人工耳蝸植入團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及教學(xué)的體會(huì)*

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·聽力學(xué)教育·

人工耳蝸植入團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及教學(xué)的體會(huì)*

時(shí)海波1馮艷梅1陳正儂1周慧群1吳雅琴1殷善開1

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-2615：53

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對(duì)于重度及極重度感音神經(jīng)性聾患者而言，通過(guò)耳外科手術(shù)進(jìn)行人工耳蝸植入是聽覺康復(fù)的唯一希望[1]。耳蝸位于顳骨深部，管腔狹小、形態(tài)抽象，具有特殊的毗鄰關(guān)系以及多變的生理病理，且功能評(píng)估復(fù)雜，因此，耳蝸相關(guān)手術(shù)成為最具挑戰(zhàn)性和深刻內(nèi)涵的耳外科技術(shù)。人工耳蝸植入術(shù)需要巨大的經(jīng)濟(jì)和精力的投入，故對(duì)手術(shù)成功率的要求很高，國(guó)內(nèi)開展該手術(shù)的單位尚未普及；要想成為一名合格的人工耳蝸植入醫(yī)生，必須具備扎實(shí)的相關(guān)基本理論知識(shí)和手術(shù)操作技巧；而系統(tǒng)性的理論與實(shí)踐的教學(xué)培訓(xùn)，更是必不可少的環(huán)節(jié)。

我國(guó)聾病患者數(shù)量龐大，潛在的人工耳蝸植入手術(shù)任務(wù)給臨床醫(yī)師帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。2009年，中國(guó)殘聯(lián)和衛(wèi)生部共同啟動(dòng)了“貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項(xiàng)目”，為方便患兒就近接受聽力學(xué)評(píng)估和人工耳蝸植入手術(shù)，聯(lián)合組織了五省(區(qū))人工耳蝸植入技術(shù)的對(duì)口支援，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科被選拔參與該項(xiàng)目的培訓(xùn)及教學(xué)工作，在各方積極探索與努力下，較好地完成了教學(xué)任務(wù)；本項(xiàng)目3年共為1 970例貧困聾兒免費(fèi)植入人工耳蝸，取得了良好效果?，F(xiàn)將人工耳蝸植入技術(shù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及教學(xué)的體會(huì)總結(jié)如下，以期為建立人工耳蝸植入及耳外科臨床技能的教學(xué)模式提供參考。

1團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)與人工耳蝸植入專科隊(duì)伍的培養(yǎng)

高效的團(tuán)隊(duì)合作是人工耳蝸植入項(xiàng)目有效開展的基礎(chǔ)，因此，樹立與培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)成為對(duì)口支援工作的起點(diǎn)。聽覺康復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅需要衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，人工耳蝸植入兒童的術(shù)后康復(fù)還需要?dú)埪?lián)及相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)等部門的多方協(xié)作[2,3]，尤其是我國(guó)大多數(shù)兒童病例有待于政府或企業(yè)層面的管理與資助。臨床醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供的人工耳蝸植入術(shù)僅是聽障患者聽覺及言語(yǔ)康復(fù)工作的一部分，而患者身份認(rèn)定、聽覺初步篩查以及術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練均需要相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)參與并完成；其中，聽覺篩查不僅為人工耳蝸植入提供了較為明確的手術(shù)適應(yīng)人群，也為具有較好殘余聽力、暫不適宜進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)的患兒提供了聽覺康復(fù)指導(dǎo)，意義重大。對(duì)于很多人工耳蝸植入年齡超過(guò)2歲的患兒來(lái)說(shuō)，術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)的重要性更是不言而喻，甚至是決定性的因素。這些都決定了殘聯(lián)及康復(fù)等機(jī)構(gòu)在人工耳蝸植入工作中的重要性，各級(jí)部門細(xì)致與高效的合作也極大地推動(dòng)了我國(guó)兒童人工耳蝸植入事業(yè)的快速發(fā)展[4]。通過(guò)上述理念的建立，項(xiàng)目組統(tǒng)一了工作思路，為迅速啟動(dòng)及順利解決培訓(xùn)支援工作中遇到的各種問(wèn)題奠定了良好的基礎(chǔ)。

