公立醫(yī)院改革
——?dú)v史演進(jìn)、制度困境與路徑選擇

伍鳳蘭 申 勇

1.深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 廣東深圳 518060 2.中共深圳市委黨校 廣東深圳 518034

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·醫(yī)院管理·

公立醫(yī)院改革
——?dú)v史演進(jìn)、制度困境與路徑選擇

伍鳳蘭1*申 勇2

1.深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 廣東深圳 518060 2.中共深圳市委黨校 廣東深圳 518034

從政府全面保障階段到自主化辦醫(yī)階段，再到市場(chǎng)化改革階段與新醫(yī)改探索階段，公立醫(yī)院改革遵循不一樣的制度邏輯，但都出現(xiàn)了制度困境：制度安排與制度環(huán)境耦合性弱，公益性與效益性徘徊，管理體制失衡，財(cái)政投入機(jī)制與控費(fèi)機(jī)制錯(cuò)位失位等。建議在制度環(huán)境上為公立醫(yī)院的自發(fā)改革創(chuàng)造條件，使誘致性制度變遷的內(nèi)在動(dòng)力嵌入強(qiáng)制性變遷中；政府與市場(chǎng)良性互動(dòng)，形成醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)合理有序的競(jìng)爭(zhēng)格局；改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部激勵(lì)有重要影響的支付方式等將是公立醫(yī)院改革的可選路徑。

公立醫(yī)院； 歷史演進(jìn)； 制度困境

為保障和增進(jìn)公民健康，很多國(guó)家和地區(qū)采用公立醫(yī)院這種制度安排。[1]作為不以營(yíng)利性為目的的公益性事業(yè)單位，我國(guó)公立醫(yī)院承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任，為大多數(shù)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革大環(huán)境下，公立醫(yī)院改革則處于被動(dòng)性適應(yīng)狀態(tài)，逐利成為最優(yōu)選擇，公立醫(yī)院逐步脫離公益性的運(yùn)行軌道，問(wèn)題與矛盾日益凸顯。2010年，公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制以及區(qū)域規(guī)劃制度等一系列改革措施出臺(tái)，旨在為公立醫(yī)院運(yùn)行提供保障，對(duì)公立醫(yī)院履行社會(huì)職責(zé)進(jìn)行激勵(lì)與約束。從國(guó)際上公立醫(yī)院改革的歷史與發(fā)展來(lái)看，公立醫(yī)院改革包括宏觀層面(即如何建立科學(xué)的制度安排)和微觀層面(即如何提高醫(yī)院內(nèi)部管理與運(yùn)行績(jī)效)。因此，從制度主義視角分析公立醫(yī)院改革較為適宜。

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，在改革目標(biāo)、原則、內(nèi)容等方面已取得重要進(jìn)展。然而，這種模式是否能將公立醫(yī)院導(dǎo)向健康發(fā)展的“公益性”道路？同時(shí)，一些深層次的問(wèn)題顯現(xiàn)，深化改革仍面臨諸多制度困境，在體制機(jī)制改革的具體路徑、實(shí)現(xiàn)形式與政策選擇等方面仍存在分歧[2]，試點(diǎn)城市政策的多樣性也反映出對(duì)改革路徑的不同理解，具有廣泛共識(shí)的改革路徑與突破口有待形成。

1 公立醫(yī)院改革的歷史演進(jìn)

縱觀我國(guó)公立醫(yī)院的建立、發(fā)展與改革，其演變歷程是相關(guān)制度安排不斷出臺(tái)、完善與變更的過(guò)程。政府財(cái)政補(bǔ)償是其控制與管理公立醫(yī)院的核心手段，本文以補(bǔ)償機(jī)制為主要線索，將公立醫(yī)院改革分為四個(gè)階段。

1.1 政府全面保障階段(1949—1984年)

最初的公立醫(yī)院主要由接收的舊政府公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成，基礎(chǔ)較為薄弱，采用前蘇聯(lián)“管辦一體”式的管理體制。1950年，國(guó)家召開(kāi)第一屆全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，提出建立三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1951年，《關(guān)于健全和發(fā)展全國(guó)衛(wèi)生基層組織的決定》提出對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理，此后，為調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院的積極性，政策相繼調(diào)整為“以收抵支、差額補(bǔ)助”、“全額管理、差額補(bǔ)助”，但醫(yī)院管理層經(jīng)營(yíng)自主權(quán)十分有限。1960年，政策調(diào)整為“全額管理，定向補(bǔ)助，預(yù)算包干”?！拔幕蟾锩逼陂g，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福利性，但醫(yī)療資源普遍落后，且未得到充分利用。1979年，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》提出“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”。20世紀(jì)80年代初期，一系列關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理的政策先后出臺(tái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)費(fèi)不足而運(yùn)營(yíng)困難的局面逐步得到改善。

