醫(yī)保協(xié)商談判和協(xié)議管理的政策機(jī)制研究

賀小林

（上海行政學(xué)院 上海 200233；復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

醫(yī)保協(xié)商談判和協(xié)議管理的政策機(jī)制研究

賀小林

（上海行政學(xué)院 上海 200233；復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商談判與協(xié)議管理是新時(shí)期醫(yī)保制度完善的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與政策抓手，有利于醫(yī)保主管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管。本研究認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持問題導(dǎo)向，梳理各地在醫(yī)保協(xié)商談判過程中需要解決的主要問題。在此基礎(chǔ)上明確工作路徑，進(jìn)一步完善多元主體參與協(xié)商談判與協(xié)議管理的政策保障機(jī)制，構(gòu)建多元主體參與協(xié)商談判的信息共享平臺(tái)與平等對(duì)話機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理的嚴(yán)格執(zhí)行與服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

醫(yī)療保險(xiǎn) ；協(xié)商談判； 協(xié)議管理 ；質(zhì)量監(jiān)管

新醫(yī)改以來我國(guó)醫(yī)療保障制度取得了巨大的成就。全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的管理，意味著醫(yī)保的改革和發(fā)展進(jìn)入了新階段。參保人員的期望將從能夠擁有醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌颢@得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和制度保障。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人代理方的角色和功能，通過與醫(yī)療服務(wù)供方積極談判為參?；颊哔?gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?！靶箩t(yī)改的核心在于建立一種醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制，即公共契約模式?！盵1]建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制、協(xié)議管理與監(jiān)督機(jī)制是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)實(shí)需要。對(duì)于醫(yī)保支付方式的綜合改革，提升醫(yī)保制度績(jī)效也有非常重要的推進(jìn)作用。

目前，我國(guó)醫(yī)保協(xié)商談判、協(xié)議管理與監(jiān)督機(jī)制的設(shè)計(jì)總體上處于探索階段，對(duì)于談判中存在問題的解決方法大多停留在理論研究的層面，還沒有形成常態(tài)化的管理機(jī)制。因此，結(jié)合國(guó)家層面已出臺(tái)的指導(dǎo)性意見，亟待梳理各地在醫(yī)保協(xié)商談判的實(shí)踐中需要面對(duì)和解決的主要問題，探索適合我國(guó)醫(yī)保協(xié)商談判與協(xié)議管理的機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)?！按髴粽勁小睂?duì)于醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量、價(jià)格管理和監(jiān)督的作用。

1 問題導(dǎo)向

醫(yī)保協(xié)商談判與協(xié)議管理是在醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益關(guān)系，并按照協(xié)議約定的條款進(jìn)行互動(dòng)的一種管理機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保協(xié)商談判與協(xié)議管理制度建設(shè)首要的就是明確“誰(shuí)來談”，即談判主體問題。國(guó)內(nèi)已開始的談判實(shí)踐主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品或醫(yī)用材料供應(yīng)商三方。在具體的政策實(shí)踐中，迫切需要回答“談什么、怎么談”的問題。具體到不同談判主體之間的談判形式來看，面臨的問題又各有側(cè)重。

