塵肺病的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

李 濤 王煥強(qiáng)

（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所 北京 100051）

塵肺病的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

李 濤 王煥強(qiáng)

（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所 北京 100051）

我國(guó)將塵肺病治療的研究集中在消除肺纖維化上，而這是一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的觀(guān)察終點(diǎn)，用一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的觀(guān)察終點(diǎn)去衡量疾病的治療效果，是不科學(xué)和不切實(shí)際的。塵肺病治療的觀(guān)察終點(diǎn)不應(yīng)立足于消除塵肺結(jié)節(jié)，使肺纖維化逆轉(zhuǎn)或消除，應(yīng)當(dāng)從既往的病因治療轉(zhuǎn)為提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命，阻止纖維化進(jìn)展，延緩病程的綜合治療。

塵肺??；工傷保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；管理

塵肺病是現(xiàn)階段我國(guó)最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的職業(yè)病，因其難以治愈，致殘率、病死率高，嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)者身體健康甚至危及生命安全，也給勞動(dòng)者的家庭及社會(huì)醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因病返貧、因病致貧屢有報(bào)告，已經(jīng)成為我國(guó)嚴(yán)重的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生問(wèn)題。塵肺病的早診斷、早治療、早康復(fù)對(duì)提高患者的生命質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，乃至提高全社會(huì)的平均壽命具有重要意義。

1 正確認(rèn)識(shí)塵肺病治療的重要性

塵肺病是由于勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺彌漫性纖維化為主的全身性疾病，特點(diǎn)是病因明確，呈隱匿性、進(jìn)展性、不可逆性。病因，即在職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中因接觸生產(chǎn)性粉塵而發(fā)病；不可逆性，即肺組織彌漫性纖維化病變難以逆轉(zhuǎn)，即使脫離粉塵接觸環(huán)境，纖維化仍會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。由于病因明確，可以有針對(duì)性地采取預(yù)防控制對(duì)策，控制了病因或作用條件，就可以消除或減少塵肺病的發(fā)生。由于病變的不可逆性，一般認(rèn)為塵肺是不可治愈的疾病。

盡管塵肺病是可防可控，難以治療的疾病，但并不意味著不需治療和不可治療。對(duì)于存活的塵肺病人，無(wú)論從法律上，還是從倫理上，從關(guān)愛(ài)勞動(dòng)者的角度，都不能棄之不管，要從貫徹落實(shí)《職業(yè)病防治法》，全面建設(shè)健康中國(guó)的高度，認(rèn)識(shí)和把握塵肺病人的治療，切實(shí)保障職業(yè)病人的健康權(quán)益。

塵肺病的基礎(chǔ)病變包括炎癥、氧化應(yīng)激和肺組織纖維化。纖維化即瘢痕，一旦形成則很難消除，肺組織的纖維化更難得到根本性的治愈。因此，塵肺病是一種沒(méi)有醫(yī)療終結(jié)的疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)將塵肺病治療的研究集中在消除肺纖維化上，而這是一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的觀(guān)察終點(diǎn)，用一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的觀(guān)察終點(diǎn)去衡量疾病的治療效果，是不科學(xué)和不切實(shí)際的。實(shí)際上，許多疾病并不是根據(jù)病因治療衡量其治療效果的，如糖尿病、原發(fā)性高血壓，并沒(méi)有要求一定要達(dá)到病理上的治愈。因此，塵肺病治療的觀(guān)察終點(diǎn)不應(yīng)立足于消除塵肺結(jié)節(jié)，使肺纖維化逆轉(zhuǎn)或消除，應(yīng)當(dāng)從既往的病因治療轉(zhuǎn)為提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命，阻止纖維化進(jìn)展，延緩病程的綜合治療。

塵肺病人由于呼吸系統(tǒng)的清除和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，且呈慢性長(zhǎng)期進(jìn)行性病程，極易罹患多種并發(fā)癥。塵肺常見(jiàn)的合并癥有：肺炎（31.6%）、肺結(jié)核（6.3%）、COPD、自發(fā)性氣胸（15%）、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等，這些合并癥或并發(fā)癥嚴(yán)重影響塵肺病人的生活質(zhì)量和壽命，治療合并癥、并發(fā)癥也是塵肺治療的一個(gè)重要方面。實(shí)踐也證明，塵肺病人經(jīng)過(guò)綜合治療，壽命也可以維持在正常人的水平。

