論歐盟國家衛(wèi)生制度設計的團結(jié)安排及變化趨勢

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

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·全球衛(wèi)生·

論歐盟國家衛(wèi)生制度設計的團結(jié)安排及變化趨勢

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

團結(jié)思想是歐洲衛(wèi)生公平和衛(wèi)生政策的重要基礎，但正不斷受到個人責任、自由主義、私營化改革等新理念沖擊，在部分歐洲國家甚至存在因資源匱乏而加大個人自付弱化團結(jié)的危險。但團結(jié)仍然是歐洲衛(wèi)生體制安排最具標志的價值觀之一，并繼續(xù)成為歐洲政府對衛(wèi)生安排的政治承諾和問責的道德基礎。在從大政府走向大社會這一全球醫(yī)改浪潮中，歐洲多國政府通過加強精細化監(jiān)管來進一步實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)團結(jié)。

團結(jié)； 歐洲； 衛(wèi)生改革； 福利； 自由主義

團結(jié)(Solidarity)在我國較多出現(xiàn)在政治學、社會學和法學領域，常與凝聚力、聯(lián)帶、和諧等含義相對應。團結(jié)與我國傳統(tǒng)的共濟思想類似，但我國學術界一般翻譯為團結(jié)。團結(jié)也常指福利制度中公平分配稀缺資源、全球衛(wèi)生援助。在歐洲，團結(jié)是倫理和政治的選擇，具有強制性，并成為養(yǎng)老、雇傭、社會保險、醫(yī)療衛(wèi)生諸多領域體制運行的基本條件，這種基于團結(jié)的公民意識也是歐洲國家福利政策運行的社會基礎。1942年，英國《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》對世界保險制度建設產(chǎn)生深遠的影響。該報告以3U原則即普享性原則(Universality)、統(tǒng)一性原則(Unity)和均等性原則(Uniformity)所代表的政策思想，是社會保障所遵循的基本政策原則。[1]報告中提出有必要實施全面綜合的醫(yī)療和康復服務(the need for universal comprehensive medical treatment and rehabilitation)，該建議成為1948年英國確立國民衛(wèi)生服務體系(NHS)的基本指導原則。3U原則和確保全方位的醫(yī)療和康復服務，均表明團結(jié)思想體現(xiàn)在醫(yī)療保險和服務領域的統(tǒng)籌安排中，人人享有衛(wèi)生保健，甚至是有尊嚴水平的衛(wèi)生保健被作為一種政府責任被固化。團結(jié)作為歐洲與美國的價值觀分水嶺，導致歐美衛(wèi)生體制安排存在顯著差異，歐洲是向著集體的衛(wèi)生福利布局或者說是傾向全民的醫(yī)療、醫(yī)保形態(tài)，團結(jié)是歐洲社會文化及民眾對福利國家體系信仰的基礎，長期以來是歐洲衛(wèi)生福利制度設計的原則性基石。美國強調(diào)個人主義，很多人認為衛(wèi)生正義是為自己買單，無權要求他人的資源，這也是美國全民醫(yī)保政策推行一直備受民間社會抵制的原因之一。