1.1 醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制設(shè)計(jì)需要研究和回答的問題

主要包括：一是協(xié)商談判的管理授權(quán)問題?！靶箩t(yī)改文件雖然明確了談判的主體，但現(xiàn)實(shí)的路徑卻一片模糊。地方面臨的第一個(gè)問題就是授權(quán)問題，因?yàn)闊o論是中央政府還是?。ㄊ校┘?jí)政府都沒有出臺(tái)有權(quán)威性、有約束力的規(guī)范性文件，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和授權(quán)相關(guān)部門實(shí)施管理?！盵2]二是采用怎樣的協(xié)商談判模式。是進(jìn)行單一談判還是集體談判？這涉及談判主體如何界定的問題。如果進(jìn)行個(gè)體談判，是按照一、二、三級(jí)醫(yī)院分，并挑選其中部分進(jìn)行談還是全部一一談判？如果是集體談判，談判的集體是誰(shuí)？是醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建的協(xié)會(huì)還是相關(guān)的主管部門？如何通過利益導(dǎo)向機(jī)制的設(shè)計(jì)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)和藥品供方積極主動(dòng)參與到醫(yī)保協(xié)商談判當(dāng)中？三是協(xié)商談判的主要目標(biāo)與內(nèi)容是什么。是價(jià)格下降還是合理、有效的服務(wù)供給？毫無疑問，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的異質(zhì)性、不可逆轉(zhuǎn)性以及服務(wù)過程中的嚴(yán)重信息不對(duì)稱性，絕不能以普通商品的市場(chǎng)談判方式來對(duì)待醫(yī)保協(xié)商談判。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能陷入價(jià)格談判的泥潭，而應(yīng)該以帶量采購(gòu)、運(yùn)用支付方式綜合改革的組合拳來實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。四是支付制度如何完善。主要涉及到服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)數(shù)量、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)如何確定的問題。五是服務(wù)質(zhì)量如何保證和監(jiān)管。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的共識(shí)如何建立？六是談判結(jié)果的權(quán)威性如何保證。醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制和政府定價(jià)、政府集中采購(gòu)等公共管理行為既有交叉，又相互補(bǔ)充，如何協(xié)調(diào)政府不同主管部門之間的關(guān)系，確保談判的結(jié)果權(quán)威、有效，并能夠在工作中得到落實(shí)？

1.2 醫(yī)保與藥企（供應(yīng)商）協(xié)商談判機(jī)制設(shè)計(jì)需要研究和回答的問題

主要包括：一是談判準(zhǔn)入范圍如何界定。是基本藥物目錄內(nèi)的藥品還是上市的全部處方藥，抑或是醫(yī)保目錄外部分特種高額費(fèi)用的藥品與耗材？不同供應(yīng)商的選擇標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)入門檻如何設(shè)定。二是談判主體如何界定。醫(yī)保方的談判主體是醫(yī)保部門、價(jià)格主管部門、衛(wèi)生部門與專家成立談判委員會(huì)與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療器械供應(yīng)商談判，還是各個(gè)部門各自主導(dǎo)談判。三是協(xié)商談判的目標(biāo)如何設(shè)定的問題。重點(diǎn)在實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)還是要求供應(yīng)商提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品的問題。不同的談判目標(biāo)又引申出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)如何完善的問題。藥品分類、成本審計(jì)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與采購(gòu)數(shù)量也將直接影響談判目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。四是藥品結(jié)算價(jià)格和支付機(jī)制如何設(shè)定的問題。是采取團(tuán)購(gòu)優(yōu)惠的方式還是采取共付分擔(dān)的模式，不同模式下醫(yī)保如何支付？五是藥品配送與流通環(huán)節(jié)如何設(shè)計(jì)的問題。藥品的配送時(shí)間、周期、管理需要細(xì)化和明確。六是藥品服務(wù)機(jī)制如何建立的問題。對(duì)患者的服務(wù)、用藥后的隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等方面的事務(wù)如何進(jìn)行管理？七是藥品質(zhì)量如何保障和監(jiān)管的問題。風(fēng)險(xiǎn)管控協(xié)調(diào)與監(jiān)督機(jī)制如何建立？八是醫(yī)保如何介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企（供應(yīng)商）協(xié)商談判的管理和監(jiān)督問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企（供應(yīng)商）的協(xié)商談判機(jī)制主要集中在二次議價(jià)。二次議價(jià)目前存在著比較大的爭(zhēng)議。但由于現(xiàn)行藥品招標(biāo)采購(gòu)體制方面的原因，在未來一段時(shí)間內(nèi)還將存在。為此，協(xié)商談判機(jī)制的設(shè)計(jì)主要需要回答的問題包括：藥品帶量采購(gòu)下的價(jià)格如何確定？藥品質(zhì)量如何管理和監(jiān)督？協(xié)商談判的重點(diǎn)在于：藥品價(jià)格的下降幅度如何確定，二次議價(jià)后的收益如何分配等問題。

