管理體制回避不得也回避不了
——關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考

文/王東進(jìn)

管理體制回避不得也回避不了
——關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考

文/王東進(jìn)

黨的十八大報(bào)告就提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“整合”），十八屆三中全會(huì)的決定再次重申了這一要求。據(jù)此，2013年3月，國(guó)務(wù)院在“兩會(huì)”上正式宣布將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合等屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的業(yè)務(wù)歸屬一個(gè)部門管理，并在當(dāng)年4月作出具體安排，要在6月底前完成這項(xiàng)任務(wù)。這一決策堪稱審時(shí)度勢(shì)、高瞻遠(yuǎn)矚之舉，深得民心，也深入人心。

可惜，只聽樓梯響不見人下來，虛晃了一槍，便偃旗息鼓了，致使不合時(shí)宜的“三分格局”繼續(xù)為害全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一、公平、效率與可持續(xù)，繼續(xù)給國(guó)家造成巨大的浪費(fèi)和損失。無論是有志于中國(guó)醫(yī)保事業(yè)的仁人志士，還是長(zhǎng)期拼搏于醫(yī)保工作第一線的實(shí)際工作者，無不痛心疾首、焦急萬分。在望眼欲穿的時(shí)候，總算盼來了2015 年12月9日召開的中改領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會(huì)議，審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，再次作出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理的決策。遲滯了兩年多后，總算盼來了一個(gè)說法，給久旱無雨的心田播撒了些許甘露，使焦急的心情得到一些慰藉。

深研細(xì)讀《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“意見”），發(fā)現(xiàn)此次“整合”的具體內(nèi)容只是實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理），建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從改革目標(biāo)上看，應(yīng)該說是明確而正確的，是一個(gè)很大的進(jìn)步。但從改革的內(nèi)容、實(shí)施主體和途徑上看，則不免有些模糊與含混，甚至有故意回避主要矛盾、避重就輕之嫌。這里所指的“主要矛盾”就是全民醫(yī)保的管理體制（這是制度整合的基礎(chǔ)和前提，也是實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”的主體和“牛鼻子”，主要矛盾解決了，其他矛盾才可能解決）。恰恰是管理體制這個(gè)主要矛盾，《意見》的用詞謹(jǐn)慎而含糊：“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”。什么叫“有條件”？如何“理順”？誰去“理順”？往哪里“理順”？等等，則語焉不詳，給人們留下了各自去領(lǐng)會(huì)、想象、解讀甚至爭(zhēng)議的“無限空間”，其結(jié)果必然“見仁見智”，很難形成共識(shí)，更別說“統(tǒng)一意志、統(tǒng)一步調(diào)”了。管理體制本質(zhì)上就是實(shí)施主體和責(zé)任主體。一項(xiàng)政策舉措不明確實(shí)施主體，就沒有人（部門）負(fù)主體責(zé)任，到時(shí)候沒有“整合”“統(tǒng)一”好，也就追究不了任何部門的責(zé)任了。因此，相較于社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定和國(guó)務(wù)院在2013年3、4月間的決定，《意見》似乎是“進(jìn)一步又退一步”之舉了。

措辭的謹(jǐn)慎而含混，折射出此次“整合”，改革的路數(shù)并不清晰，方向不夠明朗，底氣也不夠足，決心也不夠大，離“踏石留印、抓鐵有痕”、敢于“攻堅(jiān)克難”“涉險(xiǎn)灘”“啃硬骨頭”的要求還有相當(dāng)?shù)牟罹唷?/p>

政策性文件的遣詞造句，具有很強(qiáng)的針對(duì)性、導(dǎo)向性。倘若含糊其辭、模棱兩可，就會(huì)給政策的貫徹實(shí)施造成極大的困惑、麻煩、障礙、阻力、混亂。今年以來幾個(gè)月的實(shí)踐再一次證明，一些部門和地方正是利用了《意見》上這些靈活有余、導(dǎo)向不足的措詞，“腦洞大開”、各取所需，大展拳腳，他們并沒有在“六統(tǒng)一”上用真功夫，恰恰是利用“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”的模糊表述，試圖按照其固有的價(jià)值取向和思維邏輯，“理順”為“一手托兩家”或回歸改革前公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度管理模式。

