靜脈用藥集中調(diào)配中心醫(yī)院感染管理探討

楊 燕，穆殿平，楊又力

(1.天津市藥學(xué)會(huì)，天津 300040； 2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192； 3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

靜脈用藥集中調(diào)配中心醫(yī)院感染管理探討

楊 燕1，穆殿平2，楊又力3

(1.天津市藥學(xué)會(huì)，天津 300040； 2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192； 3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

目的：探討靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)工作中與醫(yī)院感染管理的相關(guān)環(huán)節(jié)，并制定有效的管理方法，以控制醫(yī)院感染，保障臨床輸液安全。方法：結(jié)合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求及醫(yī)院PIVAS特點(diǎn)，通過研究與分析對(duì)PIVAs各環(huán)節(jié)的感染控制方法進(jìn)行深入解讀及總結(jié)。結(jié)果：從PIVAS的建筑選址到相關(guān)物品消毒及無菌操作過程、成品輸液防護(hù)再到內(nèi)部人員手衛(wèi)生管理均是重點(diǎn)的感染控制環(huán)節(jié)，通過制訂相應(yīng)的管理制度并嚴(yán)格實(shí)施，可進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理體系。結(jié)論：加強(qiáng)靜脈用藥集中調(diào)配中心工作環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，尤其無菌操作的感染管理，是確保輸液安全的保障，對(duì)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有著十分重要的作用。

靜脈用藥集中調(diào)配中心，醫(yī)院感染管理，無菌操作環(huán)節(jié)，輸液安全

靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)不僅為臨床輸液的配置提供了局部百級(jí)，周圍萬級(jí)的潔凈環(huán)境，還由藥學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)把處方審核關(guān)和各工作環(huán)節(jié)的輸液質(zhì)量關(guān)，為臨床提供安全有效的藥學(xué)服務(wù)。在PIVAS管理過程中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒毯蛧?yán)格的操作規(guī)程是基礎(chǔ)，而貫穿各環(huán)節(jié)的感染控制則是關(guān)鍵。靜脈輸液的集中配置過程中，如果感染管理不到位，存在臨床輸液反應(yīng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染集聚性發(fā)生，可見控制醫(yī)院感染管理對(duì)PIVAS工作的重要性。本文針對(duì)醫(yī)院PIVAS感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足進(jìn)行總結(jié)，旨在對(duì)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)標(biāo)準(zhǔn)做深入解讀，并對(duì)細(xì)節(jié)管理提出補(bǔ)充和建議。

1 PIVAS相關(guān)環(huán)節(jié)的感染管理分析

以本市三級(jí)甲等醫(yī)院為例，對(duì)PIVAS的感染管理工作進(jìn)行分析。本市PIVAS最早建于2006年，建筑模式與管理理念完全依賴百特公司引進(jìn)的國外理念及標(biāo)準(zhǔn)。直到2010年《規(guī)范》及地方標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，標(biāo)志著我國PIVAS的建設(shè)和質(zhì)量控制有了自己的標(biāo)準(zhǔn)。在此過程中更加規(guī)范了工作流程和操作規(guī)程，醫(yī)院感染管理也逐漸完善，并建立相應(yīng)制度，嚴(yán)格落實(shí)。