2 科學(xué)認(rèn)識(shí)肺灌洗治療塵肺的意義

肺灌洗術(shù)是通過(guò)纖維支氣管鏡或雙腔支氣管導(dǎo)管洗出肺內(nèi)特異性物質(zhì)（分泌物、粉塵等）治療肺部疾病的一種方法。塵肺病人在職業(yè)活動(dòng)中吸入的大量粉塵一部分可通過(guò)咳嗽、咳痰排出體外，一部分則長(zhǎng)期滯留在細(xì)支氣管與肺泡內(nèi)并被巨噬細(xì)胞吞噬，吞噬了粉塵的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺間質(zhì)，不斷分泌致纖維化介質(zhì)，導(dǎo)致肺組織纖維化。肺灌洗可清除滯留在肺泡內(nèi)的粉塵、炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)產(chǎn)物及異物，阻斷肺內(nèi)殘留的粉塵不再被巨噬細(xì)胞吞噬，遏制病變進(jìn)展。同時(shí)通過(guò)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合抗纖維化藥物和抗菌素，可改善病人的臨床癥狀。從某種程度上，肺灌洗可能具有阻止纖維化病變繼續(xù)進(jìn)展、改善臨床癥狀的積極意義。

但是，肺灌洗并不能洗出進(jìn)入肺間質(zhì)的粉塵，也不可能使已經(jīng)纖維化的組織逆轉(zhuǎn)，因此，肺灌洗只是塵肺病的一種治療手段，應(yīng)客觀(guān)認(rèn)識(shí)其治療效果和價(jià)值。

3 康復(fù)也是塵肺病治療的重要手段

塵肺病是不可逆的病變，目前尚無(wú)根治的辦法，是需要終生治療的疾病。對(duì)于已經(jīng)診斷為塵肺病的患者，除積極治療合并癥、并發(fā)癥外，還要適當(dāng)安排好工作或休養(yǎng)；堅(jiān)持體育鍛煉和健身，包括呼吸肌功能康復(fù)和全身康復(fù)鍛煉；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整飲食習(xí)慣和食譜，給予足夠的維生素和微量元素，提高身體抵抗力；重視心理治療，通過(guò)各種形式向患者介紹塵肺病特點(diǎn)及預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

我國(guó)早在上世紀(jì)60年代，就建立了塵肺病人療養(yǎng)制度。1960年7月1日衛(wèi)生部、勞動(dòng)部、中華全國(guó)總工會(huì)聯(lián)合公布《矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法》，要求應(yīng)根據(jù)各地區(qū)、各廠(chǎng)礦企業(yè)的具體情況，按照病情輕重，通過(guò)舉辦療養(yǎng)農(nóng)場(chǎng)、結(jié)核療養(yǎng)所、矽肺療養(yǎng)所的各種方式，收容矽肺或各期矽肺合并結(jié)合的患者進(jìn)行療養(yǎng)。療養(yǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)在環(huán)境安靜、空氣新鮮的地方。對(duì)療養(yǎng)人員的生活和勞動(dòng)應(yīng)予以指導(dǎo)，給以一定的營(yíng)養(yǎng)食物，并進(jìn)行定期健康檢查[1]。這一制度的實(shí)施，有力地保障了矽肺病人的健康，并取得顯著的成績(jī)。調(diào)查結(jié)果表明，上世紀(jì)80年代末，我國(guó)矽肺病人的平均死亡年齡已經(jīng)延長(zhǎng)到60.64歲[2]。目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，已經(jīng)成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，社會(huì)保障制度更加完善，更有理由重視塵肺病人的定期康復(fù)療養(yǎng)。