面對(duì)當(dāng)前“整合”的局面，不少人有困惑、有迷思、有憂慮、也有擔(dān)心。中國(guó)醫(yī)保改革進(jìn)行了20多年，何以出現(xiàn)這種“公婆之見”的不堪局面？！避開管理體制談?wù)稀⒔y(tǒng)一，能真正整合、統(tǒng)一得了嗎？！行政管理體制有個(gè)形象的比喻叫“蜂窩煤理論”——必須上下貫通?！跋聞?dòng)上不動(dòng)，越動(dòng)越被動(dòng)”，地方早就吃夠了苦頭，此番又是鼓勵(lì)地方自己去“理順管理體制”，能理順得了嗎？！很可能是“斬不斷、理還亂”。說實(shí)話，老百姓并不關(guān)心該由誰來管醫(yī)保，他們所關(guān)心的是參保、繳費(fèi)、保障、服務(wù)更實(shí)惠、更便捷、更高效、更可靠、更持久。此番“整合”不明確解決管理體制問題，“六統(tǒng)一”能否真正實(shí)現(xiàn)，令人擔(dān)憂乃情理之中事，如果到頭來“雨過地皮濕”，未“統(tǒng)一”，也未“理順”，依然“山河依舊、面貌如初”，恐怕誰的板子也打不著，因?yàn)檎也坏截?zé)任主體?？墒堑姑沟娜匀皇抢习傩?，浪費(fèi)損失的還是國(guó)家的資源，受損失的還是醫(yī)衛(wèi)和醫(yī)保事業(yè)。

面對(duì)“整合”的兩難局面，作為一個(gè)經(jīng)歷與見證醫(yī)保改革20余年風(fēng)雨歷程的“老醫(yī)?！焙孟裼钟龅搅恕靶碌氖澜缧噪y題”（應(yīng)讀作“中國(guó)式難題”），產(chǎn)生了諸多匪夷所思乃至百思不得其解的迷思與迷惘。孟子曰：“心之官則思”，于是不得不對(duì)“整合”作深度思考。自忖一介黎庶之思，不過一曲微芒而已，不可能有大用場(chǎng)，更不能“懸壺濟(jì)世”，但自信“思無邪”，應(yīng)盡“以言報(bào)國(guó)”之責(zé)。遂將八大迷思布列出來，自思自忖、自解疑團(tuán)，亦祈諸公教正。

迷思一：“整合”緣何如此艱難？

改革歷來就是“好事多磨”。因?yàn)楦母镌诒举|(zhì)上就是革故鼎新，是對(duì)舊制度、舊體制的糾錯(cuò)與匡正；是舊的游戲規(guī)則的廢止、新的游戲規(guī)則的確立；是舊的利益主體、利益格局的解構(gòu)，是新的利益主體、利益格局的構(gòu)建。改革每向前邁進(jìn)一步都要慮及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展程度，都要考量是否能達(dá)到“三個(gè)有利于”的目的，都要與社會(huì)和人民群眾的承受能力相適應(yīng)，等等，看似簡(jiǎn)單的一項(xiàng)改革舉措，背后深藏的糾結(jié)與矛盾并不簡(jiǎn)單，可以說都需要用系統(tǒng)論的思維作指導(dǎo)，當(dāng)作一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程來實(shí)施方能奏效和成功。隨著改革的日益深入，這些一般性的道理大家早已諳熟，而陳舊觀念的束縛、舊體制的慣性、固化的利益格局的藩籬等等，對(duì)改革形成的障礙和阻力，雖然深藏不露，但阻擋改革前行的力道不可小視，這些年似乎變得越來越強(qiáng)勁，使一些領(lǐng)域和環(huán)節(jié)的改革舉步維艱，這些年在“整合”上的表現(xiàn)就尤為突出和奇特。

按常理和常規(guī)，既然“整合”是社會(huì)保險(xiǎn)制度統(tǒng)一性、公平性、便捷性和持續(xù)性的內(nèi)在要求；既然“三分格局”（即制度分設(shè)、管理分割、資源分散）造成的“三重復(fù)一浪費(fèi)”（城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，浪費(fèi)資源）有目共睹；既然十八大以來中央已經(jīng)提出要求；既然在2013年的“兩會(huì)”上作出了莊嚴(yán)宣示與承諾，并在“機(jī)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的方案”中列出了“整合”的時(shí)間表……概而言之，“整合”是大勢(shì)所趨已成共識(shí)，“整合”的方向已經(jīng)明確、路徑也很清晰、先行“整合”的成效已然彰顯，“整合”的決策業(yè)已作出，為什么還如此艱難，拖了三年多依然是“整”不動(dòng)、“合”不了呢？！好端端的“鏗鏘玫瑰”硬被拖成了“明日黃花”，怎不令人扼腕嘆息！