1.1 硬件設(shè)施管理

1.1.1 建筑要求 《規(guī)范》中首次提出PIVAS的建筑禁止設(shè)置于地下室或半地下室。而對(duì)于《規(guī)范》出臺(tái)前國內(nèi)已有多家醫(yī)院將PIVAS建在地下室，一方面可能源于國外的建筑經(jīng)驗(yàn)，另一方面更是由于醫(yī)院建筑資源有限，地上空間大多用于病房或門診，往往將藥劑科建筑在地下室。PIVAS雖然屬于藥品調(diào)劑的一部分，但又區(qū)別于其他藥學(xué)部門， PIVAS的潔凈功能區(qū)配備的空氣凈化系統(tǒng)和空調(diào)設(shè)備為其整個(gè)建筑提出更高要求。地下室新風(fēng)采集口高度一般達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，而新風(fēng)的質(zhì)量直接影響到三級(jí)過濾裝置的養(yǎng)護(hù)及壽命，如不能及時(shí)清洗或更換可能會(huì)造成過濾器堵塞，進(jìn)而影響潔凈間內(nèi)壓力差，甚至導(dǎo)致潔凈間微粒數(shù)不達(dá)標(biāo)，對(duì)輸液配置安全帶來隱患。因此PIVAS的選址非常重要，一般建議設(shè)置在高于地上二層，新風(fēng)采集口通向的外部環(huán)境應(yīng)遠(yuǎn)離污染區(qū)，新風(fēng)采集口應(yīng)至少高于地面3米，且潔凈設(shè)備機(jī)組和空調(diào)室外機(jī)組應(yīng)盡量與潔凈間相鄰，盡量縮短設(shè)備管道長(zhǎng)度。對(duì)于已建于地下室的PIVAS，應(yīng)適當(dāng)縮短凈化設(shè)備的養(yǎng)護(hù)及更換周期，據(jù)已有的管理經(jīng)驗(yàn)，初效過濾器一般15 d清洗1次，1～2個(gè)月更換1次，才能確保中效過濾器3～6個(gè)月更換，高效過濾器2年更換的使用周期[1]。在醫(yī)院每年的潔凈間檢測(cè)中，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均符合規(guī)定。

1.1.2 功能區(qū)分布要求 PIVAS功能區(qū)一般可劃分為潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)和生活區(qū)。各區(qū)域間人流、物流的通道應(yīng)走向合理，不同潔凈級(jí)別區(qū)域間應(yīng)當(dāng)設(shè)有防止交叉污染的相應(yīng)設(shè)施及區(qū)域標(biāo)識(shí)。潔凈區(qū)主要包括一更、二更及調(diào)配操作間；輔助工作區(qū)主要包括：成品核對(duì)區(qū)、藥品調(diào)劑/核對(duì)區(qū)、審方打印區(qū)、二級(jí)庫及普通更衣區(qū)等。在建筑設(shè)計(jì)中各功能區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立集中，尤其生活區(qū)應(yīng)設(shè)置獨(dú)立區(qū)域，與一般工作區(qū)和潔凈區(qū)不能交叉或重疊。針對(duì)生活區(qū)設(shè)置在PIVAS以外的情況，人員進(jìn)出各區(qū)域間應(yīng)注意換鞋和更衣等清潔程序[2]。特別注意的是二級(jí)庫內(nèi)應(yīng)設(shè)置無菌物料庫及拆包間，嚴(yán)格意義上進(jìn)入潔凈區(qū)二更的無菌物品和排藥間藥品的外包裝盒需要去除后才能進(jìn)入。各區(qū)域清潔消毒流程及標(biāo)準(zhǔn)在《規(guī)范》中均有明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行，并且清潔消毒用具專區(qū)專用，避免交叉污染。

1.2 人員與物流管理

1.2.1 人員手衛(wèi)生 有研究表明[3-5]，因?yàn)槭治廴疽l(fā)的交叉感染已占到了醫(yī)護(hù)感染的29%以上；隨著一類到三類環(huán)境下工作的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒合格率的提高，院內(nèi)感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)?？梢姡訌?qiáng)人員手衛(wèi)生管理同樣是PIVAS感染控制工作的重點(diǎn)。《規(guī)范》中只在進(jìn)入潔凈區(qū)時(shí)對(duì)配液人員手的清潔消毒做了規(guī)定，并未對(duì)藥師或其他工作人員手衛(wèi)生管理作進(jìn)一步規(guī)范。因?yàn)樵谂渲眠^程中配液人員接觸的藥品，每位調(diào)劑/核對(duì)藥師都要頻繁接觸，因此提高調(diào)劑/核對(duì)環(huán)節(jié)藥師的手衛(wèi)生管理同樣非常重要。醫(yī)院參照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的Ⅰ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)的手衛(wèi)生管理制度，通過每月對(duì)不同崗位工作人員的手進(jìn)行微生物檢測(cè)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、留檔。手部有創(chuàng)傷的人員可能會(huì)檢測(cè)出大量的金葡菌，為此應(yīng)該制定相應(yīng)預(yù)案，完善在工作過程中出現(xiàn)針刺傷時(shí)的感染控制措施，從而確保靜脈輸液配置的無菌性和安全性。

