子宮切口瘢痕妊娠經(jīng)陰道與腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效比較

徐萍萍，曹莉莉，閻 萍，梁志清，徐惠成

·論 著·

子宮切口瘢痕妊娠經(jīng)陰道與腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效比較

徐萍萍1，曹莉莉2，閻 萍2，梁志清2，徐惠成2

目的 探討不同途徑微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的治療價(jià)值。方法 回顧性分析西南醫(yī)院2013年2月-2015年5月32例外生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(2級(jí)或3級(jí))手術(shù)資料，其中20例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+切口修補(bǔ)術(shù)，12例行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+切口修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間(96.9±19.5)min，出血量(109.4±46.5)mL；經(jīng)陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間(36.3±8.2)min，出血量(57.9±16.3)mL.。兩組間相比較，經(jīng)陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量也較腹腔鏡手術(shù)組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組平均住院時(shí)間、術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(HCG)下降至正常時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于超聲檢查明確診斷為外生型切口瘢痕妊娠的患者，無論選擇哪種手術(shù)方式，均宜盡早實(shí)施，其中有良好陰道手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，應(yīng)盡量選擇經(jīng)陰道手術(shù)，能減少術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間，并可很好修復(fù)缺陷瘢痕，是治療外生型CSP的首選方法。

瘢痕妊娠;腹腔鏡;陰式手術(shù)

隨著剖宮產(chǎn)率的升高和再生育人數(shù)的增加，剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)的發(fā)生率也逐年升高，嚴(yán)重危害母體健康[1]。目前常用治療CSP的方法包括：保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療主要適合血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平較低者；B超引導(dǎo)下清宮術(shù)和選擇性子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)(uterine artery embolization，UAE) 都有一定的療效，但對(duì)于外生型瘢痕妊娠效果并不令人滿意，近年來，經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠微創(chuàng)可視化治療技術(shù)，得到廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析西南醫(yī)院2013年2月-2015年5月32例外生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(2級(jí)或3級(jí))手術(shù)資料，旨在比較兩種微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)CSP的治療價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 腹腔鏡手術(shù)組20例，年齡26～34(30.5±3.2)歲，伴或者不伴有不規(guī)則陰道流血，無下腹痛，停經(jīng)時(shí)間(53±13.7)d，距離前次剖宮產(chǎn)中位時(shí)間45(4～142)月，9例孕次大于3次，剖宮產(chǎn)1～2次，均為子宮下段橫切口，入院查血HCG 2045.8～108 937 IU/L。經(jīng)陰道手術(shù)組12例，年齡25～36(28.6±5.2)歲，伴或者不伴有不規(guī)則陰道流血，有輕微下腹痛1例。停經(jīng)時(shí)間(57±10.3)d，距離前次剖宮產(chǎn)中位時(shí)間43(6～139)月，7例孕次大于3次，剖宮產(chǎn)1～2次，均為子宮下段橫切口，入院查血HCG1357.2～110 037 IU/L。

表1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)中和術(shù)后情況比較±s)

組別n術(shù)前血HCG(IU/mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)住院時(shí)間(d)血HCG下降至正常時(shí)間(周)腹腔鏡手術(shù)組2022093．4±31146．496．9±19．5?109．4±46．5?4．1±0．43．3±0．8經(jīng)陰道手術(shù)組1221862．3±33108．636．3±8．257．9±16．33．9±0．52．9±0．9注：與經(jīng)陰道手術(shù)組比較，?P<0．01

1.2 超聲診斷 本研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：①宮腔內(nèi)和宮頸管處未見孕囊；②子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部見孕囊回聲或混合性包塊；③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄;④胚囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊周圍見豐富血流信號(hào)。

根據(jù)孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與肌層的關(guān)系分為4級(jí)：0級(jí)：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級(jí)：稍累及肌層，與肌層分界清楚；2級(jí)：位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級(jí)：孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。