思忖再三，這個(gè)“難”，并非“整合”這件事本身有多難，也并非難在客觀條件上，而是難在體制內(nèi)，難在上頭，是人為的難，這又反證了“人的因素是第一位的”那句名言。古時(shí)講“亂自上作”，如今確乎存在“難自上造”。本人從事醫(yī)保工作，先后經(jīng)歷過六位分管醫(yī)衛(wèi)與醫(yī)保的高層領(lǐng)導(dǎo)，深感他們都是深明大義、處事大氣、顧全大局的仁者智者長(zhǎng)者，盡管改革中對(duì)一些問題存在不同的認(rèn)識(shí)和爭(zhēng)論，但他們都能秉公而斷、大道中行。譬如當(dāng)有的部門提出政事不分、管辦不分的主張時(shí)，就能鞭辟入里地直指要害：“你這個(gè)部門不能成為‘總醫(yī)院’，你這個(gè)部長(zhǎng)也不要當(dāng)‘總院長(zhǎng)’”；又譬如有的部門不同意由勞動(dòng)保障部門主持制定醫(yī)保目錄時(shí)，就能一針見血地指出“你們不能既當(dāng)會(huì)計(jì)又當(dāng)出納”“誰埋單就由誰點(diǎn)菜”，支持由勞動(dòng)保障部門主持制定醫(yī)保目錄，等等。當(dāng)年改革的條件、改革的經(jīng)驗(yàn)都遠(yuǎn)不如今天，但改革卻是風(fēng)生水起、呼嘯前行，從事改革的人們也都心齊氣順、苦中有樂。現(xiàn)在，條件好了，經(jīng)驗(yàn)多了，反倒困難重重、舉步維艱了。恐怕問題就出在，有的人將分管的工作部門化、將部門“領(lǐng)地化”，加上“先入為主”“真理在握”的思維定式，把不同的意見視為“話外之音”充耳不聞，更是難以入耳入腦的，這就形成了整合路上“一夫當(dāng)關(guān)、萬夫莫開”的局面，諸君以為如何？！

迷思二：常識(shí)性的問題緣何成了似乎誰都不明白的尖端難題？

常識(shí)告訴我們，醫(yī)患雙方的信息是不對(duì)稱的?；颊叩玫氖裁床?、應(yīng)該如何診治，醫(yī)者擁有絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)和診治權(quán)。從這個(gè)意義上講，任何一個(gè)患者都處于被動(dòng)的弱勢(shì)地位。人類的聰明和智慧就在于，為了遏制醫(yī)療服務(wù)供方可能出現(xiàn)的無效診治、過度診治等不當(dāng)行為，維護(hù)患者的權(quán)益；平衡醫(yī)患之間的利益關(guān)系，尋求醫(yī)療、醫(yī)保事業(yè)協(xié)同發(fā)展的“最大公約數(shù)”，在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)便引入了一個(gè)“制衡機(jī)制”——第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)主辦方）治理機(jī)制。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)踐證明，這一機(jī)制是必要的、正確的、可行的、有效的。大凡實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)也都認(rèn)同、采用了這個(gè)治理機(jī)制。半個(gè)多世紀(jì)以來，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三方治理機(jī)制已然成了國(guó)際社會(huì)的通識(shí)和實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的常識(shí)（實(shí)施國(guó)家福利計(jì)劃的不在此例）。

所謂常識(shí)，就是在通常情況下不需要再加以證明的知識(shí)（丁肇中語）。換句話說，常識(shí)也就是最起碼、最基本的知識(shí)。有位英國(guó)學(xué)者在論及現(xiàn)代治理時(shí)說得更直白，現(xiàn)代治理就是按照國(guó)際上公認(rèn)的常識(shí)進(jìn)行治理。常識(shí)反映的是常理和常規(guī)，是不容罔顧、不容違忤的。