2 完善路徑

在醫(yī)保制度的改革中，理念是否科學(xué)是明晰改革目標(biāo)的決定性因素，而改革目標(biāo)的明晰又決定了改革路徑設(shè)計(jì)的優(yōu)劣，決定著改革的效率。之前改革對(duì)于醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能重視有余，而對(duì)其談判功能、監(jiān)督功能重視不足。醫(yī)保改革需要從理念創(chuàng)新著手。即從資源中心向權(quán)益中心轉(zhuǎn)變；從控費(fèi)為核心轉(zhuǎn)向醫(yī)保的公平享有；從單一的購(gòu)買方向大戶談判的角色轉(zhuǎn)變?；谛箩t(yī)改的要求和各地現(xiàn)實(shí)情況來引導(dǎo)醫(yī)保協(xié)商談判中的公益性導(dǎo)向，進(jìn)行談判機(jī)制的設(shè)計(jì)。[3]在當(dāng)前情況下，必須在充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)保支付體系作用的基礎(chǔ)上，運(yùn)用契約化的管理方式來改進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)保支付體系，逐步探索和創(chuàng)造不同醫(yī)保支付方式發(fā)揮作用的條件和環(huán)境。具體而言，需要做好如下幾項(xiàng)工作：

首先，考慮到政策改革的漸進(jìn)發(fā)展，利用契約化的協(xié)商談判來改進(jìn)總額預(yù)付的管理方式。目前來看，總額預(yù)算管理依然是有效的控費(fèi)手段，完善路徑在于總額預(yù)付下的預(yù)算分類支付加上醫(yī)療服務(wù)的契約化管理。醫(yī)保支付方式改革首先就需要采用契約化的管理模式。改變現(xiàn)行總額預(yù)付制度下超支醫(yī)療費(fèi)用重新額定重新?lián)芨兜木置?。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年變動(dòng)的服務(wù)量和醫(yī)療費(fèi)用總額劃定上限和下限。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用沒有超過總額預(yù)付額，而服務(wù)量有增加，醫(yī)?？梢园凑障鄳?yīng)的服務(wù)量，增加醫(yī)?；鹬Ц额~。而對(duì)于某些超支嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；饘凑掌跫s規(guī)定不再支付。因此嚴(yán)格設(shè)定醫(yī)保支付額的上限和下限，沒有超的按下限補(bǔ)，超支的按上限補(bǔ)。同時(shí)，為了引導(dǎo)醫(yī)院建立費(fèi)用節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，有必要解放思想，打破基金管理的傳統(tǒng)規(guī)定，實(shí)施結(jié)余留存。與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)的契約合同，就醫(yī)療服務(wù)與價(jià)格進(jìn)行協(xié)商。

其次，考慮到醫(yī)保的“大戶談判”地位，代表參保人與醫(yī)療服務(wù)供方簽訂醫(yī)保管理協(xié)議。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上的公益性機(jī)制尚未很好地建立起來，醫(yī)保部門應(yīng)該積極引導(dǎo)公立醫(yī)院朝著公益性的方向發(fā)展。利用其大戶談判地位，在契約化的合同當(dāng)中發(fā)揮其強(qiáng)勢(shì)和優(yōu)勢(shì)的公益性導(dǎo)向作用。當(dāng)然，把談判機(jī)制引入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)探索建立談判機(jī)制的切入點(diǎn)，也是醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)。[4]需要做好以下工作。第一，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息具有不對(duì)稱性，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要建立一支熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)的“談判專家”隊(duì)伍。這樣才能在大戶談判過程中兼顧醫(yī)療價(jià)格與服務(wù)質(zhì)量，不顧此失彼。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)具有壟斷特征，隨著定點(diǎn)時(shí)間的推移，部分參?；颊邔?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴度不斷提高，醫(yī)保的談判空間日益受到擠壓。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該在提升“大戶談判”能力上下功夫，確?！按髴粽勁小钡臋?quán)威性，確實(shí)為參保人員的權(quán)益鼓與呼，提升參保人員對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信任。第三，建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制,就是為了將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方和醫(yī)療服務(wù)提供方的談判過程規(guī)范化、制度化，形成約束機(jī)制。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制應(yīng)具有一定的機(jī)制框架。醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架包括談判主體的確定、談判程序的確定、談判規(guī)則的確定、以及談判內(nèi)容的確定等。[5]第四，協(xié)議管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行管理的重要工作抓手，也是區(qū)分不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效的主要依據(jù)。因此，應(yīng)依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法繼續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理并嚴(yán)格執(zhí)行。