1 不同團結(jié)程度影響下的歐洲各國衛(wèi)生體系比較

1.1 歐洲兩大衛(wèi)生系統(tǒng)分型

團結(jié)原則是支持國家或集體衛(wèi)生籌資制度的重要依據(jù)，歐洲各國有顯著差異，但歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)傳統(tǒng)上分為兩大類。第一種模式被稱為“國民衛(wèi)生服務體系(NHS)”的模式，或貝弗里奇模式，英國、愛爾蘭、西班牙、葡萄牙、意大利和斯堪的納維亞國家(挪威、瑞典、丹麥)采用這一模型，其主要特征是通過一般稅收支付，以確保覆蓋全民的醫(yī)療系統(tǒng)。衛(wèi)生體系各環(huán)節(jié)運行均有濃厚的政府色彩，由政府籌資，通過一般稅收支付、政府組織和管制衛(wèi)生服務提供、政府雇傭或簽約服務提供者，確保國民平等享有并允許部分私人保健服務的存在。在上述國家中，政府通常在衛(wèi)生保健服務的提供中發(fā)揮重要作用，保障底線是醫(yī)院治療護理。第二種模式通常被稱為社會保險模式，或俾斯麥模式，德國、荷蘭、比利時、法國、瑞士、奧地利以及大多數(shù)的原屬于蘇聯(lián)集團的東歐國家采用這種模式或變種形式。衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療保險方面不是先驗普遍性，保險組織可以是公共、私有或公私合營，在政府的監(jiān)督下競爭。政府在籌資或衛(wèi)生保健服務提供方面進行直接干預、間接管控的任意組合，包括政府間接控制籌資、醫(yī)療保險運作，政府間接組織和管制衛(wèi)生服務提供、政府舉辦部分醫(yī)療、公私保健服務有不同程度的競爭，加強對服務的監(jiān)督管理。[2]

傳統(tǒng)上，貝弗里奇模式更為平等，但因缺乏競爭機制效率低下，而俾斯麥系統(tǒng)犧牲平等和全面普及，以市場為基礎的組織運行效率較高。[3]然而，經(jīng)過幾十年的發(fā)展變化，二者之間的差異越來越小。大多數(shù)俾斯麥國家推進確保全面普及和促進平等，貝弗里奇系統(tǒng)則是引入準市場機制來提升醫(yī)療機構的服務效率。[4]

1.2 歐洲醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的政策設計

總體而言，團結(jié)的原則意味著承諾社會所有成員在一起，不放棄任何一個人，無論其多么貧窮或弱勢。團結(jié)可以采取不同的形式，如優(yōu)先幫助那些健康方面最弱勢人群，或通過基本衛(wèi)生服務包來控制疾病負擔所帶來的財務風險。[5]關于醫(yī)療衛(wèi)生服務提供有兩種觀點。一是全體國民按需分配，即將健康視為基本人權而非一種權利，并堅持任何人不應該因為負擔不起而被排除在醫(yī)療服務之外；二是從衛(wèi)生資源的稀缺性、疾病經(jīng)濟負擔和財務風險角度等考量，有限度的采取對特殊人群優(yōu)先和限定基本服務包范圍兩種手段進行管制。

其一，醫(yī)療服務的重點關注人群是那些缺乏自我照護能力的慢性重病患者、精神病、殘障人士以及生命受到威脅等緊急情況的患者。人道主義團結(jié)會特別關注重病、慢病患者，即使治療費用不符合成本效益的要求。但團結(jié)原則要具有現(xiàn)實的生命力，對于某個特定的醫(yī)療服務應考慮個人付款或共同付款何時是恰當?shù)?，如當衛(wèi)生服務包范圍的確立會對低收入群體產(chǎn)生影響時，就采取弱化收入效應的特別措施。[6]即使優(yōu)先照顧社會最弱勢的群體，也會面臨不同優(yōu)先人群資源利用的沖突。很多國家為改變公立系統(tǒng)的低效率而進行改革，其中一種方式是對不同類型弱勢群體的影響進行比較和加權。團結(jié)原則與資源約束是衛(wèi)生分配的兩個重要影響因素，資源總量一定的情況下，對弱勢患者傾斜，會削減整體國民衛(wèi)生福利包，所以要通過精準幫扶的政策設計去降低負面影響。

其二，團結(jié)不是基于“強迫”的合同形式，而是體現(xiàn)在一個福利國家集合了風險團結(jié)和收入團結(jié)的基本衛(wèi)生服務包。大多數(shù)的歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)都在法律和體制框架下設計了相應的基本衛(wèi)生服務包。體現(xiàn)水平公平和(或者)垂直公平，要么從平等的角度包含所有人，要么從權益的角度對不同的患者設計不同的衛(wèi)生服務包。