讓人匪夷所思的是，“第三方治理機(jī)制”這個(gè)既是常識(shí)也是通識(shí)的問題，在我們這里卻成了爭(zhēng)論不休、不得其解的尖端難題：部門之間、專家學(xué)者之間，又是進(jìn)行各種調(diào)研座談，又是舉辦各類論壇研討論證，甚至動(dòng)用外交資源（駐外機(jī)構(gòu)、媒體）滿世界求證，看別的國(guó)家的醫(yī)保歸誰管，折騰的動(dòng)靜不可謂不大矣，最后還是莫衷一是，無果而終，無端地耗費(fèi)了社會(huì)資源，失掉了寶貴的改革機(jī)遇。

迷思三：第三方治理機(jī)制緣何要異化為“一手托兩家”的“一肩挑”？

醫(yī)保的第三方治理機(jī)制遵循的是制度模式?jīng)Q定管理體制、管理體制則要適應(yīng)制度模式并反作用于制度模式這個(gè)基本原則?；驹瓌t是事物客觀規(guī)律的反映。常識(shí)還告訴我們，凡屬客觀規(guī)律，只能遵循，不能違背，違背是要受到懲罰的。然而，有人硬要與這個(gè)基本原則較勁，悍然否定第三方治理機(jī)制，將醫(yī)保管理體制異化為“一手托兩家”的“一肩挑”。宣稱由主管醫(yī)療的部門管理醫(yī)保，實(shí)行“一手托兩家”的“一肩挑”，可以充分發(fā)揮其懂醫(yī)管醫(yī)者管醫(yī)保的“雙重優(yōu)勢(shì)”。

殊不知，持此論者至少犯了三個(gè)常識(shí)性、邏輯性的錯(cuò)誤：一是醫(yī)療與醫(yī)保是有一定聯(lián)系而又是屬性迥異的兩個(gè)范疇?！靶g(shù)業(yè)有專攻”，懂醫(yī)療者未必懂醫(yī)保，管醫(yī)療者未必能管好醫(yī)保。二是管辦不分的醫(yī)衛(wèi)舊體制與“四分開”的改革方向相悖，如果再來個(gè)“一手托兩家”，豈不是既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”、既當(dāng)“會(huì)計(jì)”又當(dāng)“出納”嗎？豈不成了沒有外部監(jiān)督的“自拉自唱、自賣自買”的“內(nèi)部人控制”了嗎？！明明是監(jiān)督缺乏的弊端與劣勢(shì)，何來“雙重優(yōu)勢(shì)”？三是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式?jīng)Q定必須由第三方（社會(huì)保險(xiǎn)主管方）實(shí)施管理這一基本原則和國(guó)際通行做法豈不被顛覆了嗎？

迷思四：只講制度統(tǒng)一而回避管理體制的統(tǒng)一，緣何要“進(jìn)一步退一步”呢？

“整合”被擱置了兩年多后，能做出“六統(tǒng)一”的決定，說明改革向前邁進(jìn)了一步，值得慶幸。細(xì)想起來，又覺得有些“不解渴”，緣何只整合制度、不整合管理體制呢？相較于兩年多前在全國(guó)人代會(huì)上的莊嚴(yán)宣示不是有些后退嗎？！

多少了解一些當(dāng)下決策過程的人們都明白，協(xié)調(diào)是決策的基礎(chǔ)和前提，能協(xié)調(diào)到什么程度才可以決策到什么程度，協(xié)調(diào)只有八成，決策也只能八成，絕不可能是九成、十成?；乇芄芾眢w制，就說明這個(gè)問題仍未“協(xié)調(diào)”下來。既然談不攏，也就只好不談，先擱置下來。

先行“整合”的實(shí)踐證明，統(tǒng)一管理體制是統(tǒng)一制度的必要前提，好比“四兩撥千斤”“一統(tǒng)一撬動(dòng)六統(tǒng)一”。如果不統(tǒng)一管理體制，就等于沒有明確制度統(tǒng)一的主體（即由誰去實(shí)施統(tǒng)一）、統(tǒng)一到哪里去等關(guān)鍵問題，結(jié)果必然是“整而不合”“統(tǒng)而不一”。