再次，考慮到醫(yī)保支付契約化管理的改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要制定相關(guān)的配套政策。第一，需要加快公立醫(yī)院的改革和公益性機(jī)制的建立。只有公立醫(yī)院的公益性機(jī)制得以建立，醫(yī)保的契約化管理才能構(gòu)建起長(zhǎng)期穩(wěn)定的同利同行機(jī)制。有利于契約化內(nèi)涵實(shí)質(zhì)的提升。第二是要建立起科學(xué)的契約化管理的機(jī)制和體系，可以組建由發(fā)改委、財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生等部門聯(lián)合組成的監(jiān)督和管理領(lǐng)導(dǎo)小組來共同實(shí)施針對(duì)醫(yī)保支付契約化合同的管理和落實(shí)。同時(shí)協(xié)調(diào)各部門的利益和行為，形成管理的合力。三是建立起一支強(qiáng)大的、專業(yè)化的監(jiān)督隊(duì)伍。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)監(jiān)督是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本職責(zé)。要使專業(yè)監(jiān)督有力有效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改革體制，整合職能，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，組建專業(yè)化隊(duì)伍，這是目前分散化管理體制下醫(yī)保經(jīng)辦最薄弱的環(huán)節(jié)。此外還應(yīng)該組建由人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等各方參與的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，以加強(qiáng)契約化的社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在契約化管理當(dāng)中所出現(xiàn)的問題。

3 政策建議

3.1 完善多元主體參與醫(yī)保協(xié)商談判與協(xié)議管理的政策保障機(jī)制

醫(yī)保協(xié)商談判制度是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度是否成熟的重要標(biāo)志，國(guó)家主管部門有必要出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)范談判行為。首先需要建立多元主體參與的協(xié)商談判制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保協(xié)商談判有利于醫(yī)保制度的完善、有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展、有利于參保居民的醫(yī)療權(quán)益保障 “三個(gè)有利于”的制度功能。[6]其次，法律應(yīng)對(duì)各層主體的權(quán)職進(jìn)行明晰的界定，包括參與醫(yī)保協(xié)商談判中各主體的權(quán)利、職責(zé)、行為規(guī)則、協(xié)調(diào)與監(jiān)督關(guān)系等。例如，政府定價(jià)機(jī)制下，醫(yī)保實(shí)際上作為市場(chǎng)主體來與供方進(jìn)行價(jià)格談判的權(quán)力有限。“隨著談判機(jī)制的逐步建立,國(guó)家調(diào)整價(jià)格政策,建立談判機(jī)制相關(guān)的法律制度”已經(jīng)迫在眉睫。再次，醫(yī)保協(xié)商談判是一門科學(xué)，其前提條件是有章可循和規(guī)范化運(yùn)作?！蛾P(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）為各地推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理提供了政策基礎(chǔ)，各地應(yīng)在此基礎(chǔ)上結(jié)合地方實(shí)際繼續(xù)完善和落實(shí)協(xié)商談判與協(xié)議管理。

3.2 構(gòu)建多元主體參與醫(yī)保協(xié)商談判的信息共享平臺(tái)與平等對(duì)話機(jī)制

多元主體參與談判的信息共享平臺(tái)建設(shè)，要求信息共享。一方面，就談判本身的公開、溝通、交流，談判內(nèi)容、方案以及各階段進(jìn)展都應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙及其他媒體進(jìn)行公開，充分保障各方的知情權(quán)與參與權(quán)；另一方面，由于醫(yī)療領(lǐng)域中參保人員、專家、政府部門存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，不同主體之間互通互聯(lián)十分關(guān)鍵。鑒于動(dòng)態(tài)信息共享機(jī)制的建立難度較大，藥品與醫(yī)用材料供應(yīng)方、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有行業(yè)信息較多，缺乏主動(dòng)信息溝通的積極性。醫(yī)保部門應(yīng)在現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，借助大數(shù)據(jù)云計(jì)算技術(shù)，積極主動(dòng)地進(jìn)行信息收集、信息處理與信息反饋的制度建設(shè)。