關于衛(wèi)生系統(tǒng)的團結(jié)安排比較集中的體現(xiàn)是基本衛(wèi)生服務包的設定。歐洲各國在劃定醫(yī)療服務和藥品的保險覆蓋范圍時，有時只是進行模糊的定義，如規(guī)定“一切必要的醫(yī)療服務”。有時通過正面清單或負面清單來明確定義，包括分別由國民衛(wèi)生服務系統(tǒng)或基本醫(yī)療保險覆蓋或不覆蓋。醫(yī)保藥品目錄中設定醫(yī)保報銷水平各有不同，有8個國家中央政府以正面清單形式確定了基本衛(wèi)生服務包的覆蓋范圍：包括6個采用社會保險模式的國家，分別是比利時、法國、盧森堡、荷蘭、波蘭和斯洛伐克共和國，以及2個采用國民衛(wèi)生系統(tǒng)的國家——意大利和西班牙。相比之下，一些國家通過定義負面清單，制定了基本衛(wèi)生服務包項目之外的程序，分別是英國、德國、瑞士和捷克4個國家。其余歐洲國家并沒有明確界定衛(wèi)生福利覆蓋范圍，但通過完善的機制來調(diào)節(jié)決策程序。歐洲各國藥品提供形式更加多元化，只有希臘不提供任何藥品名單，德國和英國提供藥品負面清單，捷克、斯洛伐克和冰島同時使用正面和負面的藥品名單，其余國家提供藥品正面清單。劃定名單的范圍會有多方參與討論，衛(wèi)生部通常發(fā)揮重要的作用。實行社會保險的國家通常將保險方納入決策的過程中。[2]

1.3 歐洲衛(wèi)生資源配置安排

衛(wèi)生資源分配的原則包括必要性(以需求為最優(yōu)先)、團結(jié)(優(yōu)先考慮最不利的社會階層)、自治、效用、效率、不同人群的差別對待、支付能力或預算的影響。支付能力或預算的影響在歐洲國家的衛(wèi)生政策中已被明確提及，用成本約束來影響衛(wèi)生保健服務的提供正逐步被認可或合法化。大多數(shù)國家仍沒有明確提及承保決定和支付能力之間的關系，包括奧地利、捷克共和國、丹麥、法國、德國、意大利、葡萄牙、西班牙、瑞典和瑞士。愛爾蘭、希臘和土耳其三個國家有所明確，但希臘法律明確規(guī)定保險給付由現(xiàn)有的資金和資源情況決定。[7]

團結(jié)是歐洲衛(wèi)生保健系統(tǒng)的關鍵價值。但作為整個社會的健康團結(jié)，不得不考慮慢性疾病和藥物高昂成本的壓力，以及一些個別稀有的疾病不應納入國家的覆蓋范圍。出于資源有限的壓力，收斂限制措施在歐洲國家衛(wèi)生領域越來越普遍使用，如共同付費、固定報銷、減少健康服務包等形式很大程度上削弱了團結(jié)。經(jīng)濟預算是物質(zhì)前提，但在宏觀衛(wèi)生政策制度安排中被過分予以強調(diào)，甚至因此而增加個人責任，這和歐洲國家傳統(tǒng)的以社會福利或保險來安排衛(wèi)生服務的團結(jié)精神是相抵觸的。

據(jù)經(jīng)合組織2015年衛(wèi)生領域數(shù)據(jù)顯示，受到經(jīng)濟危機的影響，之前豐厚的歐洲福利體系超出了本國社會經(jīng)濟的承受程度，許多歐洲國家在2013年開始削減衛(wèi)生支出。大多數(shù)歐盟國家報告的人均衛(wèi)生支出水平低于2009年。對比2004—2009 、2009—2013年歐洲國家的人均衛(wèi)生支出增長率，希臘(從5.4%到-7.2%)、愛爾蘭(從5.3%到-4%)跌幅最大，而2009—2013年盧森堡、葡萄牙、西班牙、意大利、丹麥、冰島、斯洛文尼亞、捷克、英國、匈牙利均為負增長。約75%的衛(wèi)生支出繼續(xù)來自經(jīng)合組織國家的公共部門，但一些國家采取成本控制措施，導致私人衛(wèi)生支出份額增加(無論是通過私人健康保險或直接支付)。2013年，希臘和葡萄牙的私人支出醫(yī)療費用相較于2009年增加約4%，在經(jīng)合組織國家的增長最多，導致上述兩國衛(wèi)生支出的私人籌資部分占總支出的1/3。[8]總體而言，歐洲各國衛(wèi)生費用的公共籌資來源仍保持大部分占比，但各國情況有所不同，如希臘和葡萄牙私人支出占比呈快速增長趨勢。私人衛(wèi)生支出占比過大是一種不公平現(xiàn)象，有違團結(jié)精神所倡導的保障人人享有衛(wèi)生的理念。