在擬開展人工耳蝸植入醫(yī)院，教學(xué)組開展了跨學(xué)科的合作意識(shí)以及跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)。除了醫(yī)務(wù)管理部門及耳鼻咽喉頭頸外科外，兒童人工耳蝸植入工作至少還涉及手術(shù)室、麻醉科、兒科、放射影像科、醫(yī)學(xué)裝備科等，各學(xué)科均需要掌握相應(yīng)新知識(shí)、新技能，方能順利啟動(dòng)人工耳蝸植入項(xiàng)目。近年來(lái)隨著人工耳蝸植入術(shù)適應(yīng)癥的進(jìn)一步拓展，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科等學(xué)科也參與了一些復(fù)雜病例的診治，進(jìn)一步豐富了手術(shù)安全保障體系。為了快速促進(jìn)受援單位相關(guān)學(xué)科人工耳蝸植入聯(lián)合處置能力，在雙方院級(jí)管理部門的高度重視與支持下，上述科室負(fù)責(zé)人到支援單位，采用實(shí)地考察的方式，通過(guò)與對(duì)應(yīng)專業(yè)負(fù)責(zé)人的交流互動(dòng)，迅速達(dá)到了相關(guān)知識(shí)拾漏補(bǔ)遺的效果。手術(shù)麻醉科掌握了聾啞兒童麻醉的注意事項(xiàng)，并進(jìn)一步優(yōu)化了流程，大幅縮短了麻醉等待及手術(shù)臺(tái)次更替的時(shí)間，提高了工作效率；放射影像科掌握了耳蝸三維水成像及內(nèi)聽道斜矢狀位等特殊成像技術(shù)，為耳蝸形態(tài)學(xué)評(píng)估提供了準(zhǔn)確信息；兒科開展了針對(duì)聾兒的發(fā)育狀態(tài)、智力水平的評(píng)估，以便準(zhǔn)確把握患兒的身心發(fā)展?fàn)顩r；醫(yī)學(xué)裝備科針對(duì)耳顯微手術(shù)的需求，配套了手術(shù)顯微鏡、動(dòng)力系統(tǒng)及面神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。至此，項(xiàng)目組順利地完成了受援單位醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的教學(xué)培養(yǎng)。

2人工耳蝸植入?？圃\療體系的培養(yǎng)

在建立院級(jí)配套體系的基礎(chǔ)上，建設(shè)一個(gè)本專業(yè)相互協(xié)作、高效準(zhǔn)確的診療體系是支援工作的中心教學(xué)任務(wù)。該體系中，人力構(gòu)成包括能夠獨(dú)立開展人工耳蝸植入手術(shù)的醫(yī)師以及能夠獨(dú)立開展小兒聽力學(xué)評(píng)估的專業(yè)技術(shù)人員，物質(zhì)構(gòu)成包括開展聽功能評(píng)估的設(shè)備與場(chǎng)所。這些均需要建立在受援單位良好的科室管理及耳科臨床技能的基礎(chǔ)之上，而相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)工作則起著決定性的助推作用，本次培訓(xùn)教學(xué)援建工作的高效完成也部分得益于此。