從新中國(guó)成立時(shí)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)、發(fā)展到向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌初期，是公立醫(yī)院系統(tǒng)建立和改革孕育的重要階段，政府通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制等強(qiáng)制性手段，使公立醫(yī)院得以正常經(jīng)營(yíng)與運(yùn)作，公立醫(yī)院成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的最主要方式。同時(shí)，實(shí)施了與之匹配度較高的醫(yī)療保障制度(勞保和公費(fèi)醫(yī)療制度)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生供給的公益性導(dǎo)向。公立醫(yī)院無(wú)需考慮營(yíng)利問(wèn)題，單位制的存在對(duì)患者與醫(yī)生的不當(dāng)行為具有一定約束作用[3]，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所制約的醫(yī)療費(fèi)用水平并不高，各項(xiàng)相關(guān)制度匹配度較高，醫(yī)患矛盾并不明顯。但是，公立醫(yī)院外部缺乏競(jìng)爭(zhēng)與成本約束，內(nèi)部缺乏健全的管理體制與流動(dòng)機(jī)制。

1.2 自主化辦醫(yī)階段(1985—1991年)

1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，指出“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)”，“改革收費(fèi)制度”，“補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)定額確定后，單位有權(quán)自行支配使用”，“多方集資，把衛(wèi)生工作搞活”，“支持開(kāi)業(yè)行醫(yī)等方面的措施”，這標(biāo)志著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開(kāi)帷幕。1989年，《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》進(jìn)一步提出通過(guò)市場(chǎng)化來(lái)拓寬衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展道路。1990年，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)，將公立醫(yī)院的承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制視為綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。

在經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程中，由于政府的“放權(quán)讓利”，公立醫(yī)院的定位導(dǎo)向和運(yùn)營(yíng)模式迅速向市場(chǎng)化與民營(yíng)化方向發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)供給方面加強(qiáng)了醫(yī)院的自主性?！胺艡?quán)讓利”從本質(zhì)上可以視為一種市場(chǎng)化的工具，首先，在減少政府財(cái)政支出規(guī)模的同時(shí)，公立醫(yī)院成為醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的主導(dǎo)者與壟斷者，“自我生存能力”漸強(qiáng)，逐利動(dòng)機(jī)進(jìn)入醫(yī)院管理者的決策中，出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，缺乏提高服務(wù)質(zhì)量與降低價(jià)格的約束力，公益性逐步淡化。這一時(shí)期，需方支付能力下降，患者與醫(yī)院均參與控費(fèi)過(guò)程，醫(yī)患合謀成本的存在約束著醫(yī)院過(guò)度牟利，醫(yī)患博弈結(jié)果的不均衡初顯端倪。其次，政策引導(dǎo)多元化辦醫(yī)格局初步形成，基本醫(yī)療服務(wù)水平得到提升。但是，公立醫(yī)院改革并無(wú)系統(tǒng)性的總體框架設(shè)計(jì)，如從體制上看，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，而政策導(dǎo)向已使其演變?yōu)轭愃茋?guó)有企業(yè)的組織，公立醫(yī)院定位模糊，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展也很緩慢。

1.3 市場(chǎng)化改革階段(1992—2008年)

1992年，黨的十四大確定建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。同年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，提出“使單位真正擁有勞動(dòng)人事安排權(quán)、業(yè)務(wù)建設(shè)決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)開(kāi)發(fā)管理權(quán)和工資獎(jiǎng)金分配權(quán)”，明確了醫(yī)療衛(wèi)生體制引入市場(chǎng)機(jī)制的改革方向，產(chǎn)權(quán)交易、合同外包、公私伙伴關(guān)系等市場(chǎng)機(jī)制出現(xiàn)在公立醫(yī)院改革中，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的管制逐步放松。1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)“建立起有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)的運(yùn)行機(jī)制”，“進(jìn)一步擴(kuò)大衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)”，“調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)”，明確公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償范圍，對(duì)人員經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展給予一定比例的補(bǔ)助。1998年、2003年和2007年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立，公立醫(yī)院作為醫(yī)?；鹧a(bǔ)償?shù)闹黧w，事實(shí)上形成了財(cái)政資金的間接補(bǔ)償。