本研究資料32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中，2級(jí)17例,3級(jí)15例，無0級(jí)和1級(jí)病例。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)：全身麻醉后行腹腔鏡探查，包括子宮外形、下段切口瘢痕狀況、妊娠包塊是否突出于子宮外，表面血管分布情況。對(duì)于妊娠物周圍血供豐富的提前行子宮動(dòng)脈臨時(shí)或永久阻斷術(shù)。再打開膀胱腹膜，下推膀胱至瘢痕附著處下方，暴露妊娠包塊，切開隆起最明顯處或肌肉薄弱處，清除妊娠物，修剪瘢痕切口邊緣，2-0可吸收線間斷修補(bǔ)創(chuàng)面。盆腔置引流管1根，經(jīng)陰道宮腔內(nèi)置水囊1枚，囊內(nèi)注入生理鹽水15～30 mL，壓迫24 h左右。術(shù)后第2天拔除宮腔水囊及盆腔引流管。

經(jīng)陰道手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)消毒外陰、陰道，艾力斯鉗牽拉下拽宮頸，于膀胱宮頸溝水平弧形切開陰道前壁黏膜，達(dá)到膀胱宮頸間隙，鈍性分離并向上和兩側(cè)推開膀胱，暴露切口妊娠病灶處，用手指探及肌層薄弱處后切開肌層，并左右擴(kuò)大切口，完整鉗夾出妊娠物，并經(jīng)宮頸口吸刮內(nèi)膜組織。修剪瘢痕切口創(chuàng)面，2-0可吸收線連續(xù)縫合切口肌層。經(jīng)宮頸口宮腔內(nèi)置水囊，向囊內(nèi)注入生理鹽水15～30 mL，壓迫24 h左右，取出水囊。

手術(shù)時(shí)間按實(shí)際手術(shù)開始時(shí)間到手術(shù)結(jié)束時(shí)間計(jì)算，術(shù)中出血量按容積法計(jì)算。住院天數(shù)按實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算；術(shù)后每周復(fù)查血HCG 1次，直至下降至正常；隨訪陰道流血及1個(gè)月后子宮切口恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量 腹腔鏡手術(shù)組：手術(shù)時(shí)間77～117(96.9±19.5) min，出血量63～156(109.4±46.5) mL；經(jīng)陰道手術(shù)組：手術(shù)時(shí)間28～46(36.3±8.2) min，出血量42～74(57.9±16.3) mL。兩組比較，經(jīng)陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量也較腹腔鏡手術(shù)組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 住院時(shí)間、術(shù)后血HCG下降至正常時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月超聲觀察子宮切口愈合情況 腹腔鏡手術(shù)組和經(jīng)陰道手術(shù)組住院時(shí)間分別為(4.1±0.4)d和(3.9±0.5)d，術(shù)后血HCG下降至正常所用平均時(shí)間分別為(3.3±0.8)周和(2.9±0.9)周，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)后1個(gè)月隨訪復(fù)查超聲均提示子宮切口部位愈合良好，未見異?；芈晥F(tuán)及憩室樣結(jié)構(gòu)。

2.3 并發(fā)癥 兩種手術(shù)方式均無血管、輸尿管、膀胱等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

CSP是一種發(fā)生于宮內(nèi)的異位妊娠，指受精卵或者胚胎著床在以往剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，發(fā)生率為1/1800～1/2500[1]，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升、對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，以及陰道超聲的診斷技術(shù)的提高，CSP發(fā)生率明顯上升。異位妊娠常表現(xiàn)為妊娠早期陰道出血和腹痛，若臨床診斷或處理不當(dāng)，極易誤診、誤治并出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果[2]。因此在妊娠頭3個(gè)月及早明確診斷對(duì)該疾病的預(yù)后有著重要意義[3-5]。一旦明確診斷應(yīng)立即終止妊娠，治療的方法包括：全身或局部注射甲氨蝶呤[6-7]、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)[8]、經(jīng)腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)[9]、經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)[10-11]、海扶超聲聚焦刀治療后宮腔鏡下清宮術(shù)[12]等等。各種新型的治療手段在不斷的被嘗試中，也獲得了一定療效。其中腹腔鏡和經(jīng)陰道病灶切除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)，具有可視、微創(chuàng)化和效果確切，并能保留女性生殖功能、修補(bǔ)子宮切口瘢痕缺陷的優(yōu)點(diǎn)，被視為治療2級(jí)和3級(jí)瘢痕妊娠的首選手術(shù)治療方式。但這兩種手術(shù)方式尚缺乏有力的對(duì)比性臨床研究報(bào)道，本研究結(jié)果為臨床醫(yī)師選擇CSP治療方案提供新的指導(dǎo)意見。

腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)均可以直視下觀察瘢痕妊娠部位，子宮肌層缺陷修補(bǔ)完全，術(shù)后復(fù)查切口愈合良好，是理想的治療外生型瘢痕妊娠的方法。腹腔鏡手術(shù)方式要求具備嫻熟腔鏡操作技巧，本研究中腹腔鏡手術(shù)者均為經(jīng)婦科腔鏡訓(xùn)練的2年以上主治醫(yī)師。通過比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，可以看出，經(jīng)陰道手術(shù)能快速找到病灶，并便于縫合，手術(shù)時(shí)間短。由于本研究中的經(jīng)陰道手術(shù)者均為副主任醫(yī)師完成，故手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡手術(shù)組，但我們認(rèn)為仍有一定意義。

陰式手術(shù)經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行，無需進(jìn)腹，對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響小，術(shù)后恢復(fù)快，3 d即可出院，術(shù)后隨訪血HCG下降迅速。12例手術(shù)均一次性完成，無膀胱、輸尿管等意外損傷發(fā)生。因此有陰式手術(shù)基礎(chǔ)尤其無腹腔鏡器械的基層醫(yī)院，選擇經(jīng)陰道CSP手術(shù)不失為一種優(yōu)選，特別是出現(xiàn)大出血時(shí)能快速找到病灶，鉗夾出血處和子宮動(dòng)脈從而控制大出血。

綜上所述，目前CSP的治療具有多元化、個(gè)體化傾向，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)終止妊娠是首要治療原則。外生型CSP選擇經(jīng)陰道手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、出血少、病灶清除徹底的特點(diǎn)[9]，符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療要求，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

To evaluate the clinical curative effect of surgery treatment of cesarean scar pregnancy bylparoscopic and transvaginal

XU Ping-ping1, CAO Li-li2, YAN Ping2,

LIANGZhi-qing2,XUHui-cheng2. 1.DepartmentofObstetricsandGynecology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China

Objective To explore the value of treatment on cesarean section scar pregnancy (cesarean scar pregnancy, CSP) with different of minimally invasive surgery methods. Methods The retrospective analysis was carried out on data of 32 cases of southwest hospital which were operated because of cesarean scar pregnancy (level 2 to level 3) from February 2013 to May 2015. 20 patients underwent laparoscopic removal of lesions and incision scar pregnancy repair, and 12 patients underwent transvaginal surgery. Results The average surgery time were (96.9±19.5) min of laparoscopic group and (36.3±8.2) min of transvaginal surgical. The blood loss were (109.4 ±46.5) mL in laparoscopic group and (57.9±16.3) mL in transvaginal surgical group. The operation time of transvaginal group was obviously shortened and the bleeding also significantly decreased than laparoscopic group (P<0.05). The average hospital stay and the postoperative recovery time of HCG were not statistically significant between two groups (P>0.05). Conclusion The exogenous cesarean scar pregnancy diagnosed by ultrasound, laparoscopic surgery and transvaginal operations should be implemented as soon as possible. Transvaginal surgical should be chosen as the first method for the doctor who has good transvaginal surgical experiment. Transvaginal surgical is the preferred method for the treatment of exogenous type CSP because it can reduce intraoperative blood lose and shorten the operation time and is benefical for repair defects of scar.

cesarean scar pregnancy; laparoscopic; transvaginal surgery

1.210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院婦產(chǎn)科;2.400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科

徐萍萍，曹莉莉，閻 萍，等.子宮切口瘢痕妊娠經(jīng)陰道與腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(6):594-596.

R713.8

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.010

2016-05-11;

2016-06-08)