從人工耳蝸植入專科診療體系培養(yǎng)的角度來(lái)看，完善的聽力學(xué)檢測(cè)設(shè)施及評(píng)估人才的缺乏，可能是很多擬開展人工耳蝸植入單位的短板，應(yīng)針對(duì)性地逐步解決。首先，在相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，項(xiàng)目組充分發(fā)揮當(dāng)?shù)丶扔袃?yōu)勢(shì)資源，在起步階段依據(jù)兄弟單位聽力測(cè)試平臺(tái)，進(jìn)行術(shù)前聽覺評(píng)估；同時(shí)派遣手術(shù)醫(yī)師及聽力師指導(dǎo)初篩患者手術(shù)適應(yīng)癥的正確選擇。在教學(xué)培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程中，堅(jiān)持執(zhí)行快遞患兒資料至支援單位，由支援單位的手術(shù)醫(yī)師及聽力師二次復(fù)核，做好術(shù)前把關(guān)；對(duì)于有疑問(wèn)的檢測(cè)或評(píng)估結(jié)果，提出會(huì)診意見，供雙方學(xué)習(xí)討論。同時(shí)，加快受援單位專業(yè)技術(shù)人員與檢測(cè)平臺(tái)的建設(shè)，具體舉措包括：采用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)培訓(xùn)的方式，邀請(qǐng)培養(yǎng)對(duì)象至上級(jí)支援單位進(jìn)行聽覺臨床及基礎(chǔ)知識(shí)的強(qiáng)化學(xué)習(xí)；針對(duì)人工耳蝸植入所需的檢測(cè)技術(shù)與評(píng)估策略，安排資深臨床聽力醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一教學(xué)培訓(xùn)；由培訓(xùn)對(duì)象對(duì)患者作出初步的聽力評(píng)估結(jié)果，考核合格后尚能完成獨(dú)立評(píng)估，并在實(shí)踐中跟蹤完善。由此逐步累積，順利完成了受援單位聽力學(xué)評(píng)估平臺(tái)的建設(shè)。

3人工耳蝸植入手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)技能的培養(yǎng)

在維護(hù)醫(yī)療安全這一根本準(zhǔn)則之下，如何高效、快速地培養(yǎng)出能獨(dú)立開展人工耳蝸植入手術(shù)的隊(duì)伍，成為教學(xué)工作的核心問(wèn)題。受援單位經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核，選拔出具有較好耳科手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，在受援單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，包括手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士等手術(shù)團(tuán)隊(duì)事先至支援單位接受短期強(qiáng)化培訓(xùn)，采用多媒體授課、現(xiàn)場(chǎng)講解等教學(xué)方式[5]。針對(duì)手術(shù)醫(yī)師，首先進(jìn)行顳骨影像資料的讀片教學(xué)，培訓(xùn)辨別正常與異常解剖結(jié)構(gòu)的能力；其次進(jìn)行顳骨標(biāo)本解剖訓(xùn)練，并針對(duì)性地講授人工耳蝸植入的難點(diǎn)與要點(diǎn)[6]；最后是觀摩與參與手術(shù)，從講解手術(shù)室的布局、醫(yī)護(hù)配合要點(diǎn)等基本知識(shí)開始，到手術(shù)關(guān)鍵步驟的傳授，最終使之獲得初步的獨(dú)立手術(shù)體驗(yàn)。對(duì)于器械及巡回護(hù)士，也進(jìn)行了手術(shù)室內(nèi)的一對(duì)一培訓(xùn)并安排實(shí)習(xí)。在受援單位進(jìn)行的手術(shù)教學(xué)工作中，多次派遣手術(shù)醫(yī)師至受援單位現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，依據(jù)培養(yǎng)對(duì)象的成長(zhǎng)狀況開展個(gè)體化的培訓(xùn)[7]，首先對(duì)每例患者的影像資料再次進(jìn)行術(shù)前討論，要求培養(yǎng)對(duì)象結(jié)合讀片結(jié)果，匯報(bào)手術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及擬采取的解決方案，對(duì)不足之處予以現(xiàn)場(chǎng)糾正指導(dǎo)；在手術(shù)技能培訓(xùn)方面，首先進(jìn)行手術(shù)演示，向培養(yǎng)對(duì)象示范每一步手術(shù)操作，講解要領(lǐng)，繼而采取同臺(tái)手術(shù)的模式，進(jìn)行手把手的傳授。經(jīng)過(guò)快速的實(shí)踐積累，基于“放手不放眼”的原則，采用教師臺(tái)下指導(dǎo)為輔、培養(yǎng)對(duì)象獨(dú)立上臺(tái)手術(shù)為主的方式，術(shù)中遇到問(wèn)題時(shí)教師再上臺(tái)予以協(xié)助，鍛煉了培養(yǎng)對(duì)象的獨(dú)立完成手術(shù)能力。通過(guò)上述漸進(jìn)性個(gè)性化實(shí)際操作培訓(xùn)的教學(xué)模式，使培養(yǎng)對(duì)象在短時(shí)期內(nèi)順利掌握了獨(dú)立完成人工耳蝸植入手術(shù)的技能，在教學(xué)的兩年間累計(jì)完成兒童人工耳蝸植入術(shù)200例，無(wú)一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，順利成長(zhǎng)為合格的人工耳蝸植入醫(yī)師。