在經(jīng)濟(jì)體制改革深入的大環(huán)境下，公立醫(yī)院改革的相應(yīng)制度安排開(kāi)始引入市場(chǎng)機(jī)制，公立醫(yī)院經(jīng)歷著“福利型向經(jīng)營(yíng)型”的轉(zhuǎn)化過(guò)程。[4]政府逐步利用多元化、市場(chǎng)化的政策工具引導(dǎo)公立醫(yī)院的發(fā)展方向[5]，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，2003年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為5.6%，接近中等收入國(guó)家水平，公立醫(yī)院占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的96%[6]。占據(jù)壟斷的公立醫(yī)院在政府管制與財(cái)政補(bǔ)貼缺失中開(kāi)始自負(fù)盈虧，運(yùn)行成本顯著上升，追逐“經(jīng)濟(jì)效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)選擇，醫(yī)院間無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)格局形成，“守門人”制度不復(fù)存在，其公益性加劇弱化；受制于績(jī)效考核而又得不到合理補(bǔ)償?shù)尼t(yī)生逐利動(dòng)機(jī)增強(qiáng)；患者處于預(yù)算軟約束狀態(tài)；這一階段醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)碎片化，醫(yī)療保障水平正經(jīng)歷著從極低到不高的轉(zhuǎn)換，需方支付能力有限；對(duì)患者與醫(yī)院的約束機(jī)制雙雙缺位，有效監(jiān)管機(jī)制解體，治理結(jié)構(gòu)失衡，“看病貴、看病難”問(wèn)題凸顯，醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻。

1.4 新醫(yī)改探索階段(2009年至今)

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開(kāi)啟。2010年，原衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同年2月，16個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院綜合改革全面啟動(dòng)(后增至17個(gè)城市 )。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》指出公立醫(yī)院改革的主要任務(wù)是堅(jiān)持公益性；探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式；建立科學(xué)的管理結(jié)構(gòu)及經(jīng)營(yíng)方式；提高醫(yī)院服務(wù)效率，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。2015年4月，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性。這一階段，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制與建立法人治理結(jié)構(gòu)成為重點(diǎn)。

在補(bǔ)償機(jī)制改革層面上，政府財(cái)政補(bǔ)償范圍得到明確，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。公立醫(yī)院收入由傳統(tǒng)的藥品加成收入、服務(wù)收費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道逐步改為服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。與此同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)療保障體系的廣覆蓋，醫(yī)保資金事實(shí)上形成了政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的間接補(bǔ)償。各試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、增加政府財(cái)政投入等進(jìn)行了探索。2012年7月，深圳成為全國(guó)第一個(gè)取消藥品加成制度的城市，財(cái)政補(bǔ)助由2009年的17.7%上升到2014年的23%，預(yù)期到2017年藥占比可下降至30%以下。北京市先后在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家醫(yī)院實(shí)行以“醫(yī)藥分開(kāi)”為核心的試點(diǎn)改革，試點(diǎn)公立醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩乃幷急扔?002年的70%下降到2014年的58.8%。2013年，上海市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占比為10.46%，同比下降22.71%；藥占比為37.83%，同比增長(zhǎng)10.16%；2009—2013年，藥品加成收入逐年增加，年均增長(zhǎng)9.01%，藥品加成率則由16.46%下降到14.80%?？h級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院方面，以湖北省縣級(jí)人民醫(yī)院為例， 2013年，財(cái)政補(bǔ)助占比同比下降20.73%；藥占比由2011的37.1%下降至2013年的32.7%①數(shù)據(jù)根據(jù)各地衛(wèi)計(jì)委或醫(yī)管中心等網(wǎng)站整理得到。。取消藥品加成等措施給患者減輕了一定負(fù)擔(dān)。但是，財(cái)政直接投入不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理等一系列問(wèn)題仍有待探索與解決。