雖然歐洲近年來對衛(wèi)生資源分配采取更為謹慎的緊縮政策并強調(diào)個人責任，如英國之前一直規(guī)定持6個月以上簽證的外籍訪客也可以享受NHS，但2015年開始要求額外繳納150～200英鎊的醫(yī)療附加費。但團結(jié)原則是歐洲衛(wèi)生福利的設計根基之一，歐洲政府不會以公共資源難以承受而肆意加大個人自付比例。個人責任增加在醫(yī)療支付方面表現(xiàn)為自付或選擇私人醫(yī)療保險，個人責任不簡單等同于個人自付，個人責任可提醒人們對自己的健康負責，主動選擇健康生活方式和行為，也警示人們?yōu)椴回撠熜袨橘I單，對醫(yī)療費用予以一定比例的自付，可以讓患者對成本問題敏感而避免浪費。又如荷蘭強制國民購買由私營保險公司經(jīng)營的國民基本醫(yī)療保險，雖然限制了公民的個人自主權，但同時也增加公共層面的疾病可負擔性。荷蘭政府會對低收入人群的國民醫(yī)療基本保險費予以減免，由國家財政支付。而對于一年內(nèi)沒有使用基本醫(yī)療保險的人，荷蘭政府會返回一定比例的保費來獎勵其維護健康狀態(tài)的行為。這些都是基于團結(jié)原則背景下，歐洲國家通過政策設計強化個人責任來提高效率，并由政府財政補貼弱勢群體等形式保障公平的例子。

團結(jié)的概念在很長一段時間為歐洲衛(wèi)生籌資方式提供思想理論基礎，主要通過對個人強制性參加醫(yī)療保險計劃或基于國家稅收的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)的方式，旨在保證人人平等享有衛(wèi)生保健。在資源有限的情況下，高質(zhì)量、廣覆蓋、負擔得起的醫(yī)療服務是各國奮斗的目標。英國和北歐福利國家，要改變政府在衛(wèi)生保健服務中的作用面臨巨大阻力。在衛(wèi)生保健的個人籌資方面，政府改革政策和社會發(fā)展趨勢，是歐洲一直存在并將繼續(xù)的問題。[9]

2 團結(jié)原則下的歐洲典型國家衛(wèi)生改革分析

私有化和市場化是新公共管理時代的重要改革方向。歐洲各個國家也在進行提高效率、節(jié)約成本的衛(wèi)生改革，高度市場化的荷蘭依然堅持全民覆蓋醫(yī)療保險的團結(jié)原則，而高度堅守團結(jié)的瑞典市場化進程遲滯不前，政治承諾和民眾價值觀對團結(jié)的偏好以及高福利待遇限制了市場化改革步伐，而團結(jié)精神很強的英國NHS，也面臨市場化改革的緊迫感，加強內(nèi)部競爭，提升效率成為改革主線。團結(jié)原則對歐洲各國衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎性影響各異，但歐洲大多數(shù)國家仍不可避免地實施市場化改革，成功與否在于，團結(jié)的效果是否打折扣，并清醒意識到在醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊領域，市場化是手段而不是最終目的。

2.1 政府團結(jié)管控下的荷蘭高度市場化改革

團結(jié)和平等曾是荷蘭醫(yī)療系統(tǒng)的原則，包括貧富之間、高低風險之間的團結(jié)，以及確保平等地獲得醫(yī)療服務。然而，政府政策、市場的意識形態(tài)偏向改革和自由選擇，人群對團結(jié)和平等原則的支持度也在下降。大部分荷蘭人意識到每個人都有治療權利。另外一個使得團結(jié)支持度下降的重要原因是資源稀缺。資源的稀缺性和等候名單也將導致基本衛(wèi)生服務包縮小和衛(wèi)生服務可及性下降。資源支持不足將最終導致等待名單增加和服務不足，人們會選擇私人保健或者去歐盟其他國家治療以獲得治療的“優(yōu)先權”，但這又違背了基于需要而分配的原則。[10]

荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)在2006年推行改革，旨在最大限度地提高以市場為基礎的管理型競爭機制，其保險公司全由私營公司運營。[11]荷蘭強制全民參保，對兒童和低收入人群予以醫(yī)療保險免除或補助，政府努力制衡市場失靈。荷蘭基本衛(wèi)生服務包由政府設置，保險公司只能增加更多的服務而不能縮減。參保費可以因個人或集體合同類型而略有不同，集體可為單一雇主或某個消費群體，集體合同一般與保險公司談判力度大，覆蓋范圍或者報銷力度比個人合同更優(yōu)惠。對一年內(nèi)沒有看病或未進行醫(yī)療保險報銷的人群會返還一定額度的獎金。

醫(yī)療保健個人責任已被引入荷蘭的醫(yī)療系統(tǒng)。2006年的健康保險法明確了市場角色，提倡在荷蘭衛(wèi)生保健系統(tǒng)同時引進消費者選擇和個人責任。與此同時，保險的選擇和給付的自由受到政府限制，以保證衛(wèi)生保健系統(tǒng)對所有人可及，并能維持適當水平的護理質(zhì)量。其中一些限制是家長式的措施，如由政府決定基本套餐的內(nèi)容或強制全民醫(yī)療保險以防“搭便車”。雖然個人責任在國家醫(yī)療保險政策和衛(wèi)生保健服務方面占主導話語權，但政策實際上很多方面仍然是家長式的限制，限制個人自由選擇和自主決策。[12]由此可見，即使在市場化改革較徹底的荷蘭，政府也并沒有放松管制，私有保險公司作為杠桿，對供需雙方的行為進行調(diào)整，而政府除了對保險進行嚴格控制外，也實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保健的目標。

2.2 英國NHS大力改革仍堅守團結(jié)精神

英國自二戰(zhàn)后就開始實施NHS，這種全民享有、以醫(yī)療需要為基礎的制度公平性較高，但等候時間長等低效率現(xiàn)象也普遍存在，并被詬病。隨著政府赤字的不斷攀升，醫(yī)療領域的支出成為政府的沉重負擔。從20世紀80年代開始，英國就試圖提升醫(yī)療服務的效率、降低醫(yī)療財政負擔。2012年英國衛(wèi)生和社會保健法案(Health and Social Care Act 2012)將國民保健服務預算的75%，即主要的健康資金預算權都將交給地方的醫(yī)療管理小組(clinical commissioning groups ,CCGs)直接管理，新成立的NHS管理委員會(NHS Commissioning Board)獨立于英國衛(wèi)生部，由NHS管委會監(jiān)管CCGs的資金運營，這無疑是分級診療思路下加強基層衛(wèi)生系統(tǒng)對衛(wèi)生資源的配置。而針對公立醫(yī)院改革，政府角色從供給者和購買者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者，建立內(nèi)部競爭機制，提高效率。

有批評認為NHS近年來的市場化和私有化改革是與NHS全民公費醫(yī)療精神和英國生活方式對立的，會對醫(yī)療職業(yè)文化和醫(yī)師職業(yè)道德構成潛在威脅。有關個人的選擇和消費主義被看作是與以團結(jié)為基礎的NHS相沖突的。[13]一些評論也擔心NHS的改革會帶來英國衛(wèi)生服務體系的進一步碎片化，影響連續(xù)性、一體化的診療和康復服務的提供。有學者認為2012《衛(wèi)生和社會保健法案》所組建的CCGs會造成委托責任的碎片化，這意味著人口預算被廣泛地分散在整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)，而難以統(tǒng)一管理不同類型衛(wèi)生服務提供者。[14]這些批評意見提醒決策者，改革應維持和提升醫(yī)療服務質(zhì)量，由政府主導的NHS體系仍秉持為公民服務的團結(jié)精神。