4人工耳蝸植入團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在此次教學(xué)過(guò)程中，除了必不可少的儀器設(shè)備、手術(shù)技巧等指導(dǎo)外，還進(jìn)行了理念培訓(xùn)[8]。采用實(shí)地參觀、對(duì)口交流、小班授課、分步教學(xué)等諸多教學(xué)模式，保障了學(xué)習(xí)的高效性和針對(duì)性。每一步工作啟動(dòng)之前，結(jié)合已有的規(guī)范，講解操作要點(diǎn)，雙方討論交流，得到了良好效果。在解剖訓(xùn)練及手術(shù)操作指導(dǎo)過(guò)程中，指導(dǎo)教師通過(guò)監(jiān)視器實(shí)時(shí)監(jiān)督并指導(dǎo)培養(yǎng)對(duì)象的操作，每一步結(jié)束后，指導(dǎo)教師點(diǎn)評(píng)、指正，從而使培訓(xùn)對(duì)象獲得了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技能。采用一對(duì)一的授課模式，結(jié)合手術(shù)原理講解、病例展示、實(shí)際操作指導(dǎo)、操作后反饋等環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)了對(duì)培養(yǎng)對(duì)象認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和教學(xué)理念，收到了良好的教學(xué)效果。

如前所述，人工耳蝸植入術(shù)既不是聽障患兒聽覺康復(fù)的起點(diǎn)，也不是終點(diǎn)，掌握該技術(shù)并非臨床醫(yī)師的全部任務(wù)，必須認(rèn)識(shí)到，人工耳蝸植入雖然為千萬(wàn)聽障患者帶來(lái)了聽覺與言語(yǔ)康復(fù)的希望，但在術(shù)后康復(fù)效果的個(gè)體差異、噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別、復(fù)雜病例植入、聽覺中樞重塑機(jī)制以及降低生產(chǎn)成本等諸多方面，依然面臨較多的困難與挑戰(zhàn)[9]。在微創(chuàng)、功能保留、疑難復(fù)雜病例處理等方面人工耳蝸植入手術(shù)仍處于不斷革新之中，兒童患者是否及時(shí)行人工耳蝸植入將直接影響其聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果。如何通過(guò)各級(jí)部門的聯(lián)動(dòng)，開展多中心、大樣本的人工耳蝸植入臨床研究，也是目前面臨的主要問(wèn)題之一。

進(jìn)一步提供高效、便利的人工耳蝸植入服務(wù)是耳顯微外科醫(yī)師的必然使命，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的人工耳蝸植入團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)教學(xué)工作任重道遠(yuǎn)，還需要緊跟社會(huì)發(fā)展，適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生政策和疾病診治規(guī)范的要求，不斷地進(jìn)行教學(xué)改革和創(chuàng)新。

[致謝：感謝受援及支援地區(qū)各級(jí)醫(yī)療及殘聯(lián)部門的大力協(xié)助，項(xiàng)目組順利完成了中殘聯(lián)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的對(duì)口支援西藏等五省(區(qū))開展“貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項(xiàng)目”對(duì)口支援建設(shè)任務(wù)(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕1077號(hào))。]

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(2016-03-10收稿)

(本文編輯周濤)

【中圖分類號(hào)】R764.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)03-0277-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.014

通訊作者：馮艷梅(Email:feng.yanmei@126.com)

*上海市衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)“新一輪上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃”(XBR2013085)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“高峰高原計(jì)劃-研究型醫(yī)師”項(xiàng)目(20152233)聯(lián)合資助

1上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(上海200233)