在建立法人治理結(jié)構(gòu)層面，各試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革主要借鑒新加坡、香港的公司化管理模式，其中廣泛試行的主要有三種：以濰坊市、北京市為代表的衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，形成類似公司的法人治理結(jié)構(gòu)，原有分管衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)宏觀政策制定與監(jiān)督，公立醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)工作由新成立的醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系。以無(wú)錫市、深圳市為典型的市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門剝離出來(lái)，單獨(dú)成立的管理機(jī)構(gòu)直接向國(guó)資委或市政府負(fù)責(zé)，以此來(lái)解決公立醫(yī)院管理主體缺失的問(wèn)題。以上海市、鎮(zhèn)江市為代表的醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)實(shí)施集團(tuán)化戰(zhàn)略，公立醫(yī)院集團(tuán)代表政府出資人利益，仍保持非營(yíng)利性質(zhì)，通過(guò)建立法人治理結(jié)構(gòu)，發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢(shì)，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)配置效率的提升。[7]各地實(shí)踐探索的成效主

要體現(xiàn)在公立醫(yī)院增加了運(yùn)營(yíng)自主權(quán)、保障了公益性、提高了與政府主管部門的溝通效率等方面，但也伴隨著新的問(wèn)題出現(xiàn)，如政府對(duì)于公立醫(yī)院的出資人與管理人的角色定位并不明晰，辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)移則從另一層面增加了行政成本，集團(tuán)化發(fā)展戰(zhàn)略也可能不利于公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)形成等。盡管如此，總體來(lái)看，從最初的政府全面保障到正在實(shí)施的新醫(yī)改，相應(yīng)制度的調(diào)整與變遷在其特定時(shí)刻都顯得尤為必要與迫切。

2 公立醫(yī)院改革的制度困境

一個(gè)完善的制度不僅包括決策形成與執(zhí)行過(guò)程，還包括制度的自我修復(fù)和調(diào)整機(jī)制。制度設(shè)計(jì)的理想主義與制度實(shí)踐的非理想主義是產(chǎn)生制度困境的根本原因?，F(xiàn)實(shí)的制度框架中每一個(gè)具體制度安排既要彼此融合、目標(biāo)一致，同時(shí)每一具體制度安排又要保證公平性、可執(zhí)行性以及符合效率原則的統(tǒng)一。[9]

2.1 制度安排與制度環(huán)境的耦合性弱

制度環(huán)境很大程度上決定著制度安排的有效性，并對(duì)制度的合理性起著基礎(chǔ)性作用。合理的制度安排及有效的實(shí)施機(jī)制會(huì)帶來(lái)制度績(jī)效，制度績(jī)效不僅取決于制度本身的普適性，還取決于與其他制度設(shè)計(jì)的匹配性，以及與嵌入其中的制度環(huán)境的耦合性。世界銀行將影響醫(yī)院運(yùn)行的制度環(huán)境劃分為市場(chǎng)環(huán)境、籌資和支付制度、政府治理等三方面。

從政府全面保障階段到新醫(yī)改探索階段，公立醫(yī)院所處的制度環(huán)境發(fā)生了深刻的變化。市場(chǎng)化改革之前，公立醫(yī)院盡管存在著效率低下等問(wèn)題，但政府通過(guò)財(cái)政投入保證人員支出以及設(shè)施設(shè)備的配置，通過(guò)按成本甚至低于成本收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度等控制醫(yī)療費(fèi)用，保證了公費(fèi)、勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障制度的低水平支出，促進(jìn)收支平衡。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入逐年減少，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比重從“七五”到“十五”期間依次為2.53%、2.37%、1.98%和1.83%①根據(jù)歷年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)整理得到。，公立醫(yī)院被歸為有條件自收自支單位。伴隨市場(chǎng)化程度的加深，面臨越來(lái)越多市場(chǎng)化的交易對(duì)象，公立醫(yī)院運(yùn)用其技術(shù)上的信息不對(duì)稱與政策上的壟斷性實(shí)現(xiàn)其逐利動(dòng)機(jī)，醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽出現(xiàn)，公立醫(yī)院加劇分化，無(wú)論是針對(duì)患者的需方政策，還是針對(duì)醫(yī)院的供方政策，或是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付方政策以及針對(duì)供應(yīng)商的外圍政策等各類綜合改革措施成效并不顯著。當(dāng)前公立醫(yī)院改革試點(diǎn)探索過(guò)程中，不同公立醫(yī)院改革實(shí)踐模式的形成與其所在地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及政府管理等制度環(huán)境密切相關(guān)，制度環(huán)境不同，形成的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ揭膊煌?，因而，僅有一系列中央層面的制度安排并不能滿足需要。