2.3 堅持團結(jié)的瑞典醫(yī)療市場化改革收斂

20世紀90年代初，瑞典政府試圖促進醫(yī)療競爭和私有化。瑞典市場改革取得一定進步，引入市場競爭的政策已收斂。盡管市場化改革是由新自由主義的保守派特別主張，但一個由政府資助、有組織的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的原則仍難以撼動。一方面這是因為衛(wèi)生系統(tǒng)有路徑依賴，另一方面則是國民的態(tài)度。大多數(shù)瑞典居民更喜歡一個政府籌資的醫(yī)療制度，因此，瑞典的衛(wèi)生保健為窮人和有需要的人提供公共服務，以及為健康人群提供個性化的更高質(zhì)量的服務。[15]堅守團結(jié)原則，在一定程度上是基于公眾對國家角色和社會責任的期待。

團結(jié)的價值也常在處理以醫(yī)療需求還是以成本效益為分配原則的緊張關系時被強調(diào)，涉及到分配原則的優(yōu)先排序。在瑞典，醫(yī)療需求可能會被優(yōu)先考慮。但由于資源稀缺，社會已呼吁通過成本效益來確定優(yōu)先次序，但因為社會和政治承諾團結(jié)，就首先以滿足病人醫(yī)療需要——以疾病的嚴重程度來衡量，其他關于成本效益問題都是次要的(在瑞典法律中也規(guī)定成本效益是次要于醫(yī)療需要的)。[16]當團結(jié)作為衛(wèi)生政策優(yōu)先排序的核心原則時，會更偏向于由國家主導衛(wèi)生資源按需分配。

通過對荷蘭、英國、瑞典典型國家的醫(yī)療改革來觀察團結(jié)的影響，可以發(fā)現(xiàn)荷蘭作為完全市場化改革的國家，仍然在政府監(jiān)管體制中堅守團結(jié)的手段和效果，英國作為最早以團結(jié)原則為基石構建NHS的國家，通過持續(xù)不斷改革，堅持為民提供高效、優(yōu)質(zhì)、滿意度高的醫(yī)療和康復服務。瑞典團結(jié)的社會價值觀根深蒂固，甚至阻礙其市場化改革的步伐。雖然團結(jié)在這些國家固有的地位和影響程度不同，但團結(jié)都繼續(xù)成為歐洲國家建構衛(wèi)生體系的基礎之一。

3 小結(jié)

總體而言，在全球醫(yī)療衛(wèi)生改革浪潮下，政府主導還是市場主導交替出現(xiàn)，并在世界范圍內(nèi)形成了以地緣為板塊的衛(wèi)生制度安排。歐洲偏向團結(jié)主義主導，而美國崇尚個人主義、自由主義。即使如此，因為市場化改革的深遠影響，在歐洲以國家主導的集體風險分擔的兩種主要方式，即通過全民醫(yī)?；蛏鐣t(yī)保體系來確保全面健康的地位正在發(fā)生動搖?，F(xiàn)實社會也越來越多充斥著對健康和社會保健系統(tǒng)費用快速上漲的憂慮。對此，有三種主流改革建議：一是開源方面，希望通過提高稅收和征費，或者通過強制個人共同付費，以增加預算。二是節(jié)流方面，希望削減成本，同時提高效率，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量。三是衛(wèi)生資源分配方面，由于政府和個人很難追加投入，降低成本和提高效率、質(zhì)量，所以主張重點對等候名單的病人、殘疾人和老年人采取資源優(yōu)先次序配置措施。[17]