談判是平等法律主體間的協(xié)商交流與利益博弈。過去，“我們習(xí)慣于靠政策、靠政府行政協(xié)調(diào)機(jī)制去協(xié)調(diào)彼此的利益關(guān)系，對(duì)如何引入市場(chǎng)機(jī)制，通過平等談判的方法平衡彼此利益關(guān)系，則比較生疏。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有意愿使用行政方式而不是平等談判來實(shí)施醫(yī)療服務(wù)管理。”[7]因此，在醫(yī)保協(xié)商談判過程當(dāng)中，應(yīng)該營(yíng)造合作談判的良好氛圍。協(xié)議管理應(yīng)建立在平等對(duì)話的基礎(chǔ)上，用契約化的方式，根據(jù)現(xiàn)實(shí)的條件和情況來尋求彼此可接受的合同，以契約的形式來約束彼此的權(quán)利和義務(wù)。從改善雙方的關(guān)系入手，以合作博弈代替非合作博弈，形成一個(gè)雙方共同遵守的、具有約束的協(xié)議。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行與服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)踐證明，協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行是醫(yī)保協(xié)商談判管理范式的重要環(huán)節(jié)。必須高度重視和完善協(xié)議的執(zhí)行工作。有關(guān)參保人員的權(quán)益和行政管理的要求，雙方都要嚴(yán)格執(zhí)行。[8]因?yàn)榧韧?jīng)驗(yàn)告訴我們，“兩定”固然發(fā)揮了很大的積極作用，但無論協(xié)議簽訂還是協(xié)議執(zhí)行，都有失之于寬，失之于松之虞，“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”的職能還沒充分發(fā)揮，的確還有一些需要完善的方面和環(huán)節(jié)。所以，應(yīng)全面準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)解讀社會(huì)保險(xiǎn)法，依法完善醫(yī)保的協(xié)議管理。[9]

此外，由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者，應(yīng)該具備制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的作用。[10]我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入到了強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的階段，在醫(yī)保協(xié)商談判中應(yīng)該實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后的“全過程”監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)管理服務(wù)的需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂甲乙雙方責(zé)任明確、服務(wù)項(xiàng)目明晰、違約問責(zé)等規(guī)范的協(xié)議并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。在條件成熟的地方可以考慮實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量專家鑒定管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門在動(dòng)態(tài)監(jiān)管中承擔(dān)著掌握協(xié)議落實(shí)進(jìn)展、評(píng)估談判效果的主體責(zé)任，同時(shí)接受其他參與主體的外部監(jiān)督。

[1]顧昕.走向公共契約模式——中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較,2012(04):21-31.

[2]郭健.成都醫(yī)保談判機(jī)制的初步探索[J]. 中國(guó)社會(huì)保障,2011(10):11-14.

[3]梁鴻,賀小林.醫(yī)保支付方式改革政策演進(jìn)路徑的前瞻分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(03):38-40.

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[5]王宗凡.醫(yī)保談判機(jī)制基本框架構(gòu)建——醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制探析之三[J].中國(guó)社會(huì)保障,2011(06):76-77.

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[8]唐霽松.面對(duì)醫(yī)保發(fā)展新形勢(shì) 不斷完善定點(diǎn)管理[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(08):9-12.

[9]王東進(jìn).“兩定”不可廢 協(xié)議須完善[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(11):5-6.

[10]申曙光,魏珍.論醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管[J].湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào),2014(04):78-83.

Research on the Policy Mechanism for Medical Insurance Negotiation and Agreement Management

He Xiaolin
(Shanghai Administration Institute,Shanghai,200233; School of Social Development and Public Policy, Fudan University,Shanghai,200433)

The negotiation and agreement management in medical insurance is the key and policy starting point to improve the health care system in the new era, and they are bene ficial for the medical insurance administrative departments to monitor medical services and the quality of medicines effectively. This research suggests that problem-orientation should be insisted on and the main problems in the health insurance negotiation process are clari fied. Based on this, it should make clear the working path, further improve the policy supportive mechanism with multiple subjects involved in negotiation and agreement management, build information sharing platform and equal dialogue mechanism, and strengthen the strict implementation of medical insurance negotiation management and services dynamical supervision.

health insurance, negotiation, agreement management, quality supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.004

2016-6-7

賀小林，上海行政學(xué)院社會(huì)學(xué)教研部講師，復(fù)旦大學(xué)博士后。主要研究方向:社會(huì)管理與社會(huì)政策。 ★基金項(xiàng)目：人力資源和社會(huì)保障部社保中心委托項(xiàng)目“醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商談判機(jī)制研究”、上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委委托項(xiàng)目“基本公共衛(wèi)生優(yōu)化管理與協(xié)同服務(wù)評(píng)估研究”階段成果。