制度環(huán)境為公立醫(yī)院的生存和發(fā)展提供基礎(chǔ)與支撐，面對(duì)職責(zé)缺失的政府與強(qiáng)大的市場(chǎng)，公立醫(yī)院尋求制度環(huán)境的薄弱環(huán)節(jié)來(lái)擺脫其制約。公立醫(yī)院改革，本質(zhì)上是重建新制度安排的過(guò)程，其演變歷程，可以視為公立醫(yī)院與制度環(huán)境博弈的制度變遷過(guò)程。如果制度設(shè)計(jì)不合理，與制度環(huán)境耦合性弱，那么就會(huì)付出很高的交易成本。制度安排需隨制度環(huán)境的變化而變遷，適宜的制度環(huán)境是保證公立醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)的外在動(dòng)力，機(jī)制創(chuàng)新是實(shí)現(xiàn)合理制度安排的內(nèi)在核心力量。[10]

2.2 公益性與效益性難以兼顧

公立醫(yī)院承擔(dān)著政府所賦予的實(shí)現(xiàn)防控疾病、保障與改善全體居民健康水平的公共服務(wù)職能，兩者的關(guān)系是基于權(quán)利與義務(wù)的委托—代理關(guān)系。具體而言，政府主要通過(guò)以下幾種方式履行其主要職責(zé)：通過(guò)舉辦公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；介入公立醫(yī)療籌資與分配過(guò)程，實(shí)現(xiàn)再分配體制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施調(diào)控與監(jiān)管以保障其公益性質(zhì)。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系的主體，在理論上有著清晰的功能定位，即承擔(dān)政府賦予的公益職責(zé)。按其責(zé)任邊界，公益性目標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)療費(fèi)用的可接受性以及醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)性。

但在實(shí)踐中，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)公立醫(yī)院的管理職能弱化，公立醫(yī)院從政府行政附屬機(jī)構(gòu)變成擁有部分剩余索取權(quán)的獨(dú)立運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)體，過(guò)度追求微觀效率，其市場(chǎng)定位與社會(huì)定位存在較大差異，激勵(lì)機(jī)制與公益性質(zhì)存在嚴(yán)重偏差，主要體現(xiàn)在：政府對(duì)公立醫(yī)院的管理責(zé)任主體不明確，以致公立醫(yī)院成為了“營(yíng)利性”的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)；政府管理職能分散，存在“碎片化”現(xiàn)象，缺位與錯(cuò)位并存，成為制度安排不相容的重要體制性根源；政府財(cái)政補(bǔ)償力度減弱，公立醫(yī)院難以在公益性與效益性之間找到平衡點(diǎn)；過(guò)度市場(chǎng)化使公立醫(yī)院專注于經(jīng)濟(jì)效益，從而削弱其本應(yīng)承擔(dān)的某些社會(huì)功能，偏離公益性軌道。[11]

從政府全面保障階段的“社會(huì)衛(wèi)生福利事業(yè)”，到自主化辦醫(yī)階段的“有公益性的社會(huì)福利事業(yè)”，從市場(chǎng)化改革階段后期反思調(diào)整的“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，再到新醫(yī)改探索階段的“回歸公益性職能”，歷次改革維度正是公立醫(yī)院平衡“公益性”和“效益性”的關(guān)鍵。

2.3 管理體制的失衡

世界上較多國(guó)家的公立醫(yī)院在開(kāi)始興辦階段都是政府統(tǒng)一籌資和舉辦，實(shí)施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，主體缺位、權(quán)責(zé)不明等帶來(lái)的問(wèn)題凸顯，公立醫(yī)院管理體制改革成為困擾各國(guó)的重要議題，多數(shù)國(guó)家的改革圍繞著公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)方面展開(kāi)，如澳大利亞的私有化體制改革，德國(guó)的集團(tuán)化體制改革，新加坡的公司化體制改革，以及法國(guó)的自治機(jī)構(gòu)改革。政府全面保障階段，公立醫(yī)院管理體制主要采用前蘇聯(lián)“管辦一體”模式；20世紀(jì)80年代開(kāi)始，公立醫(yī)院開(kāi)始圍繞著產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)進(jìn)行內(nèi)部治理機(jī)制改革，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不足與政府“多給政策少給錢”、“三補(bǔ)政策”的背景下，失衡的治理結(jié)構(gòu)迫使醫(yī)院牟利并得以自我強(qiáng)化，行業(yè)標(biāo)桿不斷推高，政府開(kāi)始重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問(wèn)題。