“六統(tǒng)一”，不光是個(gè)出臺(tái)政策的問題，最關(guān)鍵最核心的還是實(shí)施運(yùn)行和經(jīng)辦管理問題。而醫(yī)保運(yùn)行管理的重中之重則是基金籌集、待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障服務(wù)和基金管理等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果不是由一個(gè)部門統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一實(shí)施、集中掌控，則會(huì)出現(xiàn)“各吹各的號(hào)、各唱各的調(diào)”的局面，別說實(shí)現(xiàn)更加公平、便捷、高效（參保者仍然會(huì)在不同主管部門之間疲于奔命），恐怕連個(gè)統(tǒng)一、客觀、準(zhǔn)確的信息、數(shù)據(jù)都難掌握！

迷思五：高層已經(jīng)作出了決策，緣何有些人依然故我，不是上“折子”就是寫“條子”呢？

稍有政治常識(shí)的人都會(huì)懂得，2013年3月國(guó)務(wù)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在全國(guó)人代會(huì)上所講的將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職能交由一個(gè)部門負(fù)責(zé)，顯然不僅僅是國(guó)務(wù)院的意向，更不是某負(fù)責(zé)人的意見，而是根據(jù)十八大的要求和社會(huì)保險(xiǎn)法的授權(quán)作出的有關(guān)政府機(jī)構(gòu)職能改革的重大決策。

按照政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，一項(xiàng)重大決策在研究論證、征求意見的過程中，本著對(duì)國(guó)家、事業(yè)負(fù)責(zé)的態(tài)度，任何組織、單位和個(gè)人都可以充分發(fā)表自己的主張和意見（哪怕是不正確的，甚至是“顛覆性”的意見），都是允許的，都是民主決策、科學(xué)決策所需要的。但一經(jīng)中央在廣泛征求意見、深思熟慮基礎(chǔ)上作出決策之后，各級(jí)各部門都應(yīng)該將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央的決策上來，不折不扣地予以貫徹執(zhí)行（在執(zhí)行中如果遇到了始料不及的新情況、新問題，可以向上級(jí)反映，也是正常的、允許的）。然而，有的人明知中央已經(jīng)決策，卻罔顧政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，非但不貫徹執(zhí)行，而且變換身份、變換手法，不是上“折子”，就是寫“條子”，依然故我，固執(zhí)己見，這不是干擾、攪局又是什么？！還有的人對(duì)地方政府按照中央要求從體制上制度上全面“整合”的改革橫加指責(zé)、設(shè)置障礙，甚至以取消某些專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)相威脅，等等。真是無所不用其極！凡此種種，無論是從與中央保持一致的政治高度，還是從鼓勵(lì)支持地方積極進(jìn)行改革探索的角度，都講不通，都站不住腳。這類做派，在前些年鮮有發(fā)生，而在強(qiáng)調(diào)講紀(jì)律、守規(guī)矩的當(dāng)下卻能橫行無忌而得不到規(guī)治，實(shí)在不可理喻。

迷思六：先行整合的地方成效顯著，緣何有些人視而不見？

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，大家耳熟能詳，判斷改革的舉措正確與否的核心標(biāo)準(zhǔn)是“三個(gè)有利于”（鄧小平語意），也已深入人心。先行“整合”的地方如天津、寧夏、重慶、廣東、山東等九省（市、區(qū)），以無可置疑也無可辯駁的事實(shí)證明“整合”不僅是必然的、正確的、可行的，而且成效十分顯著。一是城鄉(xiāng)居民共享改革發(fā)展的成果，增強(qiáng)了制度同一與公平；二是降低了制度成本和管理成本，提高了運(yùn)行效率，擠出了5%～10%的重復(fù)參保的水分，節(jié)省了財(cái)政大量的無效支出（山東一省一年就減少8.3億元）；三是提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障范圍和保障水平（山東省整合后，醫(yī)保用藥由1100多種增加到2400多種，報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)以上）；四是建立了統(tǒng)一的信息平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不但能信息共享而且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確了；五是提高了基金統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)了基金共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，使制度運(yùn)行更可持續(xù)，等等。群眾對(duì)“整合”額手稱贊，滿意度與獲得感大為增強(qiáng)（山東東營(yíng)市民調(diào)顯示，群眾對(duì)“整合”的滿意度達(dá)到98%以上，在政府近年實(shí)施的惠民舉措中雄居榜首）。足以證明“整合”是大得民心的善舉德政。