歐洲衛(wèi)生保健系統(tǒng)正在經(jīng)歷深刻的重建或者深化改革過程。許多國家運用各種措施，以減少公共服務包，并增加受益人的個人支付比例。這種發(fā)展通常被認為是團結(jié)概念的退化，因為團結(jié)意味著對社會弱勢群體仁慈的態(tài)度，以及對醫(yī)療保健服務公平甚至是平均主義的分配承諾。自20世紀80年代末，以團結(jié)為基礎的衛(wèi)生服務體系受到了嚴厲的批評，因為成本上升使得難以免費普及各種醫(yī)療服務。為應付短缺的狀況，制定各種戰(zhàn)略，以限制社會對個人健康需求的集體責任。服務的經(jīng)濟評估、優(yōu)先級設置、剔除服務清單、計劃性配置與需求評估、等候名單、共付費用以限制服務的需求和利用，增加個體對健康的財務責任。這些措施不僅是為了使個人更加意識到護理費用，并促使他們以更負責任的方式使用服務，而且也造成直接的費用負擔后果，比如有錢人跳出公共醫(yī)療系統(tǒng)而選擇自付費用。個人責任的增加對歐洲的衛(wèi)生保健系統(tǒng)引入市場力量有鋪墊作用。市場被看作是比衛(wèi)生保健系統(tǒng)自上而下控制更好的工具，市場競爭可以更有效地利用資源和降低成本，促進個人選擇，加強消費者的角色。對個人責任的日益重視，由病人選擇健康的行為方式，可能對在醫(yī)療系統(tǒng)較弱的群體和弱勢群體的保健需求產(chǎn)生負面影響，政府應基于團結(jié)精神予以充分關注并調(diào)控。

隨著市場化改革、個人選擇和個體責任的加強，團結(jié)似乎很難與醫(yī)療保健服務所強調(diào)的個人自主相調(diào)和，而逐漸興起基于自由主義和個人主義的方法來分配資源。在歐洲，醫(yī)療保健日漸擺脫集體資金控制和增加了個人的財務責任，這個過程是遠離公平性要求的，然而近年來很多歐洲國家的醫(yī)療改革并沒有放棄團結(jié)原則，反而是進一步鞏固和加強。以荷蘭為例，政府持續(xù)監(jiān)控醫(yī)療的可及性和質(zhì)量，個性化和自由選擇也受到團結(jié)和公平原則的限制。荷蘭的市場化改革比較激進，2006年啟動新醫(yī)改，將國民基本醫(yī)療保險市場完全交付于私營保險公司競爭，通過監(jiān)控保險調(diào)整供需雙方行為，從而提升醫(yī)療效率和質(zhì)量。即使在保險私營化如此徹底的國家，團結(jié)仍體現(xiàn)在兩個方面，一是政府并未放松“守夜人”的職權，荷蘭政府保險監(jiān)管功能的機構(NZA)①2006年7月，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會(CTZ)與衛(wèi)生保健關稅委員會(CTG)合并為荷蘭醫(yī)療管理局(NZA)，這是一個半自治的機構，與荷蘭市場管理局(NMA) 一起監(jiān)管醫(yī)療各方，并有及時干預職責。以及醫(yī)療反壟斷監(jiān)管功能機構(ACM)②消費者和市場管理局，2013年4月由荷蘭競爭管理局、獨立郵政電信管理局和荷蘭消費者管理局合并成立，從事消費者權利、競爭、具體部門的三項監(jiān)督職能，在衛(wèi)生領域，主要對有損衛(wèi)生質(zhì)量、價格、可及性的市場壟斷行為及時糾正。進行持續(xù)監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)、患、保三方的行為，專業(yè)監(jiān)管機構實現(xiàn)精細化監(jiān)管；二是從宏觀層面上實現(xiàn)國民基本保險的全面普及和中等水平服務的覆蓋。英國最早建立了以團結(jié)為基礎的國民衛(wèi)生服務體系，當下英國政府從全包退位到監(jiān)管，退出微觀管理，比如新醫(yī)改大部分經(jīng)費預算給全科醫(yī)生(GP)聯(lián)盟，成立衛(wèi)生部以外獨立的全國性理事會，而非由衛(wèi)生部專門針對GP聯(lián)盟的監(jiān)管機構，也體現(xiàn)了政府治理方面管辦分離的趨勢。在以荷蘭、英國為代表的歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)市場化改革下，政府強化監(jiān)管責任，進一步保障團結(jié)的實質(zhì)達成。這種重監(jiān)管、放舉辦的戰(zhàn)略思想可對我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域當下的熱門改革如社會辦醫(yī)、分級診療、大病保險、醫(yī)藥價格調(diào)控治理等領域提供改革思路。

[1] 丁東紅. 論福利國家理論的淵源與發(fā)展[J]. 中共中央黨校學報, 2011(2): 55- 60.