公立醫(yī)院管理體制主要涉及政府內(nèi)部各部門、各層級(jí)之間以及政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。傳統(tǒng)體制的舊模式已被打破，遺留問(wèn)題尚未得到解決，新治理模式又遠(yuǎn)未成型，管理體制與醫(yī)院運(yùn)作機(jī)制之間的矛盾日益凸顯。管理權(quán)“碎片化”，政府職責(zé)不清、責(zé)任不明，越位、錯(cuò)位、缺位同時(shí)共存，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)亂象叢生，治理失效最直接的體現(xiàn)是“次品醫(yī)療”的出現(xiàn)。新醫(yī)改探索階段，公立醫(yī)院管理體制在管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、所有權(quán)變更等方面進(jìn)行了有益的實(shí)踐，基于不同的地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展環(huán)境而形成不同模式。

公立醫(yī)院的公有產(chǎn)權(quán)存在事實(shí)上的“所有者缺位”，政府內(nèi)部組織多層級(jí)管理使公立醫(yī)院委托代理鏈過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)一步弱化產(chǎn)權(quán)約束，政府對(duì)公立醫(yī)院所有權(quán)安排上是“超弱”控制，扮演“消極擁有者”角色。[12]監(jiān)督機(jī)制的缺位，使政府又強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的約束，表現(xiàn)為行政上的“超強(qiáng)”控制，出現(xiàn)了公立醫(yī)院改革在去行政化與再行政化之間反復(fù)搖擺。[13]

2.4 財(cái)政投入機(jī)制與控費(fèi)機(jī)制的錯(cuò)位失位

為保障公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政性或政策性補(bǔ)償，補(bǔ)償方式影響著醫(yī)院的行為，補(bǔ)償力度影響了政府對(duì)醫(yī)院的控制力度?，F(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償途徑主要有政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入以及藥品加成收入，其中藥品加成收入正在逐步消減，部分地區(qū)已取消。政府財(cái)政補(bǔ)償力度通常用政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重、政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重、政府對(duì)公立醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入的比重三個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量，盡管新醫(yī)改后政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度逐步加大，但按國(guó)際上公立醫(yī)院改革與管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，仍處于偏低水平。此外，基于公益性與患者支付能力的考量，政府統(tǒng)一定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)格，呈現(xiàn)收不抵支之狀。經(jīng)過(guò)多次調(diào)整與改革的財(cái)政補(bǔ)償制度并未解決深層次問(wèn)題，財(cái)政投入機(jī)制的錯(cuò)位使公立醫(yī)院快速分化的同時(shí)，直接助推醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系環(huán)境中，控費(fèi)機(jī)制的缺失是患者、公立醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三大行為主體理性選擇的結(jié)果，也是有效約束機(jī)制缺失的表現(xiàn)。[14]醫(yī)?；颊呦Ｍ谝暂^低自付金額為標(biāo)準(zhǔn)的前提下盡可能獲得更好的治療；公立醫(yī)院希望在收入最大化的原則下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理部門下達(dá)的各種帶有公益性的控費(fèi)指標(biāo)，以確保下一年度收入水平不下降；醫(yī)療保險(xiǎn)部門希望實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)廣度與深度以及資金收支平衡。三者不僅均缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的主觀動(dòng)機(jī)，而且還存在著在交互行為中相互利用、盡量擴(kuò)大費(fèi)用規(guī)模的動(dòng)機(jī)。目前控費(fèi)壓力主要在于醫(yī)療服務(wù)供給方(醫(yī)院)，對(duì)需方采取的控費(fèi)措施只有設(shè)置起付線、封頂線等，將控費(fèi)任務(wù)簡(jiǎn)單推給沒(méi)有控費(fèi)動(dòng)力的主體，毫無(wú)疑問(wèn)，制度將陷入困境，政策目標(biāo)將會(huì)落空。