然而，就有那么一些人對(duì)“整合”取得的顯著成效非但不贊一詞，卻對(duì)明擺著的事實(shí)硬是視而不見，偏說“整合”造成了“負(fù)面效應(yīng)”，使“農(nóng)村居民的利益受到了損失”“城市居民占了農(nóng)村居民的便宜”，是“窮幫富”，等等。這些人的價(jià)值取向和內(nèi)心邏輯就是，不管“整合”的道理多正確、多充分，“整合”的成效有多好，只要是沒有按照他們的意志辦，沒有“整合”到他那股道上去，就是不正確、就是不好！“偏見比無知離真理更遠(yuǎn)”，信哉斯言！

迷思七：明明是醫(yī)衛(wèi)體制改革乏善可陳，緣何總拿醫(yī)保說事？

2000年提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（亦稱“三改并舉”）的改革方略，2009年確定的醫(yī)衛(wèi)體制“四分開”的改革方向，無疑是正確的，問題是貫徹執(zhí)行不力，特別是以“四分開”為要旨的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等改革，至今還沒有破題，更沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。這些年，基本上還是在取消藥品加成、政府對(duì)藥品進(jìn)行“雙信封”式招標(biāo)采購(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，以及讓醫(yī)患雙方簽訂不送、不收紅包的協(xié)議等一些非重要領(lǐng)域、非關(guān)鍵環(huán)節(jié)上用功發(fā)力。這就使得新醫(yī)改乏善可陳，只好把醫(yī)保的快速推進(jìn)、覆蓋面的不斷擴(kuò)大和保障水平的日益提高當(dāng)作驕人的成績(jī)，在各種場(chǎng)合展示。這些年醫(yī)保取得驕人的成績(jī)是不爭(zhēng)的事實(shí)。也不必深究是誰人之功，是大家共同努力的結(jié)果。令人不解的是，當(dāng)談到醫(yī)改存在的問題（諸如“看病貴、看病難”“群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重”“分級(jí)診療制度沒有建立”“因病致貧、因病返貧”等問題依然存在等）的時(shí)候，有的人不從自身找根源，不從醫(yī)衛(wèi)體制改革滯后，特別是重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革不到位上找根源，而總是拿醫(yī)保說事，不是埋怨醫(yī)保支付制度沒有跟上去（沒有按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用或“合規(guī)費(fèi)用”報(bào)銷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革成本補(bǔ)償不到位，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷沒有拉開差距等），就是指責(zé)醫(yī)保報(bào)銷水平太低（甚至誣稱社保部門寧可讓幾千億的醫(yī)?；鸹ú怀鋈?，也不肯減輕老百姓的負(fù)擔(dān)等），這些誅心之論，除了聳人聽聞、蠱惑人心，激起不明真相的群眾對(duì)醫(yī)保政策的不滿情緒，有任何積極的意義嗎？！“項(xiàng)莊舞劍意在沛公”。這些無端的詬病的真實(shí)意圖，無非是為不讓社保部門管理醫(yī)保造輿論罷了。

迷思八：社會(huì)保障部門管理醫(yī)保本是改革的產(chǎn)物，緣何要“借殼上市”回歸舊體制呢？

但凡了解一些我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展沿革的人都知道，由國(guó)務(wù)院主管社會(huì)保障事務(wù)的人社部門管理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)工作，是在總結(jié)新中國(guó)成立以來公費(fèi)、勞保醫(yī)療管理體制的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)1998年3月九屆全國(guó)人大一次會(huì)議批準(zhǔn)的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案（成立勞動(dòng)和社會(huì)保障部）確定的。毫不夸張地說，由社會(huì)保障部門（人社部）統(tǒng)管包括全民醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障工作是天經(jīng)地義的——既是改革的產(chǎn)物，又是社會(huì)保險(xiǎn)法的授權(quán)——不應(yīng)有任何動(dòng)搖、懈怠，更不能折騰、顛覆。

然而，恰如坊間所言：“回頭路不能走，復(fù)舊夢(mèng)確實(shí)有”。聞悉有人早就放出狠話，醫(yī)保管理體制即使做不到“一手托兩家”，也要另成立一個(gè)機(jī)構(gòu)來管理（潛臺(tái)詞是“反正不能讓社會(huì)保障部門管理”），否則“死不瞑目”。足見決心之大！