1.2.2 物流管理 物流管理是PIVAS不可忽略的感染控制環(huán)節(jié)，從藥品外包裝的拆除到一次性無菌物品管理和藥品筐及外送箱的清潔消毒，再到廢棄物的處置等環(huán)節(jié)均必須嚴(yán)格的管理。靜脈藥液配置所用藥品及液體需拆除外包裝后方可進(jìn)入排藥區(qū)，同時(shí)檢查藥品的外觀性狀及完好性。有報(bào)道，某些臨床輸液反應(yīng)是由于瓶頸、瓶底細(xì)微裂縫導(dǎo)致液體變質(zhì)引起的[6]。并且所拆藥品僅應(yīng)滿足當(dāng)日用量不應(yīng)太多，以免因放置時(shí)間過長(zhǎng)造成灰塵沉積；PIVAS需要使用大量的一次性無菌醫(yī)用耗材和物料，一次性物品要符合國家醫(yī)藥衛(wèi)生條例規(guī)定，過期、不合格、被污染、破損、潮濕和字跡模糊不清等均不得使用；針對(duì)藥品筐及外送箱每日均用清水清潔，自然風(fēng)干，每周清洗消毒一次，每月進(jìn)行物體表面微生物檢測(cè)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、留檔；PIVAS內(nèi)部的醫(yī)療廢棄物應(yīng)區(qū)別于臨床，應(yīng)為非污染性的。應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》制定廢棄物處理管理制度，對(duì)醫(yī)療廢棄物的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格管理。醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器及玻璃安瓿(易碎)裝入專用銳器盒內(nèi)，配置危險(xiǎn)藥物用過的一次性注射器、手套、口罩及化療藥物或抗菌藥物的空瓶(西林瓶)等統(tǒng)一放置專用雙層塑料袋密封，由專職人員通過專用通道運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存間統(tǒng)一處理，并做登記[1,7]。

1.3 無菌操作環(huán)節(jié) 《規(guī)范》中對(duì)無菌操作過程做了詳盡的規(guī)定，包括人員著裝、超凈臺(tái)消毒、潔凈間清潔及藥品沖配過程中無菌物品的擺放及消毒和配置后的清場(chǎng)消毒等。在日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求，加強(qiáng)靜脈藥物配置人員的無菌技術(shù)培訓(xùn)和無菌技術(shù)操作的監(jiān)督管理。另外，還根據(jù)實(shí)際工作中其他需要加強(qiáng)感控管理的環(huán)節(jié)進(jìn)行了總結(jié)和初步研究。

1.3.1 無菌手套的使用 無菌手套的應(yīng)用是一個(gè)非常重要的感染控制環(huán)節(jié)，目前國內(nèi)對(duì)無菌手套防止污染的措施沒有系統(tǒng)明確的規(guī)定[8]。由于PIVAS的集中配置特點(diǎn)需要配置人員連續(xù)沖配100～150組液體，在配置過程中佩戴的無菌手套還會(huì)接觸到除空針和藥品之外的物品如藥品筐、傳遞窗及剝離西林瓶蓋等，甚至還會(huì)被含糖或帶色的藥液污染，顯然在配液過程中加強(qiáng)無菌手套的防污染措施是非常必要的。通過對(duì)無菌手套的應(yīng)用頻度做初步研究得出結(jié)論：配置完成20組時(shí)需要酒精消毒無菌手套，配置完成40組時(shí)需更換無菌手套，并且配置過程中盡可能不直接接觸非無菌物品或接觸后及時(shí)消毒。同時(shí)，應(yīng)制定相應(yīng)的管理制度，并由專人負(fù)責(zé)開啟藥品蓋及傳遞配置后輸液。