4 農(nóng)民工塵肺病人的醫(yī)療治療保障

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全國(guó)就業(yè)人員77451萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)人員40410萬(wàn)人；全國(guó)農(nóng)民工總量27747萬(wàn)人[3]，占全國(guó)就業(yè)人口的35.83%、城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的68.66%，農(nóng)民工已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要力量。

但是，農(nóng)民工一般處于工作環(huán)境差、福利差的次屬勞動(dòng)力市場(chǎng)，由于職業(yè)防護(hù)等不到位，身體健康更容易受到危害，農(nóng)民工的職業(yè)病防治及社會(huì)保障問(wèn)題已經(jīng)成為影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的突出問(wèn)題。因此，要積極加強(qiáng)農(nóng)民工塵肺病人的醫(yī)療保障工作。

5 按照循證醫(yī)學(xué)原則，積極推廣塵肺病診治的新技術(shù)新藥物

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)塵肺病診斷主要依據(jù)高千伏正前位胸部X線(xiàn)攝片進(jìn)行診斷，自2016年5月，增加數(shù)字化攝影（DR）用于塵肺病診斷[4]。但是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，還有許多新的技術(shù)有可能提升塵肺病的診斷水平，需要不斷加強(qiáng)研究，積極將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于塵肺病的診治。

我國(guó)從上世紀(jì)50年代起就開(kāi)始探討中藥活血化 方法治療矽肺，60年代后期開(kāi)始治療矽肺藥物的篩選研究，70-90年代從數(shù)千種治療矽肺的中西藥物中篩選出一些治療藥物。由于當(dāng)時(shí)科研條件的限制，早期的研究多為臨床病例觀(guān)察，一般只設(shè)患者治療前后的自身對(duì)照，無(wú)同期非治療對(duì)照組，且不是按對(duì)照、隨機(jī)、均衡和雙盲的原則開(kāi)展的流行病學(xué)試驗(yàn)，其療效并不被認(rèn)可。所謂的療效，被認(rèn)為可能是脫離接塵后經(jīng)過(guò)休息及對(duì)癥治療病情得到緩解，或是殘余肺組織代償功能改善而使癥狀減輕，或是影響或抑制了粉塵引起的初期炎癥反應(yīng)等[5]。因此，需要按照循證醫(yī)學(xué)的原則，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)和科學(xué)方法加以研究驗(yàn)證。

總結(jié)以上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)塵肺病人基本醫(yī)療救治保障研究，規(guī)范并制訂塵肺病等主要職業(yè)病的基本醫(yī)療救治標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑，推廣適宜治療技術(shù)，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量，是塵肺病工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

[1] 衛(wèi)生部，勞動(dòng)部，中華全國(guó)總工會(huì). 矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法[R]， (63)中勞護(hù)字第83號(hào)，1960年7月1日公布，1963年7月15日修訂公布.

[2] 衛(wèi)生部. 全國(guó)塵肺流行病學(xué)調(diào)查研究資料集（1946—1986）[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992（9）：37.

[3] 人力資源和社會(huì)保障部. 2015年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R]. 2016,5,30. http://www.mohrss.gov.cn/.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 職業(yè)性塵肺病的診斷[S]，GBZ 70-2015，2015年12月15日發(fā)布，2016年5月1日實(shí)施.

[5] 謝亞雄，等. 磷酸喹哌治療矽肺的研究[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，1990,5（1）：55-57.

Medical Service Management of Employment Injury Insurance in Pneumoconiosis

Li Tao, Wang Huanqiang ( Institute of Industrial Hygiene and Occupational Disease, Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing, 100051)

In China, the main effort of treating pneumoconiosis is put on eliminating pulmonary fibrosis, in which the outcome is hard to achieve.Using an outcome measurement which is hard to observe to evaluate treatment effect is neither scientific nor practical.The treatment of pneumoconiosis should be changed from etiological treatment to a more comprehensive treatment, which include increasing the patients’ quality of life, prolonging their life, preventing the process of fibrosis, and delaying the courses of disease worsening.

pneumoconiosis, employment injury insurance, medical service, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.015

2016-11-6

李濤，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所所長(zhǎng)，主要研究方向：塵肺病與中毒。