[2] Paris V, Devaux M, Wei L . Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries[R]. OECD Health Working Papers No. 50, 2010.

[3] Van der Zee J, Boerma W G W, Kroneman M W. Health care systems: Understanding the stages of development[M]// Jones R. Oxford textbook of primary medical care. vol.1. Oxford: Oxford University Press, 2004.

[4] Wagstaff Adam. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD, Policy research working paper #4821[R]. Washington D C: The World Bank, 2009.

[5] Hoedemaekers R, Dekkers W. Key concepts in health care priority setting[J]. Health Care Analysis, 2003, 11(4): 309-323.

[6] Hoedemaekers R, Dekkers W. Justice and solidarity in priority setting in health care[J]. Health Care Analysis, 2003, 11(4): 325-343.

[7] Valerio L, Ricciardi W. The current status of decision-making procedures and quality assurance in Europe: an overview[J]. Medicine, Health Care and Philosophy, 2011, 14(4): 383-396.

[8] Focus on health spending[EB/OL]. [2015-11-20]. http://www.oecd.org/health/health-systems/Focus-Health-Spending-2015.pdf

[9] Meulen R T, Jotterand F. Individual Responsibility and Solidarity in European Health Care Further Down the Road to Two-Tier System of Health Care[J]. Journal of Medicine and Philosophy, 2008, 33(3): 191-197.

[10] R Ter Meulen, J van der Made. The extent and limits of solidarity in Dutch health care[J]. International Journal of Social Welfare, 2000, 9(4): 250-260.

[11] 徐巍巍, 費南德·馮·德凡, 董朝暉. 荷蘭衛(wèi)生體系管理競爭改革的經(jīng)驗及對我國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(7): 65-70.

[12] Meulen R T， Maarse H. Increasing individual responsibility in Dutch health care: is solidarity losing ground?[J]. Journal of Medicine and Philosophy, 2008, 33(3): 262-279.

[13] Cribb A. Organizational reform and health-care goods: concerns about marketization in theUK NHS[J]. Journal of Medicine and Philosophy, 2008, 33(3): 221-240.

[14] Chris Ham, Beccy Baird, Sarah Gregory, et al. The NHS under the coalition government[M]. The King’s Fund, 2015.

[15] Bergmark A. Market reforms in Swedish health care: normative reorientation and welfare state sustainability[J]. Journal of Medicine and Philosophy, 2008, 33(3): 241-261.

[16] Bernfort L. Decisions on inclusion in the Swedish basic health care package: roles of cost-effectiveness and need[J]. Health Care Analysis, 2003, 11(4): 301-308.

[17] Wil A, Verburg R. Modernisation, Solidarity and Care in Europe the Sociologist’s Tale[M]. Solidarity in Health and Social Care in EuropeSpringer Netherlands, 2001.

(編輯 趙曉娟)

Solidarity as a system design element for the European health care system and its trend

WEIYi

SchoolofPoliticsandPublicAdministration,SouthwestUniversityofPoliticalScience&Law,Chongqing401120,China

Solidarity is the foundation of European health care and policy. However, it is constantly discussed by the new concept of personal responsibility, liberalism and privatization. In some European countries, out of pocket money was used more because of the limited resources which indeed weakened the solidarity, an element which consistently marks the difference among the European Union countries, and the main source of European political commitment and accountability associated with health. In the universal health care reform tide, the European government restrains its power in detailed operation on the health care and pharmaceuticals delivery, medical insurance design, and health resource allocation, but this is done through more specific supervision to ensure solidarity in health care system.

Solidarity; Europe; Health care reform; Welfare; Liberalism

國家社會科學基金青年項目(13CZX082)

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 437732120@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.008

2015-10-21

2015-12-08