1.3.2 操作方法的規(guī)范 藥品沖配過程中的技術(shù)操作與醫(yī)院感染密切相關(guān)?！兑?guī)范》中未對(duì)操作過程做具體要求。根據(jù)具體情況醫(yī)院做了初步對(duì)比實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：對(duì)裝有藥液的玻璃安瓿割據(jù)1/4周、1/2周、1周時(shí)所產(chǎn)生的微粒數(shù)顯著增加，因此，應(yīng)規(guī)定操作時(shí)切割安瓿瓶頸1/4周，并遵循“消、鋸、消”的操作原則；而且由于操作人員對(duì)輸液配置是單品種集中沖配，因此有可能1支空針連續(xù)沖配多組輸液，如不及時(shí)更換空針會(huì)導(dǎo)致針頭變鈍可能將輸液瓶膠塞的橡膠顆粒帶入配置的液體中，從而導(dǎo)致輸液微粒增多，增大臨床輸液不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。通過對(duì)該問題反復(fù)考察，并做如下操作規(guī)定：一支空針最多配置五組輸液，并且視處方中西林瓶的多少做增減，針頭穿刺橡膠塞時(shí)必須斜面進(jìn)針，角度呈45度為佳，這樣同樣是為了減少橡膠塞的切割所產(chǎn)生的微粒。

1.4 輸液成品管理 由于集中配置的工作特點(diǎn)，各病區(qū)輸液統(tǒng)一配置，批量完成，運(yùn)送至病區(qū)需一段間隔時(shí)間，甚至由于患者輸液速度不同，配置好的輸液在治療室環(huán)境下放置時(shí)間延長(zhǎng)。而目前放置過程中，輸液瓶口往往是直接暴露，有可能導(dǎo)致輸液瓶口污染，從而導(dǎo)致輸液反應(yīng)和感染機(jī)會(huì)。因此，做好輸液成品的感控防護(hù)同樣非常重要。首先對(duì)配置完成的輸液由藥師對(duì)其外觀、性狀、完整性仔細(xì)審核，合格后裝入專用包裝袋中打包，裝入各病區(qū)專用密封送藥箱由工勤人員送至各病區(qū)。針對(duì)病區(qū)放置過程中輸液瓶口的防護(hù)措施，又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究[9]，并得出結(jié)論：在患者用藥前采用安爾碘消毒輸液瓶口的防護(hù)措施與應(yīng)用醫(yī)用輸液瓶口貼防護(hù)方法效果相當(dāng)，無論染菌情況還是菌落計(jì)數(shù)，兩組均無差異；但隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)或輸液所含營養(yǎng)藥液的因素，其輸液污染的風(fēng)險(xiǎn)性較應(yīng)用輸液瓶口貼可能會(huì)高，并且消毒劑殘留于瓶塞表面，有可能被輸液器針頭帶入瓶?jī)?nèi)造成藥液渾濁、變黃、甚至變性，易發(fā)生臨床糾紛；醫(yī)用輸液瓶口貼與自制酒精棉球防護(hù)輸液瓶口的方法比較，結(jié)果顯示兩者效果相當(dāng)，但以酒精棉球封口防護(hù)措施操作耗時(shí)、成本較高，尤其不適宜輸液集中配置中使用。因此，應(yīng)用醫(yī)用輸液瓶口貼防護(hù)更加安全、實(shí)用、可靠，是一種值得推廣的感控防護(hù)措施。

2 PIVAS感染管理的思考與建議

2.1 建立完善的管理和監(jiān)督體系 成立院內(nèi)PIVAS感染控制管理小組，主要成員應(yīng)該由醫(yī)院感染管理科主任、PIVAS主任、藥師組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成。首先依據(jù)《規(guī)范》并結(jié)合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院廢棄物管理?xiàng)l例》等相關(guān)要求，制定一系列PIVAS各種感染管理的規(guī)章制度，并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院的感染管理科應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)院PIVAS感控工作的落實(shí)和監(jiān)督，地方衛(wèi)計(jì)委應(yīng)有相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)本地區(qū)各醫(yī)院PIVAS感控管理的檢查和監(jiān)督，定期檢查工作并組織對(duì)典型問題進(jìn)行討論及制定措施。

