少癥。

2　討論

本研究報(bào)道了1例急性心肌梗死、心源性暈厥患者應(yīng)用替羅非班后出現(xiàn)急性極重度血小板減低的病例?；颊呷朐汉髴?yīng)用了四種能引起血小板減少的抗凝、抗血小板聚集藥物，包括低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班。臨床使用拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素后，患者血小板計(jì)數(shù)均正常，并逐漸上升，可排除拜阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素導(dǎo)致患者血小板減少，最終可以確定是替羅非班導(dǎo)致的急性嚴(yán)重血小板減少。

替羅非班起效快，靜脈給藥后達(dá)峰時(shí)間低于30 min，持續(xù)應(yīng)用能降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的缺血事件。然而，既往研究報(bào)道替羅非班致大量血小板減少癥的發(fā)生率為0.2%～0.5%[4]。替羅非班引起的血小板減少具有自愈性，多數(shù)患者可自行恢復(fù)，但嚴(yán)重血小板減少癥有引發(fā)重要臟器出血的致命風(fēng)險(xiǎn)，如消化道出血、腦出血等。因此，臨床應(yīng)用替羅非班時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)尤為重要。Elcioglu等[5]報(bào)道輸注替羅非班前數(shù)小時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。目前多主張應(yīng)用替羅非班后6 h監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，既往研究指出應(yīng)用替羅非班2 h后發(fā)現(xiàn)血小板明顯下降。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間提前至1 h內(nèi)，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少，預(yù)防了嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生。替羅非班致血小板減少的作用機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與藥物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，替羅非班可與患者血液中自然存在和（或）藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體結(jié)合，使血小板與抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而被循環(huán)系統(tǒng)清除[4,6]。替羅非班與血小板為可逆性結(jié)合，停藥后體內(nèi)替羅非班減少，血小板計(jì)數(shù)及功能亦迅速恢復(fù)。也有研究認(rèn)為與血小板再分布有關(guān)[7]。

替羅非班致急性重度血小板減少的主要處理措施為：①停用替羅非班，嚴(yán)密觀察[5]。②輸注血小板治療：當(dāng)替羅非班致嚴(yán)重血小板減少合并臨床活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)輸注血小板治療[8]；然而，由于支架內(nèi)血栓形成及再次梗死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)明顯出血的血小板減少癥不應(yīng)輸注血小板；血小板計(jì)數(shù)低于10× 103/μl者可輸注帶或不帶新鮮冰凍血漿及冷沉淀的血小板。③靜脈注射免疫球蛋白可以治療替羅非班所致血小板減少癥[9]。

綜上所述，替羅非班臨床應(yīng)用廣泛，其致嚴(yán)重血小板減少癥的發(fā)生率較低，但需引起重視，盡早反復(fù)復(fù)查血常規(guī)，本例提示替羅非班致血小板減少癥可發(fā)生于使用替羅非班1 h內(nèi)，因此可于1 h內(nèi)查血常規(guī)，以便盡早發(fā)現(xiàn)血小板減少，及早停用并給予相應(yīng)治療，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.024