3 公立醫(yī)院改革的路徑選擇

從以“管制”為指導(dǎo)方針到以“放開(kāi)”為主導(dǎo)思想，公立醫(yī)院改革遵循不一樣的制度邏輯，但都出現(xiàn)了各自的制度困境。在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，各利益主體必然會(huì)憑借自身關(guān)鍵資源進(jìn)行博弈，并影響制度變遷的目標(biāo)與路徑。盡管傳統(tǒng)管理模式已被證明低效，但路徑依賴的存在，使已形成的多方利益格局在短時(shí)期內(nèi)難以徹底打破。公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，本身并無(wú)改革意愿，制度變遷的內(nèi)生性動(dòng)力不足；另一方面，市場(chǎng)也沒(méi)有形成有效的競(jìng)爭(zhēng)格局，制度變遷的外部推動(dòng)力不足。基于原有制度無(wú)法自我完善，而制度環(huán)境變革相較于制度安排而言要緩慢許多，因此，在改革路徑的選擇上，只能用強(qiáng)制性制度變遷方式去推動(dòng)新制度的建立與發(fā)展，以此緩解各方利益沖突，實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。但是，隨著邊際效應(yīng)的降低，如果僅僅依靠強(qiáng)制性制度變遷，則會(huì)產(chǎn)生較高的改革成本，因此，政府應(yīng)在制度環(huán)境上為公立醫(yī)院的自發(fā)改革創(chuàng)造條件，使誘致性制度變遷的內(nèi)在動(dòng)力因素能嵌入強(qiáng)制性變遷中。短期內(nèi)，進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮到制度安排與制度環(huán)境的兼容性與耦合性；但在長(zhǎng)期中，制度安排會(huì)漸進(jìn)地影響制度環(huán)境，因而要考慮其引導(dǎo)制度環(huán)境向改革預(yù)期目標(biāo)變遷的作用。

無(wú)論從國(guó)外實(shí)踐還是我國(guó)的歷史經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，放松對(duì)公立醫(yī)院的直接管制，引入社會(huì)力量，導(dǎo)向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，是符合醫(yī)療發(fā)展客觀規(guī)律的。[15]目前，基本運(yùn)營(yíng)環(huán)境處于政府和市場(chǎng)“夾板”之中的公立醫(yī)院，收入主要由政府控制，支出價(jià)格則基本上由市場(chǎng)決定，醫(yī)院通過(guò)控制和調(diào)整生產(chǎn)效率與治療效率來(lái)實(shí)現(xiàn)其生存策略，由此引發(fā)的諸多弊端備受詬病。借鑒國(guó)際上通常采取合理發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立有序競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)體系等形式來(lái)解決醫(yī)療資源不足和效率不高的問(wèn)題，政府在放松直接管制的同時(shí)，應(yīng)采取多元化辦醫(yī)的手段，發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，引發(fā)“鯰魚(yú)效應(yīng)”，通過(guò)有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)促進(jìn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展；應(yīng)推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的市場(chǎng)化，建立適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的醫(yī)保支付機(jī)制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保者能夠擁有更多的選擇權(quán)，促使公立醫(yī)院控制成本、不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的供給不僅受到市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)，也因其準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性必然要受到政府的干預(yù)，只有二者的良性互動(dòng)，使國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系既有政府干預(yù)的公平性，又有市場(chǎng)的高效性，最終形成合理有序的競(jìng)爭(zhēng)格局，才能促進(jìn)醫(yī)療資源的高效配置，保證公立醫(yī)院的公益性與可持續(xù)性。[16]

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(編輯 劉博)

Public hospital reform: Historical evolution, institutional dilemma and the paths selection

WUFeng-lan1,SHENYong2

1.Collegeofeconomics,ShenzhenUniversity,ShenzhenGuangdong518060,China2.ShenzhenPartySchool,ShenzhenGuangdong518034,China

From the Government’s fully guarantee stage to the stage of independent organization of medicine, then to the market-oriented reforms and the new health care reform exploration stages, the public hospitals reform follows different institutional logics, but the institutional dilemma have emerged at all stages including the little coupling between the institutional arrangements and environment, the public welfare and benefit wandering, the management system instability, and the breakdown of the financial investment and control costs mechanisms. The Government should elaborate conditions for the spontaneous public hospitals reform on the institutional environment in order to embed intrinsic motivation of the induced institutional change into the imposed institutional change. There should be positive interaction between the government and the market in order to form a reasonable and orderly competitive landscape to the market of medical services. Payment should be reformed which has significant influence on internal medical service system incentives.

Public hospital; Historical evolution; Institutional dilemma

國(guó)家社科基金一般項(xiàng)目(15BJL113)；國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目(13CGL138)；廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目(GD13CYJ03)

伍鳳蘭，女(1972年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)楣步?jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail:wuredred@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.005

2015-11-10

2015-12-27