我們這里是盛產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的國(guó)度，又有創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)。不是有句話叫“上有所好下必甚焉”嗎，上邊需要什么樣的經(jīng)驗(yàn)下邊就會(huì)“創(chuàng)造”出什么樣的經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)橛心敲匆恍┤颂焐途哂猩朴诖ι线呉鈭D的基因和特長(zhǎng)。真是“不巧不成書”。南方某市的“另一個(gè)管理機(jī)構(gòu)”的經(jīng)驗(yàn)，便恰逢其時(shí)應(yīng)運(yùn)而生了。據(jù)說此經(jīng)驗(yàn)一經(jīng)問世就“好評(píng)如潮”，并冠之以“××模式”強(qiáng)勢(shì)推廣。

明眼人一看便知，這個(gè)“××模式”，僅就其醫(yī)保的管理體制而言，并非什么新鮮玩意兒，不過是個(gè)“借殼上市”的把戲，或者叫做“明修棧道暗度陳倉”的古法——假改革創(chuàng)新之名，行回歸舊體制之實(shí)——改革前的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的管理，就是由衛(wèi)生和財(cái)政部門主導(dǎo)、主管的。“××模式”的“改革創(chuàng)新”就在于它比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期更加強(qiáng)化了衛(wèi)生、財(cái)政管制權(quán)力罷了（不但要管醫(yī)保基金，還要管醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)、人事任免、績(jī)效考核、分配獎(jiǎng)懲等等，與“四分開”的改革方向顯然不搭界）。筆者對(duì)“模式”一類的東西向來不感興趣。任何經(jīng)驗(yàn)一旦成為模式，就必然死板、僵化，或者成為束縛人們創(chuàng)新的框框。“模式”還會(huì)使人變懶，成為照抄照搬的“文抄公”“搬運(yùn)工”。太史公有言：“天下一致而百慮，同歸而殊途”。西方也有“條條大道通羅馬”的古諺。事實(shí)上，幾乎沒有聽說過當(dāng)今先進(jìn)的國(guó)家推出什么什么模式的。反觀我國(guó)曾經(jīng)推出的模式，真正立得住、推得開、行得遠(yuǎn)的有幾個(gè)？遠(yuǎn)的且不說，就說2009年新醫(yī)改以來推出的“神木模式”“湛江模式”“太倉模式”“高州模式”等等，哪一個(gè)站住了腳？哪一個(gè)不是曇花一現(xiàn)、熱鬧一陣，便成泥牛入海了？！實(shí)踐一再昭示我們，凡是違背客觀規(guī)律的東西，無論打著什么旗號(hào)、冠以什么光鮮時(shí)尚的名頭都是長(zhǎng)久不了的。前車之鑒不可不鑒，難道還不應(yīng)該從可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣的角度對(duì)“模式熱”作一番冷思考嗎？！難道對(duì)符合第三方治理機(jī)制的社會(huì)保障部門管理全民醫(yī)保的體制——這一來之不易的改革成果，不應(yīng)該牢牢堅(jiān)持不動(dòng)搖、不懈怠、不折騰的“三不”方針嗎？！

迷思重重，終得有結(jié)。思來想去，還是覺得孟夫子“天下定于一”那句名言在當(dāng)今仍具有啟迪意義：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須“定于一”，只有管理體制先“定于一”，醫(yī)保制度才能真正“定于一”。質(zhì)言之，只有在統(tǒng)一管理體制的基礎(chǔ)上，制度的“六統(tǒng)一”才可能順利推進(jìn)、真正實(shí)現(xiàn)，全民醫(yī)保制度只有真正“定于一”，才可能實(shí)現(xiàn)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的宏偉目標(biāo)。

綜上所述，一言以蔽之曰：醫(yī)保管理體制是回避不得、也回避不了的，早統(tǒng)一早主動(dòng)，早統(tǒng)一早受益。當(dāng)斷不斷反受其亂。越拖越被動(dòng)，久拖不決，利益格局的藩籬會(huì)更加固化，路徑依賴會(huì)更加強(qiáng)勁，到頭來積重難返，付出的體制成本會(huì)更大，對(duì)改革、對(duì)事業(yè)、對(duì)國(guó)家、對(duì)人民都不利，造成的浪費(fèi)和損失也會(huì)更大。改革的窗口期和機(jī)遇期是有限的，應(yīng)當(dāng)珍惜。祈盼及早決斷，播撒福澤。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）