2.2 加強(qiáng)人員素質(zhì)培養(yǎng)，提高感染控制意識(shí) 首先需對(duì)每位PIVAS工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行深入學(xué)習(xí)的同時(shí)，還要掌握各種感染管理的相關(guān)制度，以理論為基礎(chǔ)再進(jìn)行無菌操作的相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程及感染控制防護(hù)措施執(zhí)行，培訓(xùn)周期建議4周左右，考核合格后方能上崗；繼續(xù)教育是強(qiáng)化人員感染控制意識(shí)的很好方式，可由醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行專題講座，也可內(nèi)部定期組織針對(duì)性問題，如“手衛(wèi)生”、“無菌操作”等進(jìn)行討論分析，從思想上加深每位員工對(duì)感染控制重要性的認(rèn)識(shí)；再者讓每位人員積極參與到PIVAS日常感染管理工作中，從環(huán)境設(shè)施、人員手衛(wèi)生及相關(guān)物品的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)及內(nèi)部預(yù)防感染措施的制定等，使員工不僅是政策規(guī)范的執(zhí)行者，還變?yōu)楹诵膯栴}的解決者，這樣還把管理中心由“結(jié)果管理”轉(zhuǎn)移到“過程管理”。

3 小結(jié)

PIVAS的醫(yī)院感染控制與管理與患者的生命健康休戚相關(guān)，如果管理不當(dāng)可能直接造成醫(yī)院感染的集聚性發(fā)生或爆發(fā)。通過對(duì)PIVAS進(jìn)行制度化、程序化、規(guī)范化的管理，并按照《規(guī)范》和地方標(biāo)準(zhǔn)檢查驗(yàn)收，對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，才能更加完善細(xì)節(jié)管理，有效預(yù)防和控制PIVAS醫(yī)院感染，使配置的輸液不發(fā)生輸液反應(yīng)及感染性風(fēng)險(xiǎn)。只有對(duì)PIVAS工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)化、合理化的控制和管理，督促各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，才能有效地控制醫(yī)院感染。

1 余菊玲，丘嶸.靜脈藥物配置中心醫(yī)院感染管理探討[J].中國護(hù)理管理，2010,10(7)：66-67

2 范靜,王國權(quán)，翟紅巖，等.加強(qiáng)靜脈藥物配置中心感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(8)：1304-1305

3 林金香，陳妙霞，周小香.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(2)：185

4 黎慧.院內(nèi)感染和手衛(wèi)生的探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(26)：109-110

5 胡秀瓊，陸曉華.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(19)：4097-4099

6 王國權(quán)，范靜，翟紅巖，等.靜脈輸液與醫(yī)院感染及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,9(17):1126-1127

7 趙雪芳.靜脈藥物配置中心的醫(yī)院感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006,16(10)：1151-1152

8 孫衛(wèi)民，陳瑞麗，黃式文，等.標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)常規(guī)生化指標(biāo)的影響與臨床可行性評(píng)價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(13):1810-1815

9 穆殿平，徐彥貴.輸液瓶口不同處置方法染菌情況研究[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015,35(13)：1242-1244

The exploitation of management of hospital infection in pharmacy intravenous admixture services

Yang Yan1,Mu Dianping2,Yang Youli3

(1.Tianjin Parmaceutiacl Association,Tianjin 300040；Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192;3.Tianjin General Hospital,Tianjin 300052)

Objective：To explore the problems between hospital infection related links and Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) and develop the effective management methods to control the hospital infection and to ensure the safety of the clinical transfusion. Methods：Combined with the requirements of the “Standard” and the characteristics of our hospital PIVAS, through the research and analysis to deeply interprete and summary the infection control issues in every link of PIVAS. Results：From the construction site of the PIVAS to the relevant materials disinfection and aseptic operation process, finished transfusion protection and then to the internal staff hand hygiene management were the focus of infection control link, through the development of the corresponding management institution to further improve the hospital infection management system, and then strictly implement. Conclusions：The strengthen of the quality management of PIVAS work, especially the strengthen of infection management was very important role in improving the management level and quality of medical care.

PIVAS，hospital infection management，aseptic operation link，transfusion safety

2016-06-16

R19

A

1006-5687(2